病歷質(zhì)量評價標準課件

1、病歷質(zhì)量評分入院記錄（25分）病程記錄（40分）出院（死亡）記錄（10分）病案首頁（5分）知情同意書（10分）醫(yī)囑單及輔助檢查單（5分）書寫基本原則（5分）病歷評分中的單項扣分項共12項無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內(nèi)完成。擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成。無麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成。首頁醫(yī)療信息未填寫。手術、麻醉、輸

2、血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導致的嚴重錯誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項扣10分）一般項目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（8分)既往史（3分）個人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項入院記錄一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范 扣分 0.5/項入院記錄主訴（2分）入院記錄現(xiàn)病史（8分）入院記錄既往史（3分）入院記錄個人史（1分）入院記錄家族史（1分）入院記錄體格檢查（5分）入院記錄輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄

3、有缺陷 扣分 1/項入院記錄診斷（5分）入院記錄病程記錄25341首次病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄日常上級醫(yī)師查房記錄圍手術期記錄日常病程記錄首次病程記錄 5分病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄 5分病程記錄日常上級醫(yī)師查房記錄 5分病程記錄日常病程記錄 15分 之一病程記錄日常病程記錄 15分 之二病程記錄日常病程記錄 15分 之三病程記錄日常病程記錄 15分 之四病程記錄圍手術期記錄 10分其中有3項未單項扣分擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成。無麻醉記錄。 出院（死亡）記錄 10分于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療

4、經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。 1、 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成 2、缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 3、出院記錄缺醫(yī)師簽名 4、死亡記錄無死亡原因、死亡時間出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規(guī)范要求。死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。單項扣分病案首頁 5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫 單項扣分某項目未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

5、 0.5分/項知情同意書 10分手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書 單項扣分手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名的應簽署授權委托書醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分 -醫(yī)囑單每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間1醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容2每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名3醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分 -輔助檢查住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果1已輸血病例中應有輸血前四項檢查報告單或化驗結果記錄2手術病例術前完成常規(guī)檢查3醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分 -輔助檢查輔助檢查報告單黏貼整齊規(guī)范，結果有標記4化驗單黏貼準確無誤5住院期間檢查報告單完整無遺漏6書寫基本原則 5分嚴禁涂改、偽造病歷記錄（單項扣分）修改時，應在錯處用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名病歷中各種記錄單眉