社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)課件

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)2022/7/28社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概況當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障相關(guān)政策社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別社保開(kāi)門(mén)銷(xiāo)售邏輯大 綱2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)1998年以來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1998年12月15日國(guó)務(wù)院頒布了國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定內(nèi)容為： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)配套改革。3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)法規(guī)在決定的基礎(chǔ)上，勞動(dòng)和社會(huì)保障部又于1999年頒布了：基本醫(yī)療定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理

2、暫行辦法4社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)其他醫(yī)療保險(xiǎn)2007年居民醫(yī)療保障方式合計(jì)城市農(nóng)村合作醫(yī)療8.86.69.5基本醫(yī)療8.930.41.5大病醫(yī)保0.61.80.1公費(fèi)醫(yī)療1.24.00.2勞保醫(yī)療1.34.60.1其他社保1.42.21.2商保7.65.68.3自費(fèi)70.344.879.05社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。6社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度及其政策國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位：公費(fèi)醫(yī)療制度國(guó)有企業(yè)單位：勞保醫(yī)療制度外企、私企和個(gè)體工商戶(hù)：基本沒(méi)有7社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

3、基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本結(jié)構(gòu) 基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。參保基本條件1、城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，直轄市在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳納職工工資總額的6%左右，職工繳納本人工資收入的2%。8社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)個(gè)人帳戶(hù)單位繳費(fèi)的30%個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)籌基金：除個(gè)人帳戶(hù)剩余部分 工資總額單位個(gè)人2%6%3.8%4.2%個(gè)人帳戶(hù)社會(huì)統(tǒng)籌30709社會(huì)醫(yī)療

4、保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右；最高支付限額：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。10社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)注意事項(xiàng)不支付患職業(yè)病、工傷、食物中毒或交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的造成傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一般要繳滿(mǎn)一定年限（男25年、女20年，各地不同）方可終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)11社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)此處講解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度及操作12社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)*地案例：醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)張先生，在*工作，月薪3500元已連續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)5年因病在三級(jí)醫(yī)院住院15天，共花費(fèi)4600元，其中明細(xì)如下：門(mén)診費(fèi)：600元住院費(fèi)用：4000元（含

5、800自費(fèi)藥）13社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)還有40的費(fèi)用要由您自負(fù)哦！門(mén)診費(fèi)是100個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)劃款自費(fèi)藥是100個(gè)人現(xiàn)金支付住院費(fèi)中非自費(fèi)藥是社保共同基金按照90支付問(wèn)題：社保能為您報(bào)銷(xiāo)多少？張先生可報(bào)費(fèi)用=統(tǒng)籌基金90%的報(bào)銷(xiāo)比例=3200*90%=288014社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)社保醫(yī)療險(xiǎn)的特點(diǎn)：廣覆蓋，低保障；上封頂，下保底；平均主義，照顧弱勢(shì)群體；政府行為，強(qiáng)制保險(xiǎn)，可變因素多；保險(xiǎn)范圍僅限疾病，不含意外；關(guān)注直接的醫(yī)療費(fèi)用支出，與相關(guān)支出無(wú)關(guān)。15社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)論： 社保醫(yī)療是國(guó)家強(qiáng)制要求單位為員工購(gòu)買(mǎi)的一種最基礎(chǔ)保障!有其存在的意義和價(jià)值，但其保障程度是不足的。商業(yè)健康保險(xiǎn)是

6、社保最有效的補(bǔ)充，可以滿(mǎn)足不同人的不同保障需求。16社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)商業(yè)保險(xiǎn)與社保的區(qū)別及關(guān)系17社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)商業(yè)保險(xiǎn)與社保的區(qū)別 社 保 商 保 目的 基本養(yǎng)老、醫(yī)療 實(shí)行全方位的保障保障內(nèi)容 較單一 靈活多樣 保障性質(zhì) 基本 層次補(bǔ)充保 費(fèi)統(tǒng)一制定 市場(chǎng)定價(jià) 加入方式 強(qiáng)制 自愿 保險(xiǎn)服務(wù) 無(wú) 專(zhuān)業(yè)服務(wù) 18社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的關(guān)系 社會(huì)保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，提供最基本的保障； 商業(yè)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，對(duì)全民進(jìn)行了全面、多層次、靈活多樣的保障。商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充社保商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍保障水平19社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)一個(gè)真實(shí)的故事

7、吳老太太是某鋼鐵廠的職工，鋼鐵廠過(guò)去一直是效益較好的單位，可是當(dāng)吳太太去辦理退休手續(xù)的時(shí)候才得知：因?yàn)樾б婊?，吳太太的單位已?jīng)幾年沒(méi)有向社保局交費(fèi)，全廠有200多名跟吳太太一樣工作了30年的退休工人無(wú)法納入社保管理，這批人員只能拿內(nèi)部退養(yǎng)金：每月300多元！即使企業(yè)補(bǔ)齊差額，吳太太也只能領(lǐng)取500多元的退休金，吳太太怎么也不明白曾經(jīng)紅紅火火的鋼鐵廠幾年內(nèi)就成了欠債千萬(wàn)的破損企業(yè)，自己工作30年，只能領(lǐng)取那么一點(diǎn)點(diǎn)養(yǎng)老金呢？ 長(zhǎng)期一線(xiàn)的工作使吳太太患上了嚴(yán)重的職業(yè)病，需要長(zhǎng)期治療，而治療的有效藥物又是進(jìn)口自費(fèi)藥，一針需要上千元，吳太太的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重 吳太太現(xiàn)在面臨的是：低廉的內(nèi)退金、高昂的

8、醫(yī)療費(fèi)用、給兒女帶來(lái)的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)如果吳太太在年輕的時(shí)候就開(kāi)始為養(yǎng)老、醫(yī)療打算。20社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)吳老太太的啟示 在我們年輕且收入高的時(shí)候一定要為自己準(zhǔn)備充足的養(yǎng)老金及醫(yī)療費(fèi)！ 不能單純依靠單位及社保，再好的單位也有經(jīng)營(yíng)不善的時(shí)候；再好的福利也有不能兌現(xiàn)的時(shí)候！人無(wú)遠(yuǎn)慮，必有近憂(yōu)！21社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)人民網(wǎng)信息披露偷逃、欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，是不少企業(yè)的“通病”。據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部的一份最新統(tǒng)計(jì)表明，至25年度，全國(guó)企業(yè)欠繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)共383億元，其中1000萬(wàn)元以上的欠費(fèi)大戶(hù)有200余家。22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)其一，瞞報(bào)、少報(bào)職工繳費(fèi)基數(shù)。按規(guī)定，職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)是按照本人上

9、年度月平均工資收入來(lái)確定的，但是有的單位為了達(dá)到少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的目的，瞞報(bào)職工人數(shù)和工資基數(shù)而少參保、少繳費(fèi)。其二，有的國(guó)有企業(yè)改制后、關(guān)閉、破產(chǎn)后，職工的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系未能及時(shí)理順，銜接不到位，造成參保人數(shù)下降。其三，適應(yīng)農(nóng)民工、失地農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)勞動(dòng)者的統(tǒng)一社會(huì)保障體系一時(shí)難以建立，農(nóng)民工參保率比較低。我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)面臨的主要問(wèn)題23社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)我已經(jīng)有社保，不需要買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)了當(dāng)然需要，因?yàn)樯绫Ｖ荒芙o您最基本的養(yǎng)老及醫(yī)療保障，只有參加商業(yè)保險(xiǎn)才能夠讓您需要的時(shí)候高枕無(wú)憂(yōu)！恭喜您！您有這么都的保障真讓人羨慕！但是“?！倍嗳瞬还致铮纳绫＞腿缤?1寸的電視機(jī)，只能滿(mǎn)足您了解基本信

10、息的需求，但是如今已進(jìn)步到等離子電視時(shí)代了，象您這樣一個(gè)追求生活品質(zhì)的人員肯定需要與時(shí)進(jìn)步的，我現(xiàn)在向您推薦的就是能夠滿(mǎn)足您需求的保險(xiǎn)。先生您有家好單位，能夠?yàn)槟怀渥愕纳鐣?huì)保險(xiǎn)！不過(guò)沒(méi)有關(guān)系，您看看我們公司的險(xiǎn)種，如果認(rèn)為不錯(cuò)，也可以介紹您沒(méi)有社保的朋友來(lái)購(gòu)買(mǎi)啊！社保拒絕應(yīng)對(duì)24社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)1、你真的不需要嗎？你了解社保嗎？讓我?guī)湍惴治鲆幌潞脝幔?、是的，有社保醫(yī)療當(dāng)然好，但你不覺(jué)得社保就好象工作服一樣，幾乎每個(gè)人都在穿，沒(méi)有任何個(gè)性可言；而商業(yè)保險(xiǎn)就好象五彩的時(shí)裝店一樣，可根據(jù)自己的需要進(jìn)行選擇；你是愿意只穿工裝呢？還是再選擇一些多彩的時(shí)令服裝呢？3、你知道嗎？據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防大病須準(zhǔn)備3