婦產(chǎn)科補液概念和相關的一些問題

1、輸液的目的維持血容量的穩(wěn)定提供人體必需的能量和各種物質滿足新陳代謝的需要該給多少？需要多少？量出而入水電解質：Na、K、Mg、Ca等基本的能量物質：葡萄糖維持血容量的膠體物質：HAES、Gelatin、血制品更多的提供能量：脂肪乳氨基酸維生素：脂溶性維生素、水溶性維生素微量元素：格利福斯輸液的成分維持最基本的循環(huán)穩(wěn)定保證機體的正常運轉輸液的成分能量：維持機體正常體溫、維持機體正常生理功能的運作、器官組織蛋白的更新與修復(合成與分解)、生殖功能等。糖： 提供/轉運/儲存能量；神經(jīng)組織與細胞膜的組成成分；參與機體抗體與激素的合成等。脂肪：提供/轉運/儲存能量；細胞膜結構基本成分；參與某些激素(類固

2、醇)的合成。蛋白質：器官組織的主要組成成分；維持器官組織的生長、更新與修復；激素與遺傳物質的主要組成成分；提供能量。電解質與微量元素：參與各種電生理活動；器官組織的組成；各種蛋白與激素以及代謝酶的合成。維生素：參與物質代謝的調(diào)節(jié)作用(輔酶)。維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)的穩(wěn)定是基礎婦產(chǎn)科常見于：急性失血：產(chǎn)后出血、手術出血感染性休克化療后的水化常用的：晶體：NS、Ringer、GS，GNS膠體：全血、血漿、濃縮RBC、血小板、各種代血漿（賀斯、佳樂施、706等）水成年男性體內(nèi)水占體重60%，成年女性體內(nèi)水占體重50%肥胖者體內(nèi)水的比重相對要低細胞內(nèi)液：2/3細胞外液：1/3，間質-淋巴液、血漿、腦脊液

3、、關節(jié)囊液、胃腸分泌液等總水入量約4060mlkg天水的攝入和排出攝入排出飲水1000-1500尿量1000-1500食物700皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)350-400糞便100-150總計2000-2500 2000-2500婦產(chǎn)科的特點水額外的排出：引流：陰引、腹引、胸引胃管、腸造瘺乳汁分泌排出增加：發(fā)熱、疼痛等引起皮膚和呼吸蒸發(fā)增加鉑類藥物應用，尿量增加各種原因的腹瀉：偽膜性腸炎等Na細胞外液中最主要的陽離子Na的正常值：135145mmol/LNa生理需要量：克元素鈉，合氯化鈉克或46克Na的代謝紊亂血鈉水平正常：體液容量平衡紊亂細胞外液容量不足（低血容量）細胞外液容量過多（高

4、血容量）血鈉水平異常高鈉血癥低鈉血癥Na細胞外液容量不足（低血容量）急性失血腎外丟失：嘔吐、腹瀉、腸根阻、燒傷等經(jīng)腎丟失：利尿藥、腎衰多尿期等補充等張性液體為主Na細胞外液容量過多（高血容量）補液過快、過多心衰腎衰低蛋白血癥等限制入量，適當利尿等Na婦產(chǎn)科常見高鈉血癥的原因水丟失超過鈉丟失：腎外丟失：發(fā)熱、過度換氣丟失低滲性液體經(jīng)腎丟失：高滲葡萄糖、甘露醇、高蛋白等鈉攝入超過水攝入：高滲鹽水擴容大量鹽水輸入等臨床表現(xiàn)：最主要為口渴，其他有皮膚潮紅、口舌粘膜干燥、體溫升高等血容量基本正常者可口服水或靜脈輸注5%葡萄糖Na婦產(chǎn)科常見低鈉血癥的原因腎性失鈉：利尿藥、大量水化、鉑類腎損害腎外失鈉：嘔吐

5、、腹瀉、腹水、胸水、大量出汗稀釋性低鈉血癥（水過量）：飲水過多、充血性心衰、肝硬化、補鈉不足臨床表現(xiàn)：非特異性，味覺減退、肌肉痙攣、頭痛、個性改變、虛弱、惡心、嘔吐，低于120mmol/L出現(xiàn)昏迷、反射消失Na體內(nèi)的鈉40%與骨骼的基質結合，是不可交換的；50%在細胞外液，10%在細胞內(nèi)液，是可以交換的。補Na的計算量：（以NaCl計算)（目標血Na值mmol/L-當前血Na值）58.5體重（Kg）系數(shù)/1000系數(shù)：男性：，女性：Na常用的含Na的液體（每500ml）：0.9% Nacl（NS）：克NaClGNS： 克NaClRinger： 克NaCl，碳酸氫鈉0.1g 乳酸Ringer：3

6、.0 NaCl，乳酸鈉 佳樂施：氯化鈉、氫氧化鈉0.68g 賀斯：克NaCl 其他：10% NaCl 10ml：1克 NaClK細胞內(nèi)液的最主要的陽離子98%位于細胞內(nèi)液（濃度140160mmol/L）2%位于細胞外液（濃度）細胞內(nèi)外的血K濃度梯度達35:1，是由細胞膜上的Na+-K+-ATP酶通過耗能的主動轉運過程維持的K腎是排K的主要器官。K的排泄受醛固酮、遠曲小管中的Na及尿的流量和流速影響。K在細胞內(nèi)、外液的分布受酸堿平衡和激素的影響。酸中毒時K由細胞內(nèi)細胞外轉移，堿中毒時K向細胞內(nèi)轉移胰島素和腎上腺素使K向細胞內(nèi)轉移，-激動劑損害細胞對K的攝取KK正常值：K生理需要量：40-60mm

7、ol，合克元素鉀，合克特點：多吃多排少吃也排不吃還排K婦產(chǎn)科常見高鉀血癥的原因攝入過多：腎功能不全者靜脈輸注過多、過快排出減少：最主要原因。腎功能不全少尿期大量溶血保鉀利尿劑胰島素缺乏和高血糖過量應用-RBK婦產(chǎn)科常見低鉀血癥的原因攝入減少：飲食、靜脈排出增加：消化道丟失：胃管、嘔吐、腹瀉、腸瘺等經(jīng)腎丟失：利尿劑的應用、鉑類藥物、低鎂綜合征、滲透性利尿血鉀向細胞內(nèi)轉移：胰島素+葡萄糖汗液排出：發(fā)熱、疼痛、緊張等K常用的含鉀溶液：KCl注射液：10%、15%Ringer： 克乳酸Ringer：克Ca絕大多數(shù)鈣以骨鹽形式存在于骨和牙中，不參加鈣濃度的日常調(diào)節(jié)。正常值：常用的含鈣藥品：Caltrat

8、e-D：元素鈣 600mg10%CaCl 10ml：元素鈣 530mgCa中國營養(yǎng)學會推薦的鈣供給量：初生至10歲兒童，600毫克/天1013歲，800毫克/天1316歲，1200毫克/天1619歲1000毫克/天成年男女800毫克/天孕婦1500毫克/天乳母1500毫克/天 Ca婦產(chǎn)科常見低鈣血癥的原因攝入不足腎功能不全維生素D代謝障礙甲狀旁腺功能減低Ca婦產(chǎn)科常見高鈣血癥的原因惡性腫瘤：高鈣型小細胞癌骨轉移腫瘤甲旁亢等等Mg在細胞內(nèi)，Mg的含量僅次于K，占第二位腎是調(diào)節(jié)鎂平衡的主要器官Mg參與多種酶促反應，包括Na+-K+-ATP酶正常人每天生理需要量300-350毫克或10-20mmol

9、，孕婦和哺乳者450毫克合硫酸鎂克或克Mg婦產(chǎn)科常見低鎂血癥的原因攝入不足：進食、輸液，忽略吸收不良：腹瀉、短腸綜合征等腎排Mg增加：利尿藥、腎小管功能損害、高鈣血癥等Mg婦產(chǎn)科常見高鎂血癥的原因腎排Mg減少：少尿/無尿，甲低細胞內(nèi)Mg外逸：嚴重DM酮癥酸中毒等鎂制劑應用過量：靜脈補鎂過快、過快（特別是腎功能受損時），過量應用鎂制劑的抑酸劑和MgSo4導瀉ClCl是輸液較常用的陰離子Cl的正常值：96-111mmol/L常見的含Cl的液體：NaClKClCaCl高氯血癥時應盡可能避免使用含氯液體葡萄糖糖尿病患者禁食情況下，每天的葡萄糖入量150-200克5% 葡萄糖10%葡萄糖葡萄糖的輸注速度

10、若超過每分鐘4mg/kg（如10% GS 500 ml，3h內(nèi)輸完），發(fā)生高血糖的可能性明顯增加5% 葡萄糖濃度低了10%葡萄糖濃度高了葡萄糖介于5%-10%之間似乎更合適：卡文：1440ml，1920ml，2400ml混合后葡萄糖6.8%三升袋：個體化配置，濃度合適血漿滲透壓血漿滲透壓：280-310mmol/L(mOsm/kgH2O)分為：晶體滲透壓：來自晶體物質，主要是電解質，80-90%來自于Na和Cl膠體滲透壓：蛋白質，主要由白蛋白提供張力:不能透過細胞膜的顆粒形成的滲透壓NS：等滲、等張5%GS：等滲、零張術后禁食水病人：提供所需的能量和各種營養(yǎng)物質和所需水分。能量物質：葡萄糖、脂

11、肪乳氨基酸：樂凡命等電解質：Na、 K、 Mg、Ca維生素：脂溶性維生素、水溶性維生素微量元素：格利福斯、蔗糖鐵禁食病人的補液觀念的改變舊觀點：惡性腫瘤患者，消耗能量相當于重體力勞動，約4045Kcal/kg目前認為：大手術后能量消耗為基礎能量需要（BMR）的倍女性BMR=0.9 kcal/kg/小時，即天女性術后總能量：2530 kcal/kg(理想體重)/天老年人術后總能量：2025 kcal/kg(理想體重)/天禁食病人的補液禁食病人的補液每日熱量：中心靜脈2030 kcalkg/天外周靜脈1520kcalkg/天總水入量4060mlkg天。包括所有治療的液體。（治療的液體+營養(yǎng)用液體）

12、。能量的配比：脂肪占30%50%，葡萄糖占50%70%。生化指標正常的長期禁食者(60kg) 蛋白質的入量4070g天(相當于氮入量0.10.2) 。糖尿病患者的補液適當?shù)钠咸烟菙z入，150-200克相對穩(wěn)定的血糖濃度，輸液中150-250mg/dL胰島素的應用300mg/dL，RI 4-6u/hrNS/Ringer血糖的監(jiān)測尿糖和酮體血鉀的監(jiān)測TPNTPN前的準備血常規(guī)（血色素）、肝腎功能，電解質測身高，算出理想體重（標準體重） （Kg) ：身高（cm）-105總熱量（理想值）：2530 kcal/kg(理想體重)/天測目前體重，可能會與理想體重有很大差距初期的總能量：介于目前體重與理想體重

13、之間，適應后，逐漸靠攏理想值TPN確定總液體入量總水入量4060mlkg天？量出而入：增加的出量引流：陰引、腹引、胸引胃管、腸造瘺乳汁分泌發(fā)熱、疼痛等引起皮膚和呼吸蒸發(fā)增加鉑類藥物應用，尿量增加各種原因的腹瀉：偽膜性腸炎等水的攝入和排出攝入排出飲水1000-1500尿量1000-1500食物700皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)400糞便100總計2000-2500 2000-2500+增加的排出量=實際需求量TPN葡萄糖：150-200克，占總能量50%70%脂肪乳：占總能量30%50%NaCl：NS（GNS）500-1000ml*氨基酸：1瓶KCl：克*CaCl：10ml*脂溶性維生素、

14、水溶性維生素微量元素其他：鐵、胰島素*電解質正常的理想狀況TPN評價效果：脂肪厚度體重血色素、電解質、白蛋白肝腎功能實例-TPN48歲，女性，擬TPN，需要做什么？BW：44Kg，H：158cm血，Na 130mmol/L，Cl 94mmol/L，Hgb 98G/L，肝腎功能正常理想體重=158-105=53Kg總能量=25 kcal/kg53=1325Kcal實際體重計算： 25 kcal/kg44=1100Kcal目前需要的總能量：11001325Kcal/天實例-TPN葡萄糖：占總能量50%70%，550927Kcal，1克，合葡萄糖134226克，我們通常給150-200克，能量615

15、820Kcal脂肪乳：占總能量30%50%，330662Kcal，1克，合脂肪3571克，10% 500ml或20% 250ml為50克，提供能量465KCal氨基酸：8.5%樂凡命250ml，克，1克=4.1Kcal ，提供能量87KCal提供能量11671372KCal目前需要的總能量：11001325Kcal/天血，生理需要量克KCl，擬用5-6克KClNa 130mmol/L，Cl 94mmol/L，需要補NaCl=（140-130）克，生理需要量克，總量克生理需要元素Ca量800mg，10% CaCl 10ml=元素Ca 530mg生理需要合MgSO4量克，25% MgSO4 12m

16、l水溶性維生素1支，脂溶性維生素1支Hgb 98G/L，加用蔗糖鐵注射液實例-TPN理論總水入量4060mlkg天，即17602640ml，換個算法，最少的入液量20002500ml葡萄糖150-200克，若5%GS需30004000ml，太多了！如無DM，可給150克：5%GS 1000ml，10%GS 1000ml脂肪乳：10% 500ml或20% 250ml氨基酸：8.5%樂凡命（18AA）250ml，如肝功能升高，可改用15AA或20AA，如腎功能異常，可改用9AAKCl、CaCl、 MgSO4 50ml/hr（未用速尿）希望保持尿的排出（代謝產(chǎn)物和藥物的排出）循環(huán)穩(wěn)定？晶體：膠體34

17、:1150克葡萄糖需要2000-3000ml液體，術中基本應用含NaCl液體，因此術后少補鹽尿量越多越好嗎？負面作用和警示特殊情況：血尿圍手術期補液補液夠不夠？生命體征（P、DBP）末梢循環(huán)狀況出入量（特別是尿量）、水腫？CVP：5-15cmH2OHCT補液試驗術后的補液手術后數(shù)天的補液：預期患者的進食情況，給予適當?shù)囊后w下午視病人實際進食情況，補充每天的“缺口”，保證尿量葡萄糖、NaCl、KCl、CaCl攝入食物不足，適當補充葡萄糖5GNS搭配5%GS，必要時使用10%GSNS、Ringer視攝入的情況10%GS引起高血糖抑制食欲TPN的配制術后的補液清流食：水、米湯適用于飲食恢復的最初階段幾乎沒有能量：150-200克葡萄糖一定量的水：總液量只能減掉少許K、Na、Ca、Mg等離子極少或很少：需要補足虧空+生理需要量蛋白質（氨基酸）幾乎沒有：酌情補充完全腸外營養(yǎng)TPN：基本不變術后的補液流食：