1004第四章頸胸部損傷-人體損傷致殘程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)授課課件

1、人體損傷致殘程度分級(jí)宣貫 頸部與胸部損傷 國(guó)家級(jí)司法鑒定機(jī)構(gòu) 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室夏 文 濤2關(guān)于頸部瘢痕形成標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.7.3.4頦頸粘連（中度）。5.9.3.1頸前三角區(qū)瘢痕形成，累計(jì)面積達(dá)50.0cm2。5.10.3.1頦頸粘連畸形松解術(shù)后。5.10.3.2頸前三角區(qū)瘢痕形成，累計(jì)面積達(dá)25.0cm2。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容三級(jí)瘢痕形成，頸部活動(dòng)完全喪失。四級(jí)瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失75%以上。五級(jí)瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失50%以上。六級(jí)瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失25%以上。七級(jí)頸部損傷致頸前三角區(qū)瘢痕形成75%以上。八級(jí)頸部損傷致頸前三角區(qū)瘢痕形成50%以上九級(jí)頸前三角區(qū)

2、瘢痕形成25%以上。十級(jí)瘢痕形成，頸部活動(dòng)度喪失10%以上。十級(jí)頸前三角區(qū)瘢痕面積20cm2以上。3頸前三角區(qū)胸鎖乳突肌內(nèi)緣，下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。頸前三角區(qū)以外的瘢痕，視同為一般體表瘢痕。關(guān)于頸部瘢痕形成應(yīng)用說明頸部境界：上界下頜骨下緣、下頜角、乳突尖的連線下界胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)與鎖骨上緣的連線4B.20 頦頸粘連分度輕度 單純的頸部瘢痕或者頸胸瘢痕。瘢痕位于頜頸角平面以下的頸胸部，頸部活動(dòng)基本不受限制，飲食、吞咽等均無影響；中度 頦頸瘢痕粘連或者頦頸胸瘢痕粘連。頸部后仰及旋轉(zhuǎn)受到限制，飲食、吞咽有所影響，不流涎，下唇前庭溝并不消失，能閉口；重度 唇頦頸瘢痕粘連。自下唇至頸前

3、均為攣縮瘢痕，下唇、頦部和頸前區(qū)均粘連在一起，頸部處于強(qiáng)迫低頭姿勢(shì)。關(guān)于頸部瘢痕形成應(yīng)用說明55.10.3.1“頦頸粘連畸形松解術(shù)后” 手術(shù)適應(yīng)證損傷后遺留瘢痕形成并攣縮畸形、頦頸粘連導(dǎo)致抬頭或者頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈等動(dòng)作受限，或者影響飲食、吞咽等動(dòng)作，或者影響體貌，達(dá)到中度以上頦頸粘連的程度； 松解術(shù)后遺留輕度頦頸粘連者（無法或者難以實(shí)施手術(shù)的例外）關(guān)于頸部瘢痕形成應(yīng)用說明6分級(jí)理念頸（前）部參與容貌的構(gòu)成5.8.2.1 容貌毀損（中度）。5.8.2.2 符合容貌毀損（重度）標(biāo)準(zhǔn)之一項(xiàng)者。5.9.2.3 容貌毀損（輕度）。關(guān)于頸部瘢痕形成應(yīng)用說明B.15.1 重度容貌毀損 面部瘢痕畸形，并有以下六

4、項(xiàng)中四項(xiàng)者： 雙側(cè)眉毛完全缺失； 雙瞼外翻或者完全缺失； 雙側(cè)耳廓完全缺失； 外鼻完全缺失； 上、下唇外翻或者小口畸形； 頦頸粘連（中度以上）。B.15.2 中度容貌毀損 面部瘢痕畸形，并有以下六項(xiàng)中三項(xiàng)者： 眉毛部分缺失（累計(jì)達(dá)一側(cè)眉毛1/2）； 眼瞼外翻或者部分缺失； 耳廓部分缺損（累計(jì)達(dá)一側(cè)耳廓15%）； 鼻部分缺損（鼻尖或者鼻翼缺損深達(dá)軟骨）； 唇外翻或者小口畸形； 頦頸粘連（輕度）。B.15.3 輕度容貌毀損 含中度畸形六項(xiàng)中二項(xiàng)者。 7關(guān)于甲狀腺損傷標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.5.3.1未成年人甲狀腺損傷致功能減退，藥物依賴。5.7.3.1甲狀腺功能損害（重度）。5.8.3.1

5、甲狀腺功能損害（中度）。5.9.3.2甲狀腺功能損害（輕度）。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容五級(jí)甲狀腺功能重度損害。六級(jí)甲狀腺功能中度損害。八級(jí)甲狀腺功能輕度損害。道標(biāo)無此類條款8附錄B21重度 臨床癥狀嚴(yán)重，T3、T4或者FT3、FT4低于正常值，TSH50U/L；中度 臨床癥狀較重，T3、T4、或者FT3、FT4正常，TSH50U/L；輕度 臨床癥狀較輕，T3、T4、或者FT3、FT4正常，TSH輕度增高但50U/L。5.5.3.1“未成年人甲狀腺損傷致功能減退，藥物依賴” 臨床癥狀嚴(yán)重，T3、T4或者FT3、FT4低于正常值，TSH50U/L，并需依賴甲狀腺素藥物治療。 附則6.10“未成年人指年齡未

6、滿18周歲者”關(guān)于甲狀腺損傷應(yīng)用說明臨床癥狀取決于激素不足的程度與病程，主要表現(xiàn)為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降，可有畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘，女性月經(jīng)紊亂或不孕，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聲嘶、聽力障礙、面色蒼白、顏面、眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干粗、脫屑、皮溫低、水腫、手足掌面皮膚泛黃，毛發(fā)疏，脈緩，心包積液和心衰。 9鑒定注意事項(xiàng)： 甲狀腺功能與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系 正確區(qū)分補(bǔ)充激素治療的情形 按照停用補(bǔ)充激素或者補(bǔ)充前的檢測(cè)水平確定功能損害程度傷病關(guān)系 傷前功能減退，傷后短期內(nèi)減退加重，不符合自身疾病發(fā)展演變的，按本標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)定傷前、傷后殘級(jí)

7、，兩者的級(jí)差，為殘情加重的等級(jí)，原則上可忽略自身疾病的影響 傷前功能減退，傷后減退漸加重，符合自身疾病發(fā)展演變的，不評(píng)定殘級(jí) 傷前功能減退，傷后減退加重，系自身疾病和損傷共同影響的，分析損傷的原因力大小 關(guān)于甲狀腺損傷應(yīng)用說明10關(guān)于甲狀旁腺損傷標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.5.3.2甲狀旁腺功能損害（重度）。5.7.3.2甲狀旁腺功能損害（中度）。5.9.3.3甲狀旁腺功能損害（輕度）。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容四級(jí)甲狀旁腺功能重度損害。六級(jí)甲狀旁腺功能中度損害。八級(jí)甲狀旁腺功能輕度損害。道標(biāo)無此類條款11關(guān)于甲狀旁腺損傷應(yīng)用說明B.22甲狀旁腺功能低下分度：重度，空腹血鈣質(zhì)量濃度6mg/dL；中度

8、，空腹血鈣質(zhì)量濃度67mg/dL；輕度，空腹血鈣質(zhì)量濃度7.18mg/dL。單位換算方式1mg/dL=0.2495mmol/L臨床表現(xiàn)取決于血鈣下降的程度、速度與持續(xù)時(shí)間。主要表現(xiàn)為抽搐、痙攣、口周麻木、腸痙攣、牙齒疾病、脫發(fā)、脫屑、抑郁甚至不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、震顫等12關(guān)于甲狀旁腺損傷應(yīng)用說明需同時(shí)符合 存在可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的損傷 傷后有臨床癥狀 血清鈣水平達(dá)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，甲狀旁腺激素（PTH）降低或正常注意事項(xiàng) 甲狀旁腺功能減退者，血PTH水平多低于正?；蛟谡７秶?，系因血清鈣存在負(fù)反饋。故有必要同時(shí)測(cè)血鈣和血PTH 各實(shí)驗(yàn)室PTH正常參考值差異較大，有報(bào)道約為2090ng/L，且操

9、作復(fù)雜，但可達(dá)到定性定位診斷的目的 只有永久性甲狀旁腺功能減退并存在藥物依賴的，才可定殘，應(yīng)注意鑒別暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退 傷、病共存時(shí)，應(yīng)對(duì)損傷在殘疾后果中的原因力大小作出評(píng)判13關(guān)于肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.8.3.6肋骨骨折12根以上并后遺6處畸形愈合。5.9.3.11肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遺4處畸形愈合。5.10.3.7肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容八級(jí)12肋以上骨折。九級(jí)8肋以上骨折或4肋以上缺失。十級(jí)4肋以上骨折；或2肋以上缺失。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容三級(jí)一側(cè)胸廓成

10、形術(shù)，肋骨切除6根以上。八級(jí)雙側(cè)3根肋骨骨折致胸廓畸形。14常用影像學(xué)技術(shù)為X線攝片、CT掃描及肋骨CT圖像重組。X線攝片包括肋骨后前位、左或右前斜位。肋骨CT選擇軸位掃描，必要時(shí)可行包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蓋法（SSD）、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重組（CPR）等技術(shù)的圖像重組。 VRSSDMPR關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明MIP15關(guān)于肋骨骨折標(biāo)準(zhǔn)條款16影像學(xué)認(rèn)定原則 （1）須有明確胸部外傷史 （2）必要時(shí)需觀察影像學(xué)隨訪檢驗(yàn)結(jié)果 （3）各種影像技術(shù)可互相補(bǔ)充、互相結(jié)合，應(yīng)綜合分析相關(guān)影像資料 （4）應(yīng)注意鑒別CT重組圖像可能存在的因人為或設(shè)備因素造成的偽影 與體表?yè)p

11、傷吻合 部位相鄰 骨痂形態(tài)相近 力線一致肋骨骨折CT重組圖像的偽影關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明17肋骨骨折畸形愈合，主要是指肋骨完全性骨折后因斷端明顯移位，經(jīng)骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合等過程后形成分離、成角、旋轉(zhuǎn)、重疊畸形，以斷端重疊畸形或斷端分離較常見。關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明18關(guān)于肋骨骨折應(yīng)用說明標(biāo)準(zhǔn)條款適用本標(biāo)準(zhǔn)所稱肋骨骨折，包括肋骨完全性骨折與不全性骨折。肋骨骨折的計(jì)數(shù)單位為肋骨根數(shù)，即同一肋骨多處骨折計(jì)僅計(jì)為一根肋骨骨折。本標(biāo)準(zhǔn)所稱肋骨骨折畸形愈合，系指肋骨完全性骨折愈合后造成的骨質(zhì)畸形。肋骨骨折畸形愈合的計(jì)數(shù)單位為骨質(zhì)畸形愈合部位的數(shù)量，即同一肋骨兩處骨折且均符合畸形愈合者，計(jì)為兩處。本標(biāo)準(zhǔn)所稱肋骨

12、缺失，包括因外傷或者手術(shù)治療等造成的一根肋骨全部或者部分骨性結(jié)構(gòu)缺如。肋骨缺失的計(jì)數(shù)單位為肋骨根數(shù)。應(yīng)避免將肋骨骨折后斷端不愈合誤認(rèn)為肋骨缺失。本標(biāo)準(zhǔn)“肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合”指肋骨骨折（含完全性或者不完全性骨折）數(shù)量須達(dá)4根，且其中至少2處骨折（可以是一根肋骨的兩處骨折）最終畸形愈合。 19關(guān)于胸廓損傷與胸廓畸形標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.6.3.2一側(cè)胸廓成形術(shù)后，切除6根以上肋骨。5.7.3.7胸廓畸形，胸式呼吸受限。5.8.3.9胸廓成形術(shù)后，影響呼吸功能。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容一級(jí)胸廓嚴(yán)重畸形，呼吸功能嚴(yán)重障礙。二級(jí)胸廓畸形，呼吸功能障礙。三級(jí)胸廓畸形，嚴(yán)重影響呼吸功能。四

13、級(jí)胸廓畸形，影響呼吸功能五級(jí)胸廓畸形，輕度影響呼吸功能十級(jí)胸廓畸形工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容三級(jí)一側(cè)胸廓成形術(shù)，肋骨切除6根以上。四級(jí)肺葉切除并胸廓成形術(shù)后。八級(jí)雙側(cè)3根肋骨骨折致胸廓畸形。20胸廓畸形 主要是指愈后胸廓形態(tài)失常，既影響外觀，又可能限制肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。 肋骨缺失或者畸形愈合是常見原因，其他胸廓組成骨（如胸椎、胸骨等）骨折亦可引起。一般而言，肋骨骨折數(shù)量越多，單根肋骨多處骨折發(fā)生率越高、骨折移位程度越是明顯，肋骨缺失情形越為嚴(yán)重，則愈后遺留胸廓畸形的幾率也越大。胸廓成形術(shù) 以往是肺結(jié)核外科治療中較為常用的一種萎陷療法，在胸廓嚴(yán)重缺損、凹陷畸形的胸部創(chuàng)傷中仍有使用，可保留大部分肋骨，手術(shù)創(chuàng)傷相

14、對(duì)較小，有效避免反常呼吸，術(shù)后胸廓可恢復(fù)相對(duì)完整，對(duì)肺功能影響較小或者無明顯影響。當(dāng)然，該術(shù)式需切除部分肋骨，易遺留胸廓畸形，甚至導(dǎo)致影響呼吸功能的后遺癥。關(guān)于胸廓損傷與胸廓畸形應(yīng)用說明21在評(píng)估胸廓畸形時(shí)，除了重視胸廓的形態(tài)改變外，還應(yīng)結(jié)合胸式呼吸活動(dòng)有無受限綜合判定。凡出現(xiàn)胸廓兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱，損傷一側(cè)（或者損傷較重一側(cè)）胸式呼吸明顯受限，甚至出現(xiàn)反常呼吸征象的，均屬胸式呼吸受限。 凡符合輕度呼吸困難者，均屬于影響呼吸功能的范疇。肋骨切除或者缺損包括外傷后當(dāng)時(shí)缺失、手術(shù)切除骨折損傷的肋骨以及因治療需要切除未見明顯損傷的肋骨。關(guān)于胸廓損傷與胸廓畸形應(yīng)用說明形態(tài)學(xué)功能學(xué)22呼吸困難標(biāo)準(zhǔn)條款分

15、級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.1.2.5肺移植術(shù)后呼吸困難（極重度）。5.2.3.1呼吸困難（極重度）。5.4.3.3呼吸困難（重度）。5.8.3.10呼吸困難（中度）。5.10.3.9呼吸困難（輕度）。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容一級(jí)肺葉切除或胸膜廣泛嚴(yán)重粘連或胸廓嚴(yán)重畸形，呼吸功能嚴(yán)重障礙。二級(jí)肺葉切除或胸膜廣泛粘連或胸廓畸形，呼吸功能障礙。三級(jí)肺葉切除或胸膜廣泛粘連或胸廓畸形，嚴(yán)重影響呼吸功能。四級(jí)肺葉切除或胸膜粘連或胸廓畸形，影響呼吸功能五級(jí)肺葉切除或胸膜粘連或胸廓畸形，輕度影響呼吸功能。23呼吸困難標(biāo)準(zhǔn)條款B.25 呼吸困難分度程度臨床表現(xiàn)阻塞性通氣功能減退：1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值比例（FEV1/FE

16、V）限制性通氣功能減退：肺活量（VC）血氧分壓(mmHg)極重度稍活動(dòng)（如穿衣、談話）即氣短。305060重 度平地步行100米即有氣短。304950596087中 度平地步行1000米無氣短，但不能與同齡健康者保持相同速度，快步行走出現(xiàn)氣短，登山或上樓時(shí)氣短明顯。50796069輕 度與同齡健康者在平地一同步行無氣短，但登山或上樓時(shí)呈現(xiàn)氣短。807024呼吸困難應(yīng)用說明呼吸困難的定義（診斷學(xué)第八版）：患者主觀上有空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸甚至發(fā)紺、呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。25呼吸困難應(yīng)用說明分類 肺源性

17、呼吸困難 吸氣性 呼氣性 混合性 / 損傷后 心源性呼吸困難 左心 右心 全心 血源性呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難 中毒性呼吸困難 精神性呼吸困難26呼吸困難應(yīng)用說明呼吸功能的檢查 肺功能檢查通氣功能，換氣功能，呼吸調(diào)節(jié)功能，肺循環(huán)功能 注意事項(xiàng)：肺功能儀應(yīng)校準(zhǔn)；測(cè)定前應(yīng)適當(dāng)輔導(dǎo)訓(xùn)練；FVC、FEV1至少測(cè)定兩次，要求相差不超過5；宜采用實(shí)驗(yàn)室正常預(yù)計(jì)值公式作為預(yù)計(jì)正常值。 血?dú)夥治?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 用力肺活量（FVC），是指用最快的速度進(jìn)行呼氣的肺活量，可據(jù)此計(jì)算第1秒鐘呼出的容積和第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比（FEV1）。用力肺活量可以反映較大氣道的呼氣期阻力，正常人3秒內(nèi)可將肺活量全部呼出，第

18、1、2、3秒所呼出氣量各占FVC的百分率分別約為83%、96%、99%。FEV1既是容積測(cè)定，也是一秒鐘內(nèi)的平均呼氣流量測(cè)定（FVC正常成人男性參考值約3179117mL，女性約231448mL；FEV1 /FVC%均大于80%） 27呼吸困難應(yīng)用說明呼吸困難鑒定應(yīng)注意： 呼吸頻率加快至2835次/分，伴有呼吸深度和呼吸節(jié)律異常，并呈持續(xù)狀態(tài)，同時(shí)伴有缺氧的癥狀和體征。原則上，每次檢測(cè)呼吸頻率的時(shí)間不短于30秒，且多次檢測(cè)結(jié)果基本一致 血?dú)夥治鯬aO260mmHg，PaCO250mmHg 肺功能測(cè)驗(yàn)提示呼吸功能不全，F(xiàn)EV183 影像學(xué)等檢查可見導(dǎo)致呼吸困難的器質(zhì)性損傷或病變，其病變程度與呼吸

19、困難程度基本一致28關(guān)于氣管、支氣管與肺損傷標(biāo)準(zhǔn)條款條款序號(hào)條款內(nèi)容5.4.3.2一側(cè)全肺切除術(shù)后。5.6.3.8兩肺葉切除術(shù)后。5.7.3.8肺葉切除，并肺段或者肺組織楔形切除術(shù)后。5.8.3.8一肺葉切除術(shù)后。5.9.3.4氣管或者支氣管成形術(shù)后。5.9.3.18肺段或肺組織楔形切除術(shù)后。5.9.3.19肺臟異物存留或者取出術(shù)后。5.10.3.8肺修補(bǔ)術(shù)后。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容一級(jí)肺葉切除，呼吸功能嚴(yán)重障礙。二級(jí)肺葉切除，呼吸功能障礙。三級(jí)肺葉切除，嚴(yán)重影響呼吸功能。四級(jí)肺葉切除，影響呼吸功能五級(jí)肺葉切除，輕度影響呼吸功能。九級(jí)肺葉切除十級(jí)肺破裂修補(bǔ)29關(guān)于氣管、支氣管與肺損傷應(yīng)用說明肺段肺葉

20、編碼中文名稱肺功能占比左上葉S1+2尖后段6.0%S3前段6.0%S4上舌段4.3%S5下舌段4.3%左下葉S6背段6.1%S7+8內(nèi)前基底段6.1%S9外基底段6.1%S10后基底段6.1%右上葉S1尖段6.9%S2后段6.9%S3前段6.9%右中葉S4外側(cè)段4.5%S5內(nèi)側(cè)段4.5%右下葉S6背段4.9%S7內(nèi)基底段4.9%S8前基底段4.9%S9外基底段4.9%S10后基底段4.9%不同肺葉分段及所占肺功能比例30關(guān)于氣管、支氣管與肺損傷應(yīng)用說明肺切除術(shù)可用于治療肺部嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)病損的性質(zhì)、范圍和肺功能的情況，可以選擇實(shí)施不同切除術(shù)式。肺組織楔形切除術(shù)不需要解剖和分離支氣管與大血管，操

21、作簡(jiǎn)單，特別是由于單肺通氣技術(shù)的進(jìn)步與各種各樣縫合器的研制、開發(fā)，目前經(jīng)常采用。 肺切除主要根據(jù)手術(shù)記錄和影像學(xué)檢查（X線、CT）進(jìn)行認(rèn)定。鑒定時(shí)注意是否存在原發(fā)性肺病變，分析判斷肺切除的原因、手術(shù)指征以及與外傷的因果關(guān)系。 肺切除術(shù)后合并呼吸困難的，若呼吸困難程度所對(duì)應(yīng)致殘程度等級(jí)高于肺切除術(shù)式所對(duì)應(yīng)的，應(yīng)“就高”定級(jí)。31氣管、主支氣管損傷致傷方式嚴(yán)重?cái)D壓、撞擊、變速運(yùn)動(dòng)等鈍傷，槍彈傷，銳器傷，鈍器傷，以及醫(yī)源性損傷損傷形態(tài)部分撕裂或完全離斷損傷部位氣管、主支氣管任何部位，胸內(nèi)氣管撕裂傷多發(fā)生在氣管膜部與軟骨連接處，常呈縱向撕裂治療方案早期行纖維支氣管鏡檢查是診斷氣管、主支氣管損傷的有效方

22、法，可明確損傷部位和程度。除氣管、主支氣管破口小(1cm)、未累及管壁全層且無肺不張者，多須行手術(shù)治療支氣管成形術(shù)：?jiǎn)渭冃灾夤苄錉钋谐g(shù)、支氣管瓣修復(fù)成形術(shù)等。 氣管的成形術(shù)：氣管吻合術(shù)、人工氣管重建術(shù)等。氣管、支氣管成形術(shù)后，不遺留呼吸困難的，直接定為九級(jí)；遺留呼吸困難的，就高定級(jí)。關(guān)于氣管、支氣管與肺損傷應(yīng)用說明32關(guān)于胸部器官移植標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.1.2.4心肺聯(lián)合移植術(shù)后。5.1.2.5肺移植術(shù)后呼吸困難（極重度）。5.2.3.3肺移植術(shù)后。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容一級(jí)雙肺或心肺聯(lián)合移植術(shù)后四級(jí)一側(cè)肺移植術(shù)道標(biāo)無此類條款33關(guān)于胸部器官移植應(yīng)用說明肺移植術(shù)的適應(yīng)證：不可逆的進(jìn)行

23、性晚期肺病變者，生命期限小于1218個(gè)月。如肺氣腫、雙側(cè)肺纖維化、支氣管擴(kuò)張及慢性肺化膿癥適宜于雙肺移植。在吸氧狀態(tài)下能從事室內(nèi)活動(dòng)。年齡一般小于60周歲。肺移植術(shù)后呼吸困難主要與慢性排異反應(yīng)所導(dǎo)致的病變有關(guān)，最終后果往往是阻塞性肺病。本標(biāo)準(zhǔn)中的“肺移植術(shù)后”原則上應(yīng)是指雙肺移植術(shù)后或者晚期肺病變者行單側(cè)肺移植術(shù)后。心肺聯(lián)合移植術(shù)的適應(yīng)證：慢性阻塞性肺病終末期；塵肺；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；間質(zhì)性肺纖維化等。既往有心肺等胸腔手術(shù)史的患者一般不宜手術(shù)。鑒定關(guān)鍵是準(zhǔn)確分析、評(píng)價(jià)損傷與后果之間的傷病關(guān)系。34關(guān)于食管損傷標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.5.3.4食管損傷，腸代食管術(shù)后。5.7.3.3食管重

24、建術(shù)后并發(fā)反流性食管炎。5.8.3.3食管部分切除術(shù)后，并后遺胸腔胃。5.9.3.5食管吻合術(shù)后。5.9.3.6食管腔內(nèi)支架置入術(shù)后。5.10.3.5食管修補(bǔ)術(shù)后。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容五級(jí)食管支氣管或支氣管瘺。五級(jí)食管胸膜瘺。七級(jí)食管重建術(shù)后伴反流性食管炎。八級(jí)食管重建術(shù)后，進(jìn)食正常者。35關(guān)于食管損傷應(yīng)用說明食管損傷與術(shù)式1）食管修補(bǔ)術(shù)：適用于食管小的穿孔以及小的破裂 食管部分切除術(shù)：適用于較大損傷或破裂以及食管狹窄等 食管吻合術(shù)：適用于食管完全離斷或需切除一段者2）腸代食管術(shù)：食管部分切除后食管重建的一種術(shù)式，分為空腸代食管術(shù)和結(jié)腸代食管術(shù)3）食管支架術(shù)：是治療食管梗阻的一種姑息治療方法，可提

25、高病人的生存質(zhì)量，主要用于食管狹窄不適宜其他手術(shù)治療以及外傷性食管瘺不能立即手術(shù)修補(bǔ)者。支架作為異物一般不宜長(zhǎng)期置于體內(nèi)36關(guān)于食管損傷應(yīng)用說明食管重建術(shù)后并發(fā)反流性食管炎 食管重建術(shù)是指食管損傷后實(shí)施重新連接食管或者食管與腸胃道的手術(shù)，其目的在于重建進(jìn)食通道。手術(shù)可能改變食管生理，部分術(shù)后會(huì)出現(xiàn)反流性食管炎。反流性食管炎主要臨床表現(xiàn)： 胸骨后燒灼感或疼痛。進(jìn)食后1h發(fā)生，服制酸劑后可消失。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致，重者瘢痕形成后反而減輕 胃-食管反流。餐后或臥床時(shí)誘發(fā)，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。多發(fā)生于胸骨后燒灼感發(fā)生之前 吞咽困難。初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性

26、食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難，后期則可由于食管瘢痕狹窄而成為永久性咽下困難 出血與貧血。嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血，長(zhǎng)期或大量出血可導(dǎo)致缺鐵性貧血 37關(guān)于食管損傷應(yīng)用說明食管重建術(shù)后并發(fā)反流性食管炎檢驗(yàn)方法：1. 測(cè)定食管內(nèi)的酸堿度值以及食管內(nèi)壓。 2. 內(nèi)鏡下食管粘膜觀察法：0級(jí)，內(nèi)鏡下所見并無異常(可有組織學(xué)改變)；a級(jí)，點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛僅限于1處；b級(jí)，點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛2處；級(jí)，有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但并非全周性，融合范圍75%；級(jí)，病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合并呈全周性，融合范圍75%。 鑒定要點(diǎn)：食管重建術(shù)主要是根據(jù)臨床資料進(jìn)行認(rèn)定，食管重建

27、術(shù)后并發(fā)反流性食管炎主要根據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)、食管內(nèi)PH和食管內(nèi)壓力測(cè)定以及食管鏡檢查所見等綜合判斷。反流性食管炎食管內(nèi)PH值一般小于3，食管內(nèi)壓力小于1.3ka（10mmHg）。 38關(guān)于吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.3.3.1食管閉鎖或者切除術(shù)后，攝食依賴胃造口或者空腸造口。5.5.3.3食管狹窄，僅能進(jìn)流質(zhì)食物。5.7.3.3食管狹窄，僅能進(jìn)半流質(zhì)食物；5.9.3.7食管損傷，影響吞咽功能。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容二級(jí)頸部損傷致呼吸和吞咽功能障礙。三級(jí)嚴(yán)重影響呼吸和吞咽功能。四級(jí)影響呼吸和吞咽功能。十級(jí)輕度影響呼吸和吞咽功能。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容二級(jí)無吞咽功能，完全依賴胃管進(jìn)食。二級(jí)食管閉鎖或

28、損傷后無法行食管重瞼術(shù)，依賴胃造瘺或空腸造瘺進(jìn)食。四級(jí)牙關(guān)緊閉或因食管狹窄只能進(jìn)流食。五級(jí)吞咽困難，僅能進(jìn)半流食。八級(jí)食管重建術(shù)后，進(jìn)食正常者。39關(guān)于吞咽困難應(yīng)用說明食管損傷分類頸部食管損傷、胸部食管損傷和腹部食管損傷機(jī)械性損傷和化學(xué)性損傷食管腔內(nèi)損傷和食管腔外損傷食管瘢痕狹窄的原因吞服強(qiáng)堿或強(qiáng)酸等腐蝕劑反流性食管炎食管創(chuàng)傷和手術(shù)所致瘢痕收縮放療后形成的瘢痕收縮食管閉鎖或狹窄的主要表現(xiàn)為進(jìn)食不能或吞咽困難 40關(guān)于吞咽困難應(yīng)用說明吞咽動(dòng)作分為口腔期、咽期和食管期。正常人吞咽液體約需4秒，固體食物約需6-9秒。吞咽困難可分為機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩類。 食管閉鎖或狹窄的主要表現(xiàn)為進(jìn)食不能或吞咽困難 檢

29、驗(yàn)方法（1）影像學(xué)檢查 （2）食管鏡檢（3） “洼田吞咽能力評(píng)定法” ：端坐，喝下30mL溫水，觀察： 一級(jí)(優(yōu))，順利一次將水咽下 二級(jí)(良)，須分2次以上咽下，但過程中無嗆咳 三級(jí)(中)，能一次咽下，但有嗆咳 四級(jí)(可)，分2次以上咽下，但有嗆咳 五級(jí)(差)，頻繁嗆咳，不能全部咽下結(jié)果評(píng)價(jià)：正常，1級(jí)，且在5秒之內(nèi)完成；可疑，1級(jí)，但需5秒以上或?yàn)?級(jí)；異常，35級(jí)。 41關(guān)于心功能障礙標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.1.2.1心功能不全，心功能級(jí)。5.1.2.2嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常，心功能級(jí)。5.1.2.3心臟移植術(shù)后，心功能級(jí)。5.3.3.2心功能不全，心功能級(jí)。5.4.3.1嚴(yán)重器質(zhì)性

30、心律失常，心功能級(jí)。5.4.3.2心臟瓣膜置換術(shù)后，心功能不全。5.6.3.4心功能不全，心功能級(jí)。5.9.3.12心臟損傷后心功能不全，心功能I級(jí)。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容一級(jí)心功能不全，心功能IV級(jí)；心功能不全，心功能III級(jí)伴明顯器質(zhì)性心律失常。二級(jí)心功能不全，心功能III級(jí)七級(jí)心功能不全，心功能II級(jí)。九級(jí)心功能不全，心功能I級(jí)。工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容二級(jí)心功能不全三級(jí)。四級(jí)心功能不全二級(jí)。七級(jí)心功能不全一級(jí)。42關(guān)于心功能障礙應(yīng)用說明分級(jí)附錄B.26之規(guī)定，心功能分級(jí)：級(jí)，體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力、呼吸困難或者心悸。亦稱心功能代償期；級(jí)，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可

31、引起乏力、心悸、呼吸困難或者心絞痛。亦稱度或者輕度心衰；級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱度或者中度心衰；級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，且在任何體力活動(dòng)后均有加重。亦稱度或者重度心衰。 工標(biāo)心功能不全分級(jí)：一級(jí)心功能不全：能勝任一般日常勞動(dòng)，但稍重體力勞動(dòng)即有心悸、氣急等癥狀；二級(jí)心功能不全：普通日常活動(dòng)即有心悸、氣急等癥狀，休息時(shí)消失；三級(jí)心功能不全：任何活動(dòng)均可引起明顯心悸、氣急等癥狀，甚至臥床休息仍有癥狀。43關(guān)于心功能障礙應(yīng)用說明（1）常用檢驗(yàn)方法心功能檢測(cè)常用技術(shù)分為電生理檢測(cè)技術(shù)和泵功能檢測(cè)技術(shù)。心臟電生理檢測(cè)技術(shù)

32、包括心電圖、心電向量圖、心磁圖、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)檢測(cè)等。心泵功能檢測(cè)技術(shù)包括心機(jī)械圖、阻抗圖、超聲心動(dòng)圖、心音圖、心導(dǎo)管技術(shù)等。還有影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心導(dǎo)管檢查等。 （2）射血分?jǐn)?shù)：心室血博出量所占心室舒張期容積的百分比，稱為射血分?jǐn)?shù)（EF）。正常成人靜息狀態(tài)下，左心室舒張期容積約為145mL，右心室約為137mL，搏出量為6080mL。正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為50%；右心室射血分?jǐn)?shù)為40%。（3）腦鈉鈦（BNP）定量檢測(cè)：主要是B型，多來源于心室，其含量與心室壓力、呼吸困難的程度及激素調(diào)節(jié)水平密切相關(guān)，可以作為心衰定量標(biāo)志物，有助于診斷心功能不全、判斷預(yù)后。血漿BNP100ng/L可以

33、作為判定存在慢性心功能不全的指標(biāo)，50ng/L可以排除存在心功能不全。44關(guān)于心臟損傷標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.2.3.2心臟移植術(shù)后。5.6.3.5器質(zhì)性心律失常安裝永久性起搏器后。5.6.3.6嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常。5.8.3.7心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)后。5.9.3.13冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后。5.9.3.14心臟室壁瘤。5.9.3.15心臟異物存留或者取出術(shù)后。5.9.3.16縮窄性心包炎。道標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容四級(jí)明顯器質(zhì)性心律失常。五級(jí)器質(zhì)性心律失常工標(biāo)殘級(jí)條款內(nèi)容三級(jí)III度房室傳導(dǎo)阻滯。四級(jí)心瓣膜置換術(shù)后。六級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。六級(jí)大血管重建術(shù)后。八級(jí)心臟、大血管修補(bǔ)術(shù)。八級(jí)心臟異物滯留

34、或異物摘除術(shù)。45關(guān)于心臟損傷應(yīng)用說明心臟移植術(shù)，主要是針對(duì)晚期充血性心力衰竭和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的外科手術(shù)，是作為挽救終末期心臟病患者生命和改善其生活質(zhì)量的一種治療手段。心臟移植術(shù)不是心臟病的常規(guī)治療方法。心臟瓣膜置換術(shù)，有生物瓣與機(jī)械瓣之分。輕度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，一般不需行瓣膜置換術(shù)，只有病變嚴(yán)重，其他治療無效，才選擇換瓣。 心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)，用于外傷性破裂，包括即時(shí)破裂，也包括延遲性或繼發(fā)性破裂。冠狀動(dòng)脈移植術(shù)，多為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，即冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。46關(guān)于心臟損傷應(yīng)用說明 5.8.3.7 “心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)后”中的大血管，在分級(jí)中未作規(guī)定，建議參照人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)附則

35、6.8規(guī)定的大血管范圍： 胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓分支、肺動(dòng)脈、肺靜脈、上腔靜脈和下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂外靜脈。 主動(dòng)脈弓分支中包括左頸總A、左鎖骨下A、頭臂干及其主要分支右頸總A、右鎖骨下A。47關(guān)于心臟損傷應(yīng)用說明心律失常包括： 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 房性或室性早搏 心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng) 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)48關(guān)于心臟損傷應(yīng)用說明器質(zhì)性心律失常及其嚴(yán)重程度的認(rèn)定器質(zhì)性心律失常：因心臟器質(zhì)性病變所引起或并發(fā)的心律失常，心臟器質(zhì)性病變包括心臟結(jié)構(gòu)的異常和心肌的病變。嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常：因器質(zhì)性心臟疾病所引起的嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死等危

36、急狀態(tài)的心律失常，也稱為惡性心律失常。血液動(dòng)力學(xué)改變：主要指心功能不全、低血壓、冠狀動(dòng)脈缺血等。此類嚴(yán)重心律失常常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頻發(fā)早搏、室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、撲動(dòng)與顫動(dòng)、永久性房室傳導(dǎo)阻滯（級(jí)以上）等。 49關(guān)于心臟損傷應(yīng)用說明永久性心臟起搏器是治療各種原因引起不可逆心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙的主要方法。 安裝永久性心臟起搏器的一般適應(yīng)證： 嚴(yán)重的心跳過慢。心臟停跳3秒以上或心率經(jīng)常低于40次； 心臟收縮無力； 心跳驟停。一些損傷可引發(fā)心跳驟停或致命性惡性室性心律失常（如快速室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)），安裝具有除顫器功能的起搏器可以恢復(fù)心臟有規(guī)律的跳動(dòng)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟起

37、搏學(xué)組關(guān)于植入型心臟起搏器的適應(yīng)證及起搏方式選擇的建議將植入心臟起搏器的適應(yīng)證分為3類，并認(rèn)為植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動(dòng)過緩”。所謂癥狀性心動(dòng)過緩是指由于心率過于緩慢，導(dǎo)致心排出量不足及重要器官和組織灌注不足而引起的一系列癥狀，特別是腦供血不足引起的癥狀，如暈厥發(fā)作、近似暈厥、黑朦等。50關(guān)于心臟損傷應(yīng)用說明心臟室壁瘤，是心肌梗死的后遺癥之一，其發(fā)生機(jī)制為梗死區(qū)愈合過程中心肌由結(jié)締組織替代，變成無收縮力的薄弱纖維瘢痕區(qū)，由于不能像正常心肌承受心腔內(nèi)的壓力，向外呈囊狀膨出而形成，故又稱心室壁膨脹瘤。室壁瘤嚴(yán)重影響心臟功能，不積極治療，患者最終會(huì)因心力衰竭等原因死亡，外科手術(shù)切

38、除室壁瘤是最積極有效的治療措施，但室壁瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高。 51關(guān)于女性乳房損傷標(biāo)準(zhǔn)條款分級(jí)條款序號(hào)條款內(nèi)容5.6.3.3女性雙側(cè)乳房完全缺失。5.7.3.5女性雙側(cè)乳房大部分缺失或者嚴(yán)重畸形。5.7.3.6未成年或者育齡女性雙側(cè)乳頭完全缺失。5.8.3.4女性一側(cè)乳房完全缺失；女性雙側(cè)乳房缺失或者毀損，累計(jì)范圍相當(dāng)于一側(cè)乳房3/4以上。5.8.3.5女性雙側(cè)乳頭完全缺失。5.9.3.8女性雙側(cè)乳房缺失或者毀損，累計(jì)范圍相當(dāng)于一側(cè)乳房1/2以上。5.9.3.9女性一側(cè)乳房大部分缺失或者嚴(yán)重畸形。5.9.3.10女性一側(cè)乳頭完全缺失或者雙側(cè)乳頭部分缺失（或者畸形）。5.10.3.6女性一側(cè)乳房部分缺失或者畸形。殘級(jí)條款內(nèi)容道標(biāo)七級(jí)工標(biāo)六級(jí)女性雙側(cè)乳房缺失（或嚴(yán)重畸形）。工標(biāo)七級(jí)女性雙側(cè)乳房部分缺損。道標(biāo)八級(jí)女性一側(cè)乳房缺失（或嚴(yán)重畸形），另一側(cè)乳房部分缺失（或畸形）。道標(biāo)九級(jí)工標(biāo)八級(jí)女性一側(cè)乳房缺失（或嚴(yán)重畸形）。工標(biāo)九級(jí)乳腺成形術(shù)。道標(biāo)十級(jí)女性一側(cè)乳房部分缺失（或畸形）。工標(biāo)十級(jí)