類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷與規(guī)范治療課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷與規(guī)范治療 早期診斷 判斷疾病活動性 治療目標(biāo) 治療策略的選擇類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。其特征性癥狀是對稱性、周圍多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、功能下降，病程呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。一、早期診斷RA的發(fā)展過程RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥影像學(xué)致殘疾病病程 (年)早期051015202530 ACR中期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.嚴(yán)重程度 (任意單位)60%-90%患者病程呈進(jìn)展性對于每個(gè)關(guān)節(jié)來講，有早、中、晚期。

2、注意每個(gè)關(guān)節(jié)的治療窗口RA癥狀出現(xiàn)前4年已經(jīng)存在免疫異常提示早期RA已有長期病理改變Nielen MJ, et al. Arthritis Rheum 2004;50:380 6.1987標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987年美國風(fēng)濕病學(xué)院)、晨僵至少小時(shí)（至少6周）、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（至少6周）、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（至少6周）、對稱性關(guān)節(jié)腫（至少6周）、皮下結(jié)節(jié)、手線片改變：至少骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。、陽性符合其中條或4條以上即可確診2010 ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)

3、Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 A關(guān)節(jié)受累情況1個(gè)大關(guān)節(jié)0210個(gè)大關(guān)節(jié)113個(gè)小關(guān)節(jié)（有或無大關(guān)節(jié)受累）2410個(gè)小關(guān)節(jié)（有或無大關(guān)節(jié)受累）310個(gè)關(guān)節(jié)受累（至少有1個(gè)小關(guān)節(jié)受累）5B血清學(xué)檢測（至少需要1項(xiàng)檢測結(jié)果）RF和ACPA均陰性0RF或ACPA低滴度陽性2RF和ACPA高滴度陽性3C急性時(shí)相反應(yīng)（至少需要1項(xiàng)檢測結(jié)果）CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1D病程80%發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與

4、積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚 PDUS檢測血流二、疾病活動性及預(yù)后不良因素的判斷早期診斷的重點(diǎn)-快速進(jìn)展型RA臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評分2.6）6個(gè)月內(nèi)DMARDs治療無效CRP水平升高（0.6mg/dl）腫脹關(guān)節(jié)3個(gè)ESR增快（28mm/h）DAS28評分高（4.02）抗CCP, RFHAQ原始評分4多種生物學(xué)標(biāo)志物/臨床指標(biāo)可用于日常臨床實(shí)踐，幫助預(yù)測或確定哪些患者的病情正快速進(jìn)展或快速進(jìn)展的可能性最大，這些指標(biāo)參考下表 P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.疾病活動度評價(jià)指標(biāo)EUL

5、AR推薦Frequent Assessments of Rheumatoid Arthritis (RA) DiseaseActivities are: DAS28 (Disease Activity Score) DAS28=(0.56*TJC1/2)+(0.28*SJC1/2)+(0.7*lnESR)+(0.014*PtGAin mm) SDAI (Simplified Disease Activity Score)SDAI=SJC+TJC+PhGA(VAS, in cm)+PtGA(VAS, in cm)+CRP(in mg/dl) CDAI (Clinical Disease Acti

6、vity Index):CDAI=SJC+TJC+PhGA(in cm)+PtGA(in cm) TJC=疼痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù) SJC=腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù) PhGA=醫(yī)師對疾病活動度總體評價(jià)CPR=C反應(yīng)蛋白 ESR=紅細(xì)胞沉降率 PtGA=病人對疾病活動度總體評價(jià) 病情/療效評估標(biāo)準(zhǔn)SDAI3.33.4 1112 2626緩解低度活動中度活動高度活動CDAI2.82.9 1011 2222DAS441.63.7Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2005;23:S100-8.Cush JJ. ACR 2005. Abstract 1854.DAS282.65.1三、治療目

7、標(biāo)？ACR 2012指南工作小組推薦，對于早期和確診RA患者治療目標(biāo)：臨床緩解或低疾病活動度。包括三方面內(nèi)容：臨床癥狀體征緩解無放射性損傷功能持續(xù)改善治療目標(biāo)Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573586ACR/EULAR病情緩解定義基于臨床指標(biāo)的定義: 在任何時(shí)候，患者必須滿足如下所有條例： 壓痛關(guān)節(jié)數(shù) 1 腫脹關(guān)節(jié)數(shù) 1 CRP 1 mg/dl 患者總體評分 1 (010) 基于指數(shù)的定義: 在任何時(shí)候，患者的SDAI評分 3.3四、策略和方法RA治療藥物不斷增多，治療理念不斷進(jìn)步藥物治療非甾體類抗炎藥改變病情藥（慢作用藥或傳統(tǒng)改變病情

8、藥）甲氨喋呤、來氟米特、抗瘧藥、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、雷公藤、金制劑、青霉胺等生物制劑（生物制劑改變病情藥）糖皮質(zhì)激素其它：小分子靶向JAK激酶抑制劑等。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用藥個(gè)體化：患者對NSAID治療反應(yīng)、劑量及副作用，都存在個(gè)體差異，用藥應(yīng)個(gè)體化。對于疾病的自然進(jìn)程沒有作用。正確應(yīng)用止痛藥物(扶他林/英太青/戴芬/莫比可/西樂葆)作用：消炎、鎮(zhèn)痛、退熱副作用：胃腸道、肝臟損害、血液系統(tǒng)、過敏等使用注意：不同時(shí)應(yīng)用兩種以上不頻繁更換品種不長年累月僅依靠止痛藥物治療也要定期監(jiān)測副反

9、應(yīng)最好在醫(yī)生指導(dǎo)下使用COX-1和COX-2試驗(yàn)證明， COX-1主要參與前列腺素的生理功能，炎癥反應(yīng)則由COX-2產(chǎn)生。COX-1被抑制后出現(xiàn)胃腸道等不良反應(yīng)；COX-2被抑制后可以控制炎癥。 特異性COX-2抑制劑成為具有較輕胃粘膜副作用的有效抗炎藥。糖皮質(zhì)激素的作用抗炎作用：作用于炎癥反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括抑制炎癥介質(zhì)、毛細(xì)血管通透性降低、炎癥細(xì)胞的遷移、細(xì)胞因子的產(chǎn)生等等。免疫抑制：抑制免疫細(xì)胞間信息的傳遞。其他：阻止細(xì)胞分裂，抑制DNA合成等。糖皮質(zhì)激素適用于：有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者；關(guān)節(jié)炎明顯而不能為非甾體類抗炎藥控制；關(guān)節(jié)炎明顯慢作用藥尚未起效時(shí)。劑量：除有系統(tǒng)癥狀可予以潑尼松每日3

10、0-40mg，癥狀控制后逐漸減量外，其余潑尼松量每日不宜超過10mg，并逐漸以非甾體類抗炎藥代替。在RA，沒有一種藥比激素更好的緩解癥狀和體征；小劑量激素療效顯著、副作用極少、花費(fèi)低；RA是一種激素缺乏的疾??；前6個(gè)月小劑量激素治療。2015 ACR751（國家17 ）個(gè)風(fēng)濕病學(xué)者3E（Evidence，Expertise，Exchange）10項(xiàng)MTX的臨床使用建議MTX是治療RA的基石（cornerstone）;與其他藥物聯(lián)合使用的Anchor藥物。Methotrexate: the gold standard without standardisation。 Ann Rheum Dis

11、2009; 68: 1081-1082 MTX為單獨(dú)或聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物美國類風(fēng)關(guān)治療指南（2002年修訂）常用的改變病情藥甲氨蝶呤(MTX)來氟米特(LEF)柳氮磺吡啶(SSZ)羥氯喹(HCQ)Etanercept(益賽普、恩利）Infliximab(類克)。較少使用的改變病情藥硫唑嘌呤(AZA)D青霉胺金鹽米諾環(huán)素環(huán)孢素 生物制劑的選擇生物制劑是通過生物工程方法制造的生物大分子。 生物制劑是針對特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性地阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程。靶向治療目的是提高治療部位的藥物濃度，降低不良反應(yīng)，減少藥物用量，提高藥物的安全性、有效性和患者的依從性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗炎性細(xì)胞因子T

12、NF-a拮抗劑：Etanercept，Infliximab, Adalimumab IL-1拮抗劑：Anakinra IL-6拮抗劑: Atlizumab/tocilizumab抗CD20單抗：（美羅華，rituximab, 利妥昔單抗）CTLA4-Ig：阿巴西普，Abatacept，Orencia 排除結(jié)核感染結(jié)核感染率：44.5%活動性結(jié)核：0.367%有無結(jié)核病史？有無活動性結(jié)核接觸史？有無低熱、咳嗽等癥狀？胸片：有無陳舊性結(jié)核病灶？PPD試驗(yàn)或T-spot實(shí)驗(yàn)？評估是否感染乙肝活動性乙肝感染禁用如治療期間發(fā)現(xiàn)乙肝感染應(yīng)預(yù)防性抗病毒治療。1. 胡大偉，鮑春德，陳順樂，古潔若，栗占國，孫凌

13、云，韓星海，倪立青。重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雙盲隨機(jī)多中心對照臨床研究。中華風(fēng)濕病學(xué)雜志。2005；9（11）:664-681。2. Hu D, Bao C, Chen S, Gu J, Li Z, Sun L, Han X, Ni L. A comparison study of a recombinant human tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein (rhTNFR:Fc) and methotrexate in treatment of patients with active rheum

14、atoid arthritis in China. Rheumatol Int 2009; 29:297-303.重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雙盲隨機(jī)多中心對照臨床研究治療2周后，益賽普組ACR20有效率為35.59%，MTX組為22.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，益賽普組和MTX組的ACR20、ACR50和ACR70組間比較均有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12周后，益賽普組ACR20有效率為66.10%，MTX組是51.67%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療24周后，益賽普組ACR20有效率為75.42%，且ACR70有效率優(yōu)于MTX組，顯示益賽普療效

15、強(qiáng)于MTX。結(jié)論: 益賽普用于治療中、重度RA具有良好的安全性和顯著的療效；在前12周治療期間，益賽普較MTX起效快、效果更明顯。減停生物制劑停用生物制劑抑制結(jié)構(gòu)破壞臨床緩解改善功能減少關(guān)節(jié)腫脹和僵硬止痛依那西普 PRESERVE類克-BeSt類克-ATTRACT，ASPIRE依那西普-TEMPO,COMET阿達(dá)木單抗-PREMIER，DEO19利妥昔單抗-REFLEX類克-ATTRACT，ASPIRE依那西普-TEMPO阿達(dá)木單抗-PREMIER，DEO19利妥昔單抗-REFLEXAbatacept-AIM，ATTAIN目標(biāo)證據(jù) 治療RA生物制劑的臨床驗(yàn)證（2012）存在問題適應(yīng)癥：個(gè)體化、

16、療效風(fēng)險(xiǎn)比率、經(jīng)濟(jì)因素等用藥的時(shí)機(jī)/方案合并用藥的方案安全性禁忌癥監(jiān)測指標(biāo)起效時(shí)間/持續(xù)緩解期Lancet.2015 May 11. pii: S0140-6736(14)61704-9. Risk of serious infection in biological treatment of patients withrheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis.AbstractBACKGROUND:Serious infections are a major concern for patients consider

17、ing treatments forrheumatoid arthritis. Evidence is inconsistent as to whether biological drugs are associated with an increased risk of serious infection compared with traditional disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). We did a systematic review and meta-analysis of serious infections in p

18、atients treated with biological drugs compared with those treated with traditional DMARDs.METHODS:We did a systematic literature search with Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and ClinicalT from their inception to Feb 11, 2014. Search terms included biologics,

19、rheumatoid arthritis and their synonyms. Trials were eligible for inclusion if they included any of the approved biological drugs and reported serious infections. We assessed the risk of bias with the Cochrane Risk of Bias Tool. We did a Bayesian network meta-analysis of published trials using a bin

20、omial likelihood model to assess the risk of serious infections in patients withrheumatoid arthritiswho were treated with biological drugs, compared with those treated with traditional DMARDs. The odds ratio (OR) of serious infection was the primary measure of treatment effect and calculated 95% cre

21、dible intervals using Markov Chain Monte Carlo methods.FINDINGS:The systematic review identified 106 trials that reported serious infections and included patients withrheumatoid arthritiswho received biological drugs. Compared with traditional DMARDs, standard-dose biological drugs (OR 131, 95% cred

22、ible interval CrI 109-158) and high-dose biological drugs (190, 150-239) were associated with an increased risk of serious infections, although low-dose biological drugs (093, 065-133) were not. The risk was lower in patients who were methotrexate naive compared with traditional DMARD-experienced or

23、 anti-tumour necrosis factor biological drug-experienced patients. The absolute increase in the number of serious infections per 1000 patients treated each year ranged from six for standard-dose biological drugs to 55 for combination biological therapy, compared with traditional DMARDs.INTERPRETATIO

24、N:Standard-dose and high-dose biological drugs (with or without traditional DMARDs) are associated with an increase in serious infections inrheumatoid arthritiscompared with traditional DMARDs, although low-dose biological drugs are not. Clinicians should discuss the balance between benefit and harm

25、 with the individual patient before starting biological treatment forrheumatoid arthritis.標(biāo)準(zhǔn)劑量或大劑量生物制劑（無論與傳統(tǒng)DMARDs是否聯(lián)合）與傳統(tǒng)DMARDs相比，嚴(yán)重感染機(jī)會增多；小劑量生物制劑嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)沒有增加；臨床醫(yī)師運(yùn)用生物制劑前要與病人討論，評估療效/風(fēng)險(xiǎn)。其它新藥物：小分子靶向JAK激酶抑制劑托法替尼（Tofacitinib）：一種新型口服JAK激酶抑制劑。2012年獲FDA批準(zhǔn)用于難治性RA。與當(dāng)前多數(shù)其他RA治療藥物主要作用于細(xì)胞外靶點(diǎn)不同的是，Tofacitinib以細(xì)胞內(nèi)信號

26、轉(zhuǎn)導(dǎo)通路為靶點(diǎn)，作用于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的核心部分。 Janus激酶信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子（JAK-STAT）是近年來新發(fā)現(xiàn)的一條與細(xì)胞因子密切相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路，參與細(xì)胞的增殖、分化、凋亡以及免疫調(diào)節(jié)等許多重要的生物學(xué)過程。多種細(xì)胞因子如IL-2/4/6/7/9/15/21/23等與細(xì)胞膜受體結(jié)合后，通過JAK-STAT信號通路傳遞炎癥信號，激活免疫細(xì)胞，進(jìn)一步產(chǎn)生個(gè)多的炎癥因子。 生物制劑治療失敗可考慮Tofacitinib，5mg/次，每日2次。早期RA治療流程（ACR 2015）Established RA治療流程（ACR 2015）2016年EULAR早期關(guān)節(jié)炎治療專家推薦3條主要原

27、則1. 早期關(guān)節(jié)炎患者的治療必須以達(dá)到最好的臨床緩解為目標(biāo)。2. 治療應(yīng)該基于疾病本身活動度及患者的其它因素，如結(jié)構(gòu)損傷、合并癥及用藥安全問題。3. 早期關(guān)節(jié)炎患者治療主要由風(fēng)濕病專科醫(yī)生來決定。12項(xiàng)推薦意見1. 早期關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，合并晨僵。患者應(yīng)該在起病6周內(nèi)找風(fēng)濕病醫(yī)生就診。2. 應(yīng)對早期關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行仔細(xì)的檢查明確是否存在關(guān)節(jié)炎，必要時(shí)可以用超聲發(fā)現(xiàn)存在的滑膜炎。3. 對早期關(guān)節(jié)炎的排除診斷時(shí)一定要完善ACPA以及MRI等影像學(xué)檢查。4. 如確診存在持續(xù)的早期關(guān)節(jié)炎，均應(yīng)按照RA來進(jìn)行治療，無論其是否存在炎性關(guān)節(jié)炎，如RA。5. 如果沒有用藥禁忌，MTX為一線其實(shí)用藥。如果禁

28、忌，可換用LEF、SSZ。6. 可使用NSAIDs藥物，但應(yīng)該以達(dá)到有效的最低劑量和最短時(shí)間為主要原則。7. 系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素可減輕腫痛，也可改善預(yù)后，但應(yīng)該以短期小劑量。8. DMARDs的治療目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)，同時(shí)，應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測病情活動度。9. 病情的監(jiān)測包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR及CRP等，每1-3月評估一次，同時(shí)還應(yīng)該定期評估結(jié)構(gòu)改變。10. 非藥物干預(yù)應(yīng)該作為輔助治療，如功能鍛煉。11. 其它生活方式更改也應(yīng)注意，包括體重控制、治療牙病及戒煙等。12. 加強(qiáng)患者教育，告知患者早期關(guān)節(jié)炎的治療方法及預(yù)后，維持患者關(guān)節(jié)功能。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)外臟器或系統(tǒng)損害有眼、心

29、血管、肺臟、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等累及；繼發(fā)干燥綜合征多見（35）；主要發(fā)生于RF(+)和嚴(yán)重患者。首選激素聯(lián)合CTX；輔以營養(yǎng)神經(jīng)、活血等藥物。血管炎/外周神經(jīng)病變腎臟損害本身嚴(yán)重血管炎，但很少引起腎損害；抗風(fēng)濕藥物毒性，如青霉胺、非甾體抗炎藥等；繼發(fā)干燥綜合征可引起腎間質(zhì)病變，而出現(xiàn)腎小管酸中毒；長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變；停用腎損害藥物；激素聯(lián)合CTX/AZA/來氟米特/CyA/MMF等。必要時(shí)腎穿刺病理。血液學(xué)異常貧血：常見，原因可能是多因素的：病變本身所致；非甾體抗炎藥引起胃腸道慢性少量出血；白細(xì)胞及血小板極少減少：如減少可能與藥物、 Felty綜合征等有關(guān)。停用相關(guān)藥物；

30、激素聯(lián)合HCQ/CyA/生物制劑等。肺部病變(1)肺間質(zhì)病變：最常見的肺部表現(xiàn)()；常無癥狀，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷。(2)結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。(3)胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少。 肺間質(zhì)病變首選激素聯(lián)合AZA或CTX，聯(lián)合抗氧化劑等。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、回紋型風(fēng)濕癥：以急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作為特征，常以單關(guān)節(jié)其病，數(shù)小時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)。好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫征象。數(shù)天內(nèi)消退，發(fā)作間期完全正常。實(shí)驗(yàn)室及X線檢查均正常。易誤診為精神癥狀及痛風(fēng)。預(yù)后較好治療同典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2、成人Still病

31、：類似于全身起病的幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹，淋巴結(jié)及脾腫大，關(guān)節(jié)炎，咽喉痛等，發(fā)作與緩解常交替出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC或中性粒細(xì)胞增高、血清鐵蛋白升高。診斷應(yīng)排除其它疾患，包括腫瘤、感染等。治療常需要較大劑量激素。3、Felty綜合征：一種嚴(yán)重型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?；颊叱霈F(xiàn)脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和血小板減少，關(guān)節(jié)癥狀常很嚴(yán)重，常伴有高滴度的RF。預(yù)后影響因素較多。1、自然病程：10%短期發(fā)作后自行緩解。大多數(shù)發(fā)作與緩解交替，并出現(xiàn)輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙；15%在極短的1-2年內(nèi)關(guān)節(jié)明顯破壞；2、早期合理治療：如關(guān)節(jié)軟骨破壞，往往不可逆轉(zhuǎn)。死亡原因：內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性

32、等。姜東升，男，35歲。RA病史5年。2012年8月在仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。平時(shí)外地郵寄藥物等治療。2014年12月10日住院。小 結(jié)1、早期診斷，早期治療，能改善預(yù)后。2、早期應(yīng)用DMARDs(發(fā)病三個(gè)月以內(nèi))。3、早期聯(lián)合應(yīng)用DMARDs(二聯(lián)或三聯(lián))。4、甲氨喋呤(MTX)為單獨(dú)或聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物。5、小劑量激素有助于早期控制關(guān)節(jié)炎癥，減少關(guān)節(jié)破壞。6、治療策略及生物制劑選擇。7、小分子靶向JAK激酶抑制劑。8、治療目標(biāo)：降低疾病活動度，達(dá)到臨床緩解。Nature. 2014 Feb 20;506(7488):376-81Genetics of rheumatoid arthritis

33、contributes to biology and drug discovery. AbstractA major challenge in human genetics is to devise a systematic strategy to integrate disease-associated variants with diverse genomic and biological data sets to provide insight into disease pathogenesis and guide drug discovery for complex traits such as rheumatoid arthritis (RA). Here we performed a genome-wide association study meta-analys