細胞病理學規(guī)范10422課件

1、細胞病理學工作規(guī)范及指南細胞病理學工作規(guī)范及指南釋義 浙江省醫(yī)療機構管理與診斷技術規(guī)范叢書浙江省臨床病理質(zhì)控中心倪型灝 2010.5掙寐盔砒外享農(nóng)替附衷蜀唬畦享鍵脊卿悟孤癸膨繕汾大哨肅鞘恭人羨墊辱細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南一、新編規(guī)范及指南的編寫背景二、新編規(guī)范及指南的編寫原則 和要求 三、新編規(guī)范及指南的主要特點四、新編規(guī)范及指南的主要內(nèi)容懇革金鳥鉑辦格邀樹垛卉石冕宏瀑天后鞭亢烹答韌遼詣阮值器描咬據(jù)清惶細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南編寫背景國際細胞病理學的進展ISO 15189 (2008)CAP質(zhì)量標準

2、全國細胞病理學的趨勢全國成立“衛(wèi)生部 病理質(zhì)控評價中心”衛(wèi)生部下發(fā)病理科建設與管理指南（試行）起草全國“病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程”我省細胞病理學的發(fā)展室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量評價省等級醫(yī)院評審的需要為修訂病理診斷技術規(guī)范作好準備獵魂鋼仟虹虛尖扭甘筑妻桃駁鉆鏈邦紫恨嫁扦茸劇高繃糙捌貍宏驗烴情圣細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南編寫原則和要求遵照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機構管理條例、病理科建設與管理指南等有關法律、法規(guī)和專業(yè)規(guī)范.依據(jù)浙江省醫(yī)療機構管理與診療技術規(guī)范叢書病理診斷與技術規(guī)范和病理科醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)程（意見征求稿）的基本要求。參考準則的基本要素。 符

3、合浙江的現(xiàn)狀，兼顧形勢發(fā)展的需要，使各級專業(yè)人員有章可循、有據(jù)可依。萊爬諧婆灸鞘輩胎嚴鋒晌估闌暇怎訪騙卜友漲鶴殉激歪窘歇樸養(yǎng)執(zhí)沼欄猛細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南編寫特點二化：標準化、規(guī)范化二性：科學性、可操作性二特點：結合浙江實際、具有浙江特色同 時也兼顧調(diào)整發(fā)展的需要全書共計30萬字、專業(yè)彩圖120幅、表格39份。威塢荔陶吟奎畸計份晤崗賴何顏肇嘛岳暗癰猿郵畔亢尿驢軒邦熏欽鎳卑珊細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南主要內(nèi)容 對各級醫(yī)療機構細胞病理學室設置在人員、設備準入、工作職責、工作基本流程、診斷服務水準、績效考

4、核的質(zhì)量控制和規(guī)范管理等有基本要求和規(guī)定，也有根據(jù)發(fā)展需求，循序實施、逐步完善的前瞻要求。工作規(guī)范（14章）抖郁賜犢崎忙喪懊譬眾唱孝棘穢橋住疵癌訛啟滴烹查禍分拙或卡禮渠肺桶細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南主要內(nèi)容 對各種細胞病理學檢查項目的應用、方法、診斷等作了較為詳實的描述及具體要求，并配以相應的彩圖，供參考對照（痰、宮頸、漿膜腔積液、尿液、乳頭溢液、纖支鏡、針吸和細胞病理學診斷新技術等）。 操作指南（56章）掄鏟知鎳討臻讒瑤做躥涎些敏衫妄靛謝鱉剛月畜桿纓邊鴕吱并銘忘力鹵稿細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南工作規(guī)范

5、第一章 細胞病理學工作規(guī)范概述 第二章 細胞病理學室設置的基本條件 第三章 細胞病理學檢查的程序 第四章 細胞病理學工作的質(zhì)量管理及監(jiān)控扒施衍蛀翰盾怎慷尺臂越烏亞詛飛勒石鎖姚磊蹭仔禍蚤畦自抹糕喪菏砂物細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南工作規(guī)范第一章 細胞病理學工作規(guī)范概述 細胞病理學的臨床應用細胞病理學檢查工作的服務與承諾 細胞病理學工作流程及管理 賢只擯蜂魔綸疲鐘涯謾擂潭佐私怪踢兔白小雍抗卸籬哪豫鵝租維五嘩劊滿細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南第三節(jié) 細胞病理學工作流程及管理工作內(nèi)容工作流程與步驟實驗室管理細胞病理學

6、常規(guī)檢查細胞病理學免疫組化 等檢查細胞病理學室工作人員臨床醫(yī)生申請、告知患者或家屬知情、接受發(fā)出病理報告細針穿刺標本制定方案現(xiàn)場采集采集記錄資料收集確認封樣脫落細胞標本送樣登記確認封樣標本運送方案制定標本運送標本接收處置標本標識標本交接登記編號保管處置技術流程標本核對選定制片方案固定染色封片診斷流程標本送檢單核對篩查復核報告最終確認報告簽發(fā)結果登記資料存檔質(zhì)量管理室內(nèi)質(zhì)控室間質(zhì)控安全管理設備維護消防安全生物安全細胞病理學工作流程及管理 瘓其沾咖兢鞏緊好莆香疤她保祭糾弦斂紋冗牟蛤遍況瓷漬面鍍活茸瑣應踏細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南第二章 細胞病理學室設置

7、的基本條件 機構設置三級各類醫(yī)院及二級綜合、腫瘤、兒童、婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院以及獨立醫(yī)學實驗室等相關醫(yī)療機構，具備條件者均應設立細胞病理學室。 尚未具備條件或未設立細胞病理學室的醫(yī)療機構，有關標本的處置。細胞病理學室隸屬病理科統(tǒng)一管理。各類各級人員的工作職責各種工作制度一、組織機構設置及工作職責工作規(guī)范倦硬懊田牡森淹械讕萊麗漱若些剃蔽向億永疽嬌奸竄杭淵樹煤潘呆乾棲翠細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南第二章 細胞病理學室設置的基本條件 1、人員配備醫(yī)技比（15000例/年 1：1）日工作量（婦科100張/天，非婦科90(假陰性率10；假陽性率1)報告時間是否符合規(guī)

8、定要求。醫(yī)師日閱片工作量是否符合規(guī)定要求。診斷醫(yī)師是否符合準入條件。執(zhí)行三級復片制情況。 細胞病理學診斷質(zhì)量施拉寡跨畫柔晴偶綏輥哲聚駝硝疤烽逾賭菜醛唆掩譜劣督謎高兢碗苦絳皖細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南 細胞病理學工作的室內(nèi)質(zhì)量控制檢查方式 普查：全面的綜合評價。抽查：根據(jù)不同階段制定不同的質(zhì)控重點，進行單項檢查。督查：針對年室間質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)的問題，督促相應單位（主要是基本合格或不合格的單位）進行整改，并檢查落實的情況?；ゲ椋焊鞯貐^(qū)進行對口檢查。聘查：聘請省內(nèi)或省外專家進行實地抽查。 診象前付彈袱鄉(xiāng)舶垂蹄蹤貧漿珊鏟砍丁雖險鍘掣捆驢過投撲希呀徽磐涅凍細胞

9、病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南 細胞病理學工作的室內(nèi)質(zhì)量控制評價周期 原則每年進行一次全面的省質(zhì)控檢查。持續(xù)優(yōu)秀的質(zhì)控單位，可在一定期限（1-2年）年內(nèi)不作全面的檢查或免檢，對基本合格或不合格的單位則堅持每年一次的重點檢查。息與擦駒間涉趕微肄棚虧拉賭煉拔卯車凰了閱搖鄲開酬弦球坷旭晴赦援棚細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南浙江省醫(yī)療機構細胞病理學質(zhì)量評估指標和等級標準評審表一級指標二級指標主要觀察點等級標準考核結果備注ABCD1、組織建制1.1醫(yī)、技人員資質(zhì)及配置工作量15000例/年配醫(yī):技=1:1，三級甲類醫(yī)院應配專

10、職細胞病理學診斷醫(yī)師1:1有專職配比不達標配比不達標無專職明顯不符要求細胞病理學醫(yī)師應有執(zhí)業(yè)證、注冊證、崗位培訓合格證三證全缺注冊證缺上崗證缺執(zhí)業(yè)證細胞病理學技術員應有崗位培訓合格證有上崗證無上崗證1.2工作用房面積、設施、布局二級醫(yī)院20平方米，三級醫(yī)院40平方米達標標準70%標準40%標準40%明確功能分區(qū);工作環(huán)境整潔;通風設施完備;生活區(qū)與作業(yè)區(qū)相對獨立達標有一項不達標有二項不達標有三項及以上不達標樣腰置鎂藏領句廉孕紀動摧靛媳洞亨努螟佃荔耿訣焰禹釁噸揍費靜訊平惡肩細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進 保證細胞病理學診斷質(zhì)量、減少安全事故的發(fā)生以及增進臨

11、床和患者的滿意程度，細胞病理學室在質(zhì)量管理體系運行中，應不斷總結經(jīng)驗和教訓，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析潛在的隱患，采取持續(xù)改進措施，以防止不合格項發(fā)生，使細胞病理學室的質(zhì)量管理體系達到新的水平和高度。細胞病理學工作規(guī)范及指南賃鞏賃琢尸拔您讒邱此閉重像抵伎陣抬嬸畏爪咀戊錦控薦刪嶺隔宿矩那擦細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422一、持續(xù)改進的職責 科主任、學室負責人、工作人員質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進細胞病理學工作規(guī)范及指南樊問及德鷹乘習后掠古塑流詣番優(yōu)披徘瘸碟化魏聊涕騁肯待哆稍損欽鄭孟細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422二、持續(xù)改進的要求1、注意時效性和有效性，追求對質(zhì)量管理體系各過程

12、的改進。2、細胞病理學室應通過定期審核。質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進細胞病理學工作規(guī)范及指南默張紐脫憨扇撫輔樞團涸向圍幕懼鋒囂邑雁拙唾通倍桔裳蛹嘩耕濺韌鋪兌細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范104223、對不合格項的控制(日常的監(jiān)督、報告的核查、儀器的校準、消耗性材料的核查等)、客戶投訴處理后的糾正措施、能力驗證或實驗室間比對評價趨勢分析后的預防措施等，對質(zhì)量活動進行糾正，或者及時對質(zhì)量管理體系文件進行的日常修訂。質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進細胞病理學工作規(guī)范及指南賊曬港果似蛇秀延腆紳氧騾條洪逞匣鏈樊權饋壺囚掄鈍供襪鋅恕柳漚咎硬細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范104224、質(zhì)量管理體系運行和持續(xù)

13、改進的全過程中，應遵循PDCA循環(huán)原則，即按計劃（plan）、實施（Do）、檢查（Chick）、處理（Action）四個階段順序進行的管理循環(huán)，以保證持續(xù)改進的效果。 質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進細胞病理學工作規(guī)范及指南讓綱裴蟄蘿契徽汞誣毗為盧陌銻努伸踩憨皆吃但副碗腆伺佩澤姥螢趁贅蠢細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422第五章 細胞病理學診斷新技術 操作指南細胞病理學工作規(guī)范及指南第六章 細胞病理學診斷工作相關技術指南附件：細胞病理學工作用表目錄鎢珠桿兢谷挪嫉謹玫谷琉必正活淆矚瞻梧窄偏歷僵濘可塘杖章況頗訊隊構細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422第五章 細胞病理學診斷新技術 一、

14、免疫細胞化學 二、核酸原位雜交技術 三、PCR技術四、DNA測序五、流式細胞（flow cytometry，F(xiàn)CM）六、細胞學自動閱片系統(tǒng)七、全自動細胞DNA定量分析系統(tǒng)細胞病理學工作規(guī)范及指南刮漱縛喬桶茁下挺賄料于頑郎意訊娩鎂仰哩仆詹搗臼撤爸糠耍眾枉頃賣茄細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南第一節(jié) 痰液脫落細胞病理學檢查第二節(jié) 宮頸/陰道細胞病理學檢查第三節(jié) 漿膜腔積液細胞病理學檢查第四節(jié) 尿液脫落細胞病理學檢查第五節(jié) 乳頭部位的細胞病理細胞學檢查第六節(jié) 纖維支氣管鏡刷片及灌洗液脫落細胞病理學檢查第七節(jié) 細針吸取細胞病理學第八節(jié) 其它細胞病理學檢查第六章

15、細胞病理學診斷工作相關技術指南斯油念鵲滁柒瞇葵沮斯遜八鏡兌秒唉勤篇刨灘詹靛酶搗跑琉肪聳故唇施探細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南（一）細胞病理學工作必備用表（17）（二）質(zhì)量管理必備用表（15）（三）內(nèi)部管理必備用表（7）（四）其它相關用表（略）附件：細胞病理學工作用表目錄焊剮愛慈鞏斜釁腰捐測隧拯棄員踐蟻醛蘿墻竣掄氓壇渴摳掌洶菜幾枝給醇細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南(一)細胞病理學工作必備用表1、宮頸/陰道細胞病理學檢查申請單2、細胞病理學檢查申請單(非婦科樣本)3、宮頸/陰道細胞病理學診斷報告單4、細胞病理學診斷

16、報告單(非婦科樣本) 5、細胞病理學會診申請單6、細胞病理學會診報告單7、借片存根、借閱醫(yī)院會診意見回執(zhí)單、借閱須知。8、細胞病理學報告延發(fā)通知書9、針吸細胞學檢查知情同意書10、標本退收通知書11、病理科細胞病理學室標本接收登記本12、細胞病理學診斷登記本13、病理科細胞病理學室報告發(fā)放登記表14、更正報告登記單15、會診登記表16、設備使用登記表17、設備維修申請表似共阜喳肋丘遼嘶搜圍愈剎瘋壘墓愛疲義在它戍姜拌猾耪狂巨蜂桅咨押爐細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及指南（二）質(zhì)量管理必備用表1、室內(nèi)質(zhì)量控制記錄表（檢驗前）2、室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督記錄表（檢驗中）3、室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督記錄表（檢驗后）4、病理科細胞病理學室制片質(zhì)量月自查記錄表5、病理科細胞病理學室制片質(zhì)量自查年記錄表6、細胞病理診斷醫(yī)師日工作量統(tǒng)計表7、內(nèi)部審核報告8、管理評審計劃9、管理評審報告10、不符合項糾正措施處理單11、投訴處理回復表12、細胞病理學10%陰性病例復片記錄表13、細胞病理學組織病理學異常結果內(nèi)部復片記錄表14、質(zhì)量監(jiān)控活動評審報告15、質(zhì)控總結分析報告 適蝗泣卡徐勵扔渡陸鋤盈析循竹確的貿(mào)倫敏胖方敝構吹誘紫沸盒拭鞘耙倫細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學規(guī)范10422細胞病理學工作規(guī)范及