病理生理學11休克8

1、病理生理學11休克8主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。血壓105/85mmHg，心率96次/分。 病 例 病 例治療情況： 手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術后2h，血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時，血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素

2、血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。 1、為什么入院時血壓基本正常，手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進的方面嗎？ 疑 問 對休克認識的發(fā)展1. 描述臨床表現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少、低血壓2. 急性循環(huán)紊亂關鍵：動脈血管舒張引起血壓下降。3. 微循環(huán)學說血壓下降不是關鍵。關鍵：交感興奮，血管收縮有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌流不足。4. 細胞分子水平與促炎、抗炎因子有關；也與細胞的損傷有關微A 后微A cap前括約肌 真cap網(wǎng) 微V 前閘門 分閘

3、門 后閘門 cap前阻力（Ra) cap后阻力 (Rv) 微循環(huán)的組成交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配容量血管：參與調(diào)整回心血量什么是休克？休克是什么？是暈過去嗎？ 是血壓下降？ 休克的定義【Shock】 休克是指機體在受到強烈致病因素作用后發(fā)生的，以全身有效循環(huán)血量下降，組織灌流量急劇降低為特征，并導致細胞功能結構損傷和各重要器官功能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。病因表現(xiàn)后果【Shock】 休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與的全身性病理過程。其始動環(huán)節(jié)：血容量 心輸出量 組織灌流量 血管床容積其后果：組織受損、器官功能衰竭。目 錄休克的病因和分類休克的

4、發(fā)展過程休克的發(fā)病機制休克時各器官系統(tǒng)功能的變化多器官功能障礙綜合癥防治的病理生理學基礎第一節(jié) 休克的病因和分類一、休克的病因失血、失液Hemorrhagic shock嚴重創(chuàng)傷Traumatic shock感染Infective shock 過敏Anaphylactic shock 大面積燒傷Burn shock急性心力衰竭Cardiogenic shock強烈的神經(jīng)刺激Neurogenic shock 按病因分類 按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類 二、休克的分類失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足CO減少BP下降交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低: CVP, CO, BP一高: TPR血容量減

5、少心輸出量急劇減少血管床容積增大低血容量性休克心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻心源性休克 炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。血管源性休克失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性二、休克的分類 按血流動力血特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血 壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴張血管收縮-皮 溫溫暖干燥蒼白、濕冷-暖休克冷休克 第二節(jié) 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期： 期： 休克的代償期 期： 休克的進

6、展期 期： 休克的難治期Changes of microcirculation perfusion （微循環(huán)血液動力學變化特點）少灌少流，灌少于流；微循環(huán)缺血、缺氧。休克早期微循環(huán)1休克期（缺血性缺氧期）（1）交感腎上腺髓質(zhì)興奮 Hypovolemic & Cardiogenic shock 血壓 Traumatic & burn shock 疼痛刺激 交感-腎上腺髓質(zhì)（+） Infective shock 內(nèi)毒素釋放 缺血缺氧期發(fā)生機制 兒茶酚胺釋放 大量真毛細血管關閉 -受體 缺血缺氧 微循環(huán)血液灌流量 動靜脈短路開放 -受體 VP、ET、TXA2和白三烯等 微血管強烈收縮 微循環(huán)缺血、缺

7、氧血管加壓素（Vasopressin, VP）：稱為ADH。內(nèi)皮素（Endothelin, ET）：縮血管和增強兒茶酚胺作用。血栓素A2（TXA2）：強烈的縮血管作用。心肌抑制因子（MDF）：心肌收縮力、內(nèi)臟血管收縮。 （2）其他縮血管因子 休克早期的代償及意義 血液重分布: 保證心腦血供 維持 動脈血壓 自身輸血（微V、小V、肝、脾） 回心血量 自身輸液 A-V短路開放 Ads、ADHTPR 心肌收縮性CO 心率面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量減少肛溫降低神志清楚煩躁不安105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙 缺血性缺氧期臨床表現(xiàn)2. 休克

8、期（淤血性缺氧期）Changes of microcirculation perfusion（微循環(huán)血液動力學變化特點）多灌少流、灌多于流；微循環(huán)淤血、缺氧。 酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應性降低，真cap網(wǎng)開放，流體靜壓。 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張cap通透性缺血缺氧酸中毒肥大細胞組 胺細胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺 苷 微循環(huán)淤血的機制 LPS的作用巨噬細胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張VEC、PMN補體、激肽IL-1、TNF、FDP 血液流變學改變血小板聚集6紅細胞聚集7微靜脈白細胞附壁8毛細血管白細胞嵌塞9微

9、血栓形成微循環(huán)阻力增加 失代償機制（1）回心血量： 自身輸血、輸液停止； 血管通透性 血漿外滲 血容量減少 溶酶體及酸性產(chǎn)物使組織間隙膠原蛋白親水性 血管床容積擴大（2）惡性循環(huán)： 缺血、缺氧、酸中毒血管床、回心血量血壓交感神經(jīng)更加興奮MC灌流進一步減少。 血液流變學與血液動力學改變形成惡性循環(huán)。 臨床表現(xiàn)心灌流不足 心搏無力、脈搏細而頻速腎血流持續(xù)不足少尿或無尿皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺、花斑血壓進行性下降腦灌流不足 轉(zhuǎn)向淡漠、昏迷80/50mmHg回心血量減少靜脈淤血、塌陷休克晚期微循環(huán)Changes of microcirculation perfusion（微循環(huán)血液動力學變化特點）不

10、灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴張、微血栓形成、血流停止。3. 休克期（微循環(huán)衰竭期）（1）微血管麻痹 嚴重缺氧、酸中毒 微血管麻痹性擴張 微循環(huán)停止 (對血管活性物質(zhì)失去反應) 休克病因 創(chuàng)傷、感染等 血液動力學改變 微循環(huán)淤血、血液濃縮、血細胞壓積和Fbn 血液高凝狀態(tài) VEC的損傷 缺氧、酸中毒 組織因子釋放 促炎因子刺激單核、內(nèi)皮表達TF TXA2-PGI2平衡失調(diào)TXA2具有促進血小板聚集PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機制（2）DIC形成臨床表現(xiàn) 微循環(huán)灌注不足 酸中毒、氧自由基、溶酶體酶和細胞因子 DIC 血壓進行性，CVP，脈搏細速甚至摸不到；無尿、昏迷甚至死亡

11、。（1）循環(huán)衰竭：（2）無復流現(xiàn)象 休克期動物，經(jīng)輸血補液后，因大循環(huán)與MC不同步恢復，此時血壓雖可一度回升，但MC灌流量無明顯改善，稱為no-reflow現(xiàn)象。（3）多器官衰竭（Multiple organs failure，MOF）休克難治的機制 微血栓的機械阻塞 出血 凝血、纖溶、補體、激肽系統(tǒng)活化后的產(chǎn)物使微血管通透性、血管舒縮功能紊亂 器官栓塞（心、肺、腎） DIC過程中系列產(chǎn)物封閉單核巨噬系統(tǒng)，機體對來自腸道的大分子物質(zhì)清除能力。 與DIC發(fā)生有關 重要器官功能衰竭與SIRS 活化炎性細胞既可過度表達炎癥介質(zhì)并泛濫入血（TNF、IL-1、6等)引起SIRS, 又可過度表達抗炎介質(zhì)引

12、起CARS。 促炎及抗炎介質(zhì)的失衡及OFR、溶酶體酶等的損傷作用，導致內(nèi)皮細胞和臟器實質(zhì)細胞損傷及多器官功能障礙。此患者發(fā)病過程如何分期？主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。如何解釋前面的三個問題？治療情況： 手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術后2h，血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋

13、多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時，血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素，血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。第三節(jié) 休克的發(fā)病機制神經(jīng)-體液細胞機制微循環(huán)學說交感神經(jīng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細胞、組織器官損害。致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞 一、神經(jīng)-體液機制感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張

14、素-醛固酮系統(tǒng) 體液因子主要有以下幾類： 血管活性胺 兒茶酚胺（CAs）兒茶酚胺興奮-受體興奮-受體血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血動靜脈吻合支開放，組織灌流更少肺內(nèi)功能性分流包括：腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺 組 胺 5-羥色胺（5-HT）主要來源于VEC，肥大細胞功能：收縮微靜脈，增強毛細血管通透性，加重DIC調(diào)節(jié)肽強大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用具有一定的代償作用 內(nèi)皮素 （endothelin，ET）腎灌注壓下降，激活腎素分泌NE激活腎小球旁器的1受體近曲小管重吸收增多，遠曲小管Na+負荷減少，激活腎素分泌RAAS 血管緊張素（angiotensin ，Ang ） 血管升壓素（v

15、asopressin） 抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。 具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。 心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。 強大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。 血管活性腸肽（VIP） 降鈣素基因相關肽（CGRP） 緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴張小血管，增高血管通透性。-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負性變時變力作用。 激肽（kinin） 內(nèi)源性阿片

16、肽（endogenous opioid peptide）炎癥介質(zhì)1980以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。對休克時炎癥的認識最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)增多。敗血癥sepsis膿毒血癥septicemia敗血癥休克septic shock 炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內(nèi)皮細胞 炎癥細胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)，如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等 炎癥細胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細胞因子的可溶性受體，如可溶性TNF受體。 炎癥細胞激

17、活產(chǎn)生的多種促炎介質(zhì)往往又可導致炎癥細胞的活化，兩者互為因果，形成炎癥瀑布。 通過自我持續(xù)放大的級聯(lián)反應，產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)并進入血液循環(huán)，在遠隔部位引起全身性炎癥，稱為全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。 感染或創(chuàng)傷時，機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的過于強烈的內(nèi)源性抗炎反應，稱為代償性抗炎反應綜合征（CARS）。二、組織-細胞機制 從微循環(huán)學說到細胞機制的進展休克最先引起細胞膜電位變化細胞功能恢復促進微循環(huán)恢復器官微循環(huán)恢復，但功能不一定恢復促細胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎 （一）細胞損傷膜離子泵功能障礙水腫，膜電位下降損傷生物膜

18、；激活激肽釋放；促進MDF的生成。功能損害：ATP合成減少；形態(tài)改變：腫脹，嵴消失， 崩解（二）細胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧糖酵解脂肪分解蛋白質(zhì)分解 合成一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體尿氮排泄，負氮平衡 物質(zhì)代謝變化原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細胞外K+高血鉀癥無氧酵解乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒 能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 第四節(jié) 多器官功能障礙綜合征衰竭器官數(shù)死亡率單個15%30%2個45%55%3個80%4個 很少存活【定義】 原無器官功

19、能障礙的患者，在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，同時出現(xiàn)二個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，稱為多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。重者達到器官、系統(tǒng)衰竭程度稱作多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。 MSOF發(fā)病急，進展快，死亡率高約70%，并隨衰竭器官數(shù)量增加而升高。 一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過 80的MODS病人入院時有明顯的休克癥狀 1. 感染性病因 70左右的MODS可由感染引起，特別是嚴重感染引起的敗血癥。 2. 非感染性病因 大手術和嚴重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生M

20、ODS。MODS的病因MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型 速發(fā)單相型(rapid single-phase) 由損傷因子直接引起（原發(fā)型） 器官損害同時或者相繼； 先呼衰，繼之肝腎衰竭和凝血功能障礙 病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) 第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個緩解期 其后13周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS 病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰(繼發(fā)型)二、MODS的發(fā)病機制全身炎癥反應失控 1、炎癥細胞的激活和釋放 2、炎癥介質(zhì)與SIRS 機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為 播散性炎癥細胞活化

21、 炎癥介質(zhì)泛濫到血漿,并通過級聯(lián)放大反應引起全身性炎癥促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂 促炎介質(zhì)的泛濫通過自我放大的級聯(lián)反應，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì) 抗炎介質(zhì)抑制細胞因子產(chǎn)生，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，控制炎癥，是一種代償反應; 過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性; 96年，Bone提出代償性抗炎反應綜合征(CARS)的概念. 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控其他導致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內(nèi)皮腫脹, 通透性增加高代謝狀態(tài) 加重心肺負擔，增加氧供缺血-再灌注損傷 感染性休克時XD轉(zhuǎn)化為XO第五節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化(一) 肺功能的變化 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生A

22、LI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進一步發(fā)展ARDS：廣泛呼吸膜受損，表現(xiàn)為： 肺小血管中性粒細胞聚集粘附、內(nèi)皮受損，DIC形成。 活化中性粒細胞釋放自由基、溶酶體酶Cap內(nèi)皮受損Cap通透性肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)順應性 血漿滲出，肺泡腔形成透明膜。 肺功能的變化 3天 5天 10天 由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒)引起的嚴重急性呼吸綜合征(severe ac