血管外科技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、血管外科技術(shù)操作規(guī)范一、股動脈穿刺術(shù)二、股靜脈穿刺術(shù)三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范四、肝癌介入治療操作程序五、部分性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范六、子宮動脈栓塞術(shù)七、全腦血管造影操作規(guī)范八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范九、骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)十、下腔靜脈濾器植入術(shù) 十一、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)十二、腹股溝疝腹腔鏡修補術(shù)一、股動脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：.血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動 脈瘤、動一靜脈痿等。.軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。.某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。.血管病變手術(shù)后隨訪。.血管病變的介入放射學(xué)治療。禁忌證.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。.嚴(yán)重

2、心、肝、腎功能衰竭。.嚴(yán)重凝血功能障礙。.惡性甲狀腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤。.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。.妊娠3個月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細(xì)了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧 慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè) 計最佳方案?；颊邷?zhǔn)備1、術(shù)前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查 （包括常規(guī)X線、 CT、超聲等檢查）。2、術(shù)前為患

3、者做碘過敏試驗。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機會。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg （必要時）。方法股動脈是骼外動脈的延續(xù)，通過股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè) 是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動最強，且操作簡單，拔 管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點。經(jīng)股動脈穿刺根據(jù)需要可選擇 逆行性及順行性穿刺。.逆行性穿刺逆行性穿刺的進針點選在股動脈搏動最強處的正下方，即腹股溝 皮膚皺褶下12cm ,穿刺時左手中、示指輕按于股動脈搏動最強處， 右手持針對準(zhǔn)該點斜行平滑刺入。 穿刺成功后，可見鮮紅色動脈血自 針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力

4、時，不可強行送入，應(yīng) 在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或進入小的分支，此時應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進入。.順行性穿刺順行性穿刺進針點在腹股溝韌帶的上方約 1cm ,針尖刺至腹股溝 韌帶稍下方的動脈搏動最強處；或在透視下將穿刺針對準(zhǔn)股骨頭頂緣，進針角度與身體成40 左右。順行性插管導(dǎo)絲易進入股深動脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動脈轉(zhuǎn)至股深動脈的外側(cè)，用 5F 以下的導(dǎo)管和“ J”型導(dǎo)絲易成功。.無搏動股動脈的穿刺在骼動脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動脈搏動不明顯， 則采取對側(cè)股動脈穿刺法。如兩側(cè)均搏動不明顯，則須采取盲穿。盲 穿有以下幾種方法：(1)觸摸法：硬化的股動脈呈條

5、索狀，可以此為穿刺點。也可用細(xì) 針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動脈穿刺。(2)透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。(3)多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。注意事項1.局部必須無感染并嚴(yán)格消毒。2,避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù) 分鐘，至無出血為止。二、股靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥適用于外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本或需靜脈輸液用藥的 患者；骼靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺動脈、右心腔、 頭臂靜脈、甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療； 心導(dǎo)管檢查 術(shù)，臨床上最

6、常用于嬰幼兒靜脈采血。禁忌癥.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭。.有出血傾向或凝血功能障礙者（如血友?。瑖?yán)禁在此部位穿刺， 以免發(fā)生難止的出血。.惡性甲狀腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤。.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。.妊娠3個月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細(xì)了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧 慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)

7、資料，設(shè) 計最佳方案。患者準(zhǔn)備1、術(shù)前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查 （包括常規(guī)X線、 CT、超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機會。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg （必要時）。股靜脈穿刺術(shù)操作方法.部位選擇 穿刺點選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界 點下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè) 0.51.Ocm。.體姿參考病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，魏關(guān)節(jié)伸直 并稍外展外旋。.穿經(jīng)層次 需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈。4,進針技術(shù)與失誤防范在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動

8、的股動 脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針垂直刺入或 與皮膚角度呈30度40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免 穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢 回退針頭，稍改變進針方向及深度。穿刺點不可過低，以免穿透大隱 靜脈根部。穿刺方法有兩種：.常規(guī)股靜脈穿刺法 穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出， 穿刺成功后，可見暗紅色血液緩慢滴出。.負(fù)壓穿刺法 靜脈穿刺針接注射器，保持負(fù)壓狀態(tài)進針，穿入股靜 脈后可見血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。注意事項1.局部必須無感染并嚴(yán)格消毒。2,避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以

9、防損傷組織。.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù) 分鐘，至無出血為止。三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形（PTA）及支架置入術(shù)。 對DVT 實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性4方面考慮。 安全性：對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動 脈栓塞。采用機械性血栓清除和（或）經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗 凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。時效性：急性DVT 一 旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比 率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功

10、能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。綜合性：對 DVT常采 用數(shù)種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上， 可 采用導(dǎo)管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有骼靜脈受壓綜合 征或伴有骼靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以 迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。長期性：在綜合性介入治療 后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。介入治療適應(yīng)證和禁忌證：1 . 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：適應(yīng)證：急性期DVT ;亞急性期DVT ;DVT慢性期或后 遺癥期急性發(fā)作。禁忌證：3個月內(nèi)有腦出血和（或）手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道 及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)

11、史；患肢伴有較嚴(yán)重感染；急性期 骼-股靜脈或全下肢DVT ,血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔 靜脈濾器置入術(shù)者；難治性高血壓（血壓180/110 mmHg ）; 75歲以上患者慎重選擇。2、機械性血栓清除術(shù)：機械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置 清除血栓。適應(yīng)證：急性期DVT ;亞急性期骼股靜脈血栓。禁忌證：慢性期DVT ;后遺癥期DVT ;膝以下深靜脈血 栓。3、PTA和支架置入術(shù)：適應(yīng)證：不伴有急性血栓的骼股靜脈重度受壓 （Cockett綜 合征或May-Thurner 綜合征）；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后 遺留的骼靜脈重度狹窄和閉塞；股靜脈形態(tài)、血流正常時的股 總靜脈重度

12、狹窄；慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性 PTA）。禁忌證：股靜脈長段狹窄、閉塞；股靜脈機化再通不全； 骼-股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。術(shù)前準(zhǔn)備：1、體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝 部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢 查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。2、實驗室檢查：血漿D 一二聚體（D-D ）測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA ）檢測。血漿D-D500閔/L對診斷急性DVT有 重要參考價值。凝血功能測定：檢測凝血酶原時間（PT）和國際 標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分

13、凝血活酶 時間（APTT）,凝血酶時間（TT）。3、影像檢查：.下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時正常靜脈壓迫后管腔可 消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強。加壓超 聲顯像對股、月國靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較 低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，骼靜脈血栓較難檢出。.多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷 DVT的靈敏度 和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為 DVT的篩選和動態(tài) 監(jiān)測。.順行性靜脈造影：目前仍是診斷 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速 率，可提高骼靜脈血栓的檢出率。.下肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA ）

14、在檢出DVT的同時，可評估骼靜脈受壓情況。.下肢靜脈MRA :高場MRA可評估血栓形成的時間（栓 齡），也可評估骼靜脈受壓情況。介入治療：操作步驟：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬 100萬u/d。保留導(dǎo)管通常不超過 7天。順行7栓：經(jīng)患側(cè)月國靜脈穿刺插管至骼股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進行溶栓。逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)骼股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)骼股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)動脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)骼股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠(yuǎn)端留管溶栓。對局限于股靜脈

15、中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)月國靜脈穿刺，行順行 溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動 脈留管順行溶栓。機械性血栓清除術(shù)經(jīng)導(dǎo)管抽吸：使用812 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處， 以50 ml或30 ml注射器反復(fù)抽吸。 血栓消融器清除血栓：置入 78F導(dǎo)管鞘，插人45F普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位 置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢 插入，在透視監(jiān)視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除。 PTA及支架植入術(shù)：PTA:對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞， 推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。對累及骼外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推 薦從同側(cè)

16、月國靜脈穿刺入路。骼靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為 1012 mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑 810 mm 的球囊導(dǎo)管。推薦使用壓力泵充盈球囊，維持 13 min。支架植入術(shù)：骼股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進行。骼總靜脈及骼外靜脈上段支架植入推薦使用直徑1214mm的自膨式支架。骼外靜脈下段及股總靜脈支架植入推 薦使用1012 mm 的自膨式支架。注意事項：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及月國靜脈內(nèi)存在血栓， 一般不宜 選擇經(jīng)月國靜脈穿刺插管溶栓，以避免股月國靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致 血栓加重。此時宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股月國 靜脈或經(jīng)動脈插管靜

17、脈溶栓；在全下肢 DVT進行動脈插管靜脈溶栓 時，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在骼股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)骼總動脈即可。 藥物通過骼內(nèi)動脈 和股深動脈時，可作用于骼內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得 較好的療效。2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時檢測凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血 功能檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不一致， 患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血，但凝 血功能檢測仍可在正常范圍內(nèi)。這時應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量 3、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方 法。對骼股靜脈內(nèi)的急性血栓盡

18、早結(jié)合采用機械性血栓清除術(shù)常可明 顯提高療效、縮短病程。機械性血栓清除術(shù)：.血栓抽吸術(shù)：抽吸過程中必須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減 少栓子脫落的概率；血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量， 每次不應(yīng)超過200 ml ;下肢DVT者擬行血栓抽吸術(shù)時，推薦預(yù) 先置入下腔靜脈濾器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞；對血栓抽吸術(shù)后殘 余管腔狹窄30%者，尤其是骼靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療 方法；血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減 少血栓復(fù)發(fā)。.血栓消融器血栓清除術(shù)：下肢DVT行血栓消融器清除術(shù)前， 可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生； 血栓消融 器使用過程中，應(yīng)注意停頓時間，

19、防止器械過熱而出現(xiàn)故障。PTA及支架置入術(shù)：.DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管 腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，可不 行支架置入術(shù)。.支架植入通常位于骼靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜 較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生。跨關(guān)節(jié)支架 須謹(jǐn)慎選用。.植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑 12 mm，長度應(yīng)足 以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及骼總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸 入下腔靜脈內(nèi)3 mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重 疊。.支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。5.采用多種方法使支架入口（股靜脈側(cè)）和支架出口（下腔靜脈側(cè)） 有

20、足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量 不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段，則不宜選擇植 入支架。術(shù)后處理：1、在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、 PTA及支架 置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm ,以利于患肢血液回流 和腫脹的消退。2、靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后23天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。 發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱 源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在 嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。3、注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。4、骼股

21、靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個月，要求術(shù)后1,3,6,12個月時門診復(fù)診；6和12個月時造影或多普勒超聲復(fù)查支 架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療并發(fā)癥防治：1、出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi) 臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能， 須立即停用抗 凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱 CT檢查明確診斷。 如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手 術(shù)減壓和血腫清除。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過 性，一般不需特殊處理。2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除

22、器械及球囊均可造成血管 壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁 損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時， 宜盡可能使 用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成 溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清 除器械分段清除血栓時，何段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴(yán)重者，可 選用較小球囊做預(yù)擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局 部按壓止血，骼靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜 支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完 全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)、 治 療不徹底及

23、治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。 在介入操作過程中，宜同時 注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管 溶栓37天。此后，宜堅持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝劑的劑量4、PE:在藥物溶栓、血栓清除術(shù)或 PTA過程中，患者如出現(xiàn) 呼吸困難、紫絹、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等 癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、骼股靜脈內(nèi)存在新 鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防 PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶 栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE,可視具體情況選擇進行綜合性 介入治療。5、PTA和支架置入術(shù)

24、后血管阻塞和再狹窄在行 PTA和支架置 入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性 血栓形成。其診斷和處理同急性下肢 DVT的介入治療。中及術(shù)后抗 凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成 的發(fā)生。PTA和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄 的發(fā)生率和程度。四、肝癌介入治療操作程序：肝癌介入治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。1,肝動脈化療(HAI)適應(yīng)證失去手術(shù)機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；肝功能較差或難以超選擇性插管者；肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療。. HAI禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者，肝功能嚴(yán)重障 礙，大量腹水，嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞3000

25、者，應(yīng)禁用。.肝動脈栓塞(HAE)適應(yīng)證 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于切除，同時能明確病 灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移；不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主 干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率70% ;小肝癌；外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；控制疼痛，出血及動靜脈痿； 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化 療栓塞術(shù)。.肝動脈栓塞(HAE )禁忌證肝功能嚴(yán)重障礙，如：嚴(yán)重黃痘膽紅素51Wmol/L,ALT120U（視腫瘤大小小凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化，肝功能屬Child C級；門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者；感染，如肝膿腫；癌腫占全肝70%或70%以上者（若

26、肝功能基本正常，或采用少量 碘油分次栓塞）；白細(xì)胞3000 ;全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；全身情況衰竭者。術(shù)前準(zhǔn)備.術(shù)前做好血、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。.依據(jù)病情及相關(guān)檢查結(jié)果做好術(shù)前小結(jié)制定治療方案， 根據(jù)影像檢 查、患者個體情況及組織學(xué)分型合理的選擇化療藥物， 并向患者及家 屬做好解釋工作，簽署知情同意書。.穿刺部位備皮。.術(shù)前6小時禁食。.術(shù)前常規(guī)使用地西泮10MG肌注。.器材的準(zhǔn)備并仔細(xì)檢查。.介入手術(shù)室、器材及人員消毒。 操作程序：.肝動脈造影：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管，導(dǎo) 管置于腹腔干或肝總動脈造影。如經(jīng)股動脈插管難以達到靶動脈或需 埋植藥盒，則可經(jīng)鎖骨下動脈穿

27、刺插管。造影圖像采集包括動脈期、 實質(zhì)期及靜脈期。對比影像片仔細(xì)觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏 或病灶數(shù)目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動脈、 胃左動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈及右腎動脈），以發(fā)現(xiàn)異位肝動脈或 肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時觀察 有無動靜脈痿。.灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，將導(dǎo)管超選至靶血管，注入稀 釋后的化療藥物?；熕幬飸?yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至 150-200ml,注入時應(yīng)緩慢，灌注時間不少于 15-20min 。.肝動脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物 充分混合，制成乳劑，碘油用量應(yīng)依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐 受情

28、況靈活掌握，最大用量一般不超過 30ml。仔細(xì)觀察瘤區(qū)碘油沉 積情況，當(dāng)出現(xiàn)血管鑄型時應(yīng)停止注入。 此時可再用明膠海綿碎片對 腫瘤供血動脈或次級主干進行中央性栓塞。 如伴有肝動靜脈痿，則先 用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈-門靜脈痿明顯者除外。首次治療者，應(yīng)盡量確保栓塞完全，防止側(cè)支動脈形成， 造成再次栓塞困難。.栓塞后再次肝動脈造影，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點 壓迫止血10-15min ,局部加壓包扎。向家屬交代注意事項，由主治 醫(yī)生護送至病房。穿刺側(cè)肢體制動，臥床 8-12h ,觀察生命體征、 穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。及時完成手術(shù)記錄.注意事項：合理

29、使用微導(dǎo)管，減輕患者負(fù)擔(dān)。對于瘤體過大者， 達到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過量栓塞，以防 止瘤體破裂出血。栓塞過程中，患者反應(yīng)嚴(yán)重，經(jīng)對癥治療后仍不能 緩解，也應(yīng)停止治療。碘油的注入應(yīng)始終在透視監(jiān)視下進行，防止誤 栓。.隨訪及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定 患者再次治療時間及經(jīng)驗總結(jié)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫 瘤不進展的情況下延長治療間隔。 原則上治療間隔不少于一個月，以 利于肝功能的恢復(fù)。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。五、部分性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)癥.各種原因所致的門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。.各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾

30、功能亢進。禁忌癥.肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的病例。.肝硬化病人肝功能極差者，如嚴(yán)重黃疸、血漿白蛋白水平極度 低下及凝血酶原時間明顯延長。.對碘造影劑過敏者。技術(shù)操作.置管和選擇性腹腔動脈造影從股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在 X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動脈，然后以6ml/s的速度注入造影劑， 同時快速連續(xù)攝片做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范 圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。.超選擇性脾動脈插管 根據(jù)腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向 和分支后，借助X線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈。根據(jù)栓塞范圍 決定導(dǎo)管置入脾動脈的深度。.栓塞(1)栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠

31、、不銹鋼圈、組織粘合劑舊C、無水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海 綿，通常在使用前把它剪成1mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的 生理鹽水之中。(2)栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈阻斷脾動 脈血流，當(dāng)栓塞達到需要的程度即停止注入栓塞劑， 根據(jù)脾動脈栓塞 的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及 部分脾栓塞3種。全脾栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱 為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。脾動脈主干栓塞。用帶有可分離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料(如不銹鋼圈)栓塞脾動脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出 現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)

32、生梗死，并發(fā)癥少。部分脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動脈，隨 血循環(huán)流至脾動脈遠(yuǎn)端小分支，阻塞部分脾實質(zhì)血流，常為 20%70%，同時保留部分正常脾組織，由于該法可達到栓塞的目的， 術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方 法。注意事項.術(shù)中并發(fā)癥 主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術(shù)不佳和(或) 拔管后止血不徹底所致。.術(shù)后并發(fā)癥(1)左上腹疼痛和發(fā)熱：為脾梗死所致，一般持續(xù)23d ,應(yīng)用 止痛藥可有效控制。發(fā)熱可高達 39 c以上，呈弛張熱型，一般要持 續(xù)3周左右，使用呻噪美辛(消炎痛)肛栓可控制體溫。(2)脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見,

33、 如發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。(3)脾膿腫：導(dǎo)管和栓塞材料可能帶入細(xì)菌，門靜脈血因脾循環(huán)阻斷可反流入脾，門靜脈循環(huán)中的細(xì)菌也可進入脾臟， 加之正常脾血 流阻斷清除細(xì)菌功能下降，可能導(dǎo)致脾膿腫的發(fā)生。如出現(xiàn)脾膿腫， 應(yīng)盡早進行外科手術(shù)治療。(4)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見為胸膜滲出和肺部感染，前者常因 胸膜反應(yīng)所致，后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢 有關(guān)，經(jīng)抗生素治療可恢復(fù)。(5)脾外栓塞：導(dǎo)管插入脾動脈不夠深或注射材料太快，致栓塞 物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生于胃 腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會造成嚴(yán)重后果。(6)門-脾靜脈血栓形成：栓塞后，門-脾靜脈血流變緩及術(shù)后血

34、 小板驟升可能引起門-脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門靜脈高壓，引起大出血。部分脾栓塞常可避免這一情況的發(fā)生。六、子宮動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥1、癥狀性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或漿膜下子宮肌瘤2.外科手術(shù)復(fù)發(fā)者（雙側(cè)子宮動脈未作結(jié)扎者）3、各種原因引起的產(chǎn)后出血禁忌癥.帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線 50%）.闊韌帶子宮肌瘤.盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變.對造影劑過敏者術(shù)前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備，實驗室檢查，影像學(xué)檢查病人應(yīng)經(jīng)過婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT或MRI檢查。對月經(jīng)量過多或/和月經(jīng)期過長的患者建議刮宮檢查。術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強 MRI

35、4.或增強CT檢查。建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平（抽血時間在月經(jīng)第一天）術(shù)前血常規(guī)，出凝血時間檢查。建議手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后第37天進行。對手術(shù)時間超過排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗，排除懷孕。對有宮頸炎患者應(yīng)常規(guī)宮頸細(xì)胞刮片檢查，排除惡性病變。對有陰道炎患者應(yīng)控制后進行。了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞 治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書。 術(shù)前用藥對采用術(shù)中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的患者，術(shù)前禁食，術(shù)前 30分鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導(dǎo)尿管。對采用局麻的患者，推薦在術(shù)前 30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛

36、藥物。術(shù)前可采用靜脈使用抗生素預(yù)防感染。抗生素應(yīng)選擇對革蘭氏陰性細(xì)菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。術(shù)中器械或藥物準(zhǔn)備5F豬尾巴導(dǎo)管5F Yashiro 或Cobra導(dǎo)管，也可選擇子宮動脈專用導(dǎo)管推薦使用3F微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲0.038 或 0.035F 導(dǎo)絲直徑300到900微米的聚乙烯醇顆粒或 Embosphere, 如聚 乙烯醇顆粒（polyvinyl alcohol particles）、聚乙烯醇微球（polyvinylalcohol microsphere） 和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球（gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres ） 亦可選

37、擇明 膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。罌粟堿（血管痙攣時使用）明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動脈夾層使用）介入手術(shù)操作的規(guī)范流程和重要注意事項1,使用局麻藥（利多卡因5ml ）行浸潤麻醉。.股動脈入路，.建議先行腹主動脈造影，了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側(cè)卵 巢動脈對子宮肌瘤的情況。.分別在雙側(cè)骼內(nèi)動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動 脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側(cè)前斜位2530o,球管向頭側(cè)傾斜15 o投照角度，利于暴露子宮動脈開口。.分別超選插管到子宮動脈，并造影證實。采用導(dǎo)絲超選擇進入 子宮動脈時，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動脈夾層和破裂 的出現(xiàn)，以及子宮動脈

38、痙攣。.予栓塞劑栓塞直到子宮動脈主干造影劑滯留。栓塞劑應(yīng)于造影 劑混合，栓塞全程在透視下進行。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采 用液體栓塞材料。.若子宮動脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓 塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動，建議中止栓塞。.栓塞結(jié)束后再次子宮動脈造影了解栓塞程度。9,子宮動脈栓塞后，建議再次行腹主動脈造影，了解雙側(cè)卵巢 動脈是否對子宮肌瘤供血。若仍有雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血，不 宜繼續(xù)經(jīng)卵巢動脈栓塞，中止治療。若僅單側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供 血，患者無生育要求、能接受進一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰 竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動脈栓塞，栓塞材料宜使用大

39、顆粒可吸收材料。10.術(shù)中經(jīng)子宮動脈注入抗生素預(yù)防感染。介入治療并發(fā)癥的防治措施主要是與插管相關(guān)的并發(fā)癥，通常低于 1%,包括血腫、夾層形 成、假性動脈瘤、動靜脈痿、動脈破裂和動脈痙攣。注意導(dǎo)絲的輕柔 操作，一般不會出現(xiàn)動脈夾層和破裂。一旦出現(xiàn)動脈夾層或破裂，使 用明膠海綿或鋼圈進行栓塞即可。動脈痙攣一般是由于導(dǎo)絲對動脈刺 激所致，一旦出現(xiàn)動脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動脈出現(xiàn) 栓塞。一般情況下，在手術(shù)期間沒有特殊癥狀，癥狀常在術(shù)后7-10天出現(xiàn)。如誤栓膀胱動脈，患者可無癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性 的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實驗學(xué)改變，

40、 甚至持續(xù)鏡下或肉眼 血尿。如誤栓愕上下動脈，一般情況下患者沒有特殊癥狀。如誤栓盆 腔內(nèi)其他動脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術(shù)后訴魏關(guān)節(jié)酸 脹無力持續(xù)約半年，可能與供應(yīng)股骨頭的小凹動脈誤栓有關(guān)。 如誤栓 子宮動脈卵巢動脈，若僅誤栓一側(cè)患者年齡較輕，一般沒有臨床癥狀； 但若誤栓雙側(cè)同時患者年齡較大， 而且使用了較小的栓塞材料，則術(shù) 后出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)的可能性極大。預(yù)防措施：由于誤栓后無法挽救, 因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓 塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓 塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血

41、、肌瘤全部或部分排除、 短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。1、栓塞后綜合征，平均發(fā)病率為11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛， 中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對癥治療一般均可緩解。2、陰道不規(guī)則流血，一般在術(shù)后第一天出現(xiàn)，持續(xù) 3-4天；主 要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。 防止感染即可避 免嚴(yán)重后果。3、子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出， 常見于粘膜下子宮肌瘤，表 現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。4、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為 1-2% (0-14% ),大于 45歲的患者發(fā)生率會更高?？赡苁锹殉踩毖妥訉m和卵巢之間的激 素相互作用中斷等有關(guān)，其中子宮動脈卵巢支的處理對

42、卵巢的影響尤 為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說， 栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。5、肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第 3-5天。原因不明， 可能與患者高凝狀態(tài)，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致?？梢栽谛g(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。術(shù)后處理：術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染七、全腦血管造影操作規(guī)范適應(yīng)癥1、顱內(nèi)血管性病變（1）出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈動脈瘤、 椎動脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈痿、頸動脈海綿痿、Galen 靜脈瘤、海綿狀血管瘤

43、、顱內(nèi)靜脈血管畸形。（2）缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄（大腦前動脈、大腦中 動脈、頸動脈、椎動脈、基地動脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈痿血栓形 成，煙霧病。2.顱內(nèi)腫瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤。3、頭頸部血管性腫瘤鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。禁忌癥1、病人情況極為虛弱，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。2、碘過敏或過敏體質(zhì)。3、妊娠3個月以內(nèi)（相對禁忌癥）。4、穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對禁忌癥）。術(shù)前準(zhǔn)備1、建立完整的病歷檔案，進行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮，術(shù)前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術(shù) 并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能

44、等。3、器材準(zhǔn)備(1)數(shù)字減影血管造影劑：要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。(2) 穿刺針。(3)引導(dǎo)導(dǎo)絲。(4)導(dǎo)管鞘。(5)造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形,有端孔，呈直形或“ J”形、獵人頭形，二通開關(guān)。(6)高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi (磅/平方英寸)(7)加壓輸液袋。(8)造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇(omnipaque ) 等。頸總動脈8ml/s息里12ml頸內(nèi)動脈6ml/s息里9ml頸外動脈3ml/s息里5ml錐動脈5ml/s7ml注射劑量:4、 術(shù)中(1)局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部

45、位局部浸潤麻醉, 不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。(2)是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。(3)是否行控制性低血壓，酌情而定。(4)加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。(5)監(jiān)護脈搏、呼吸、血壓、必要時直接監(jiān)測動脈壓(模動脈、 足背動脈)。5、術(shù)后監(jiān)護室觀察(1)監(jiān)護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng) 系統(tǒng)體征。(2)觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色， 有無疼痛。(3)預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。(4)抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。(5)酌情行控制性低血壓。(6) 6h后進食，臥床24h ,穿刺側(cè)下肢制動。操作方法及程序1、病人仰臥

46、在造影床上，固定頭部并放置測量標(biāo)記(直徑10mm鋼球)，固定四肢。2、會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。3、鋪無菌單。4、右(左)股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下 2cm ,股動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因5-10ml左局部浸潤麻醉，用三 角刀片將穿刺點皮膚切開2mm。5、術(shù)者左手中、示指摸準(zhǔn)股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血 流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘， 從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈 加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水， 并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。6、在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲），將造影導(dǎo)管送入股 動脈一骼

47、外動脈-骼總動脈-腹主動脈-胸主動脈-主動脈弓， 采用“定向旋轉(zhuǎn)”手術(shù)，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動脈、頸外動 脈、椎動脈進行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩 側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。7、完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準(zhǔn)穿刺點上下，在右 手拔出導(dǎo)管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù) 15-20min ,松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加 壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù) 6-8h。手術(shù)后并發(fā)癥1、穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈 痿（AVF）。2、導(dǎo)管或?qū)Ыz。導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致 血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)致打結(jié)、折

48、曲。3、顱內(nèi)并發(fā)癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液 進入），顱內(nèi)出血。4、造影劑過敏。八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)證.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引 流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。.通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道 鏡取石等。禁忌證.對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機能衰竭和大 量腹水者。.肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。.超聲波檢查證實肝內(nèi)有大

49、液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包 蟲病者。手術(shù)步驟：1.局麻.2穿刺膽道:在右季肋處穿刺，一般使用18-20G的針（比火柴桿細(xì)），刺入約10幾厘米，.注射造影劑明確是否在膽管內(nèi).在穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，撤除穿刺針.循導(dǎo)絲置入擴張器，擴張穿刺途徑.再循導(dǎo)絲置入引流管（有火柴桿粗細(xì)）.縫合固定術(shù)中注意事項.為確保插管成功，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜 1015 , 使針尖進入膽管后略向下傾斜，便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下，進入狹窄 的遠(yuǎn)端或十二指腸，如平行進入或針尖向上，導(dǎo)絲易碰到對側(cè)管壁而 卷曲或?qū)Ыz向上并可進入左側(cè)肝管。.雖然PTC顯示膽道梗阻，但有時導(dǎo)絲仍可通過梗阻端進入十二 指腸，如導(dǎo)管不能通過

50、梗阻時，可先行近端引流57日，使膽道內(nèi)感染引起的炎性水腫消退后再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到梗阻遠(yuǎn)端。.應(yīng)防止引流導(dǎo)管脫落和阻塞，每日用510ml生理鹽水沖洗12次，每3日更換導(dǎo)管一次。長期置管有發(fā)熱時，表示導(dǎo)管有淤 塞或移位，需更換導(dǎo)管。一般經(jīng)引流1014日后，肝實質(zhì)內(nèi)已形成 一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在24小時內(nèi)再插入導(dǎo)管。脫管有四種情況：術(shù)后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢；管脫入肝實質(zhì)；管脫入腹腔；固定不牢，或被病人誤拔。為預(yù)防脫管，可在置管時設(shè)法將套管深入膽管內(nèi) 34cm ,在沒 有導(dǎo)絲穿入膽管時，不急于將套管直插膽管。因此時膽管結(jié)石

51、阻塞或 角度較小，套管可能順原針道進入肝實質(zhì)，需注入造影劑后，膽道較 穿刺前擴張、增粗、結(jié)石松動、角度增大，再緩慢插入套管，方易深 入膽管腔。術(shù)后護理及觀察. PTCD術(shù)后短時間內(nèi)引流出少量的血液是正?，F(xiàn)象，不必緊張； 術(shù)后引出的膽汁等引流物質(zhì)，是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性。.術(shù)后至少臥床休息6小時，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流， 嚴(yán)密觀察生命體征，定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓，準(zhǔn)確記錄液 體出入量。加強巡視，多詢問病人，觀察病人腹部癥狀和體征的變化， 防止內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。.引流管的護理：保持引流管固定，通暢，防止扭曲、阻塞、脫 落，定時擠壓管腔以利于液體流出，妥善固定引流管及引流袋，

52、3d更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流，引流液超過 袋中一半時即應(yīng)放出。搬動病人時先夾住引流管。.做好患者自我保護引流管的健康教育：如從引流管側(cè)上下床，翻身時動作不宜過大，避免將引流管拉脫，定時檢查引流管，防止管道打折。.觀察引流液的顏色、量、性狀。引流是 PTCD關(guān)鍵，正常每日 膽汁引流量約500 800ml。臨床使用的一次性引流袋因引流液的 濃度、性質(zhì)不同，量的估計與量具體測量值相差較大，因此，應(yīng)將袋 中引流液引入量杯中，準(zhǔn)確計量。引流液量逐漸減少，可能有以下情況：:引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方 向發(fā)展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分

53、或完全通 暢。2:引流急驟減少或停止，并發(fā)右上腹疼痛，發(fā)熱，排除引流管受積 壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁，一般可能 是引流管開口緊貼膽管壁，調(diào)整引流管位置即可。若回抽物為混濁液 或黃白色膿液，及時匯報醫(yī)生，進行抗炎治療。PTCD管的沖洗：PTCD術(shù)后早期因膽汁的濃度較高，出血的存在和血塊的形成，極易造成引流管阻塞，因此按醫(yī)囑要求，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水加慶大霉 素沖洗引流管：注意嚴(yán)格無菌操作，動作宜輕，沖洗液緩慢注入，防止因用力 過猛，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝內(nèi)膽總管，引起肝內(nèi)膽管 阻塞。沖洗方法按無菌操作將沖洗液由引流管緩慢注入后回抽，直至 無液體抽出后接引流袋。出血停止前

54、，每天沖洗 4-6次，在引流液變清黃后，每天沖冼12次，1周以后隔日沖洗1次。傷口的護理：保持傷口清潔干燥，每天更換一次敷料，有滲出時要及時更換，更換傷口敷料時要保持無菌，防止傷口感染。8.并發(fā)癥的觀察：并發(fā)癥主要有膽道出血、逆行膽管感染，導(dǎo)管堵塞和脫出。所以要求 密切觀察引流液的顏色和有無腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。九、骼內(nèi)動脈栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1.盆腔腫瘤外科手術(shù)前輔助性栓塞和姑息性治療栓塞2.盆腔臟器外傷性出血和手術(shù)后出血；3.分娩后大出血;4.骨盆骨折大出血；5.盆腔臟器的血管性疾病?！静l(fā)癥】主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、愕部劇烈疼痛等，選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┒嗫杀苊??！咀⒁馐马棥?導(dǎo)管應(yīng)盡可能超

55、選擇性地插入損傷出血動脈或病變臟器的供 血動脈分支，萬一超選擇性插管有困難，也應(yīng)盡可能使導(dǎo)管尖端超 過骼內(nèi)動脈后干開口處，以免引起愕部劇痛。.骼內(nèi)動脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁富脂等液態(tài)栓塞劑，因具有引起臟器缺血壞死的危險。 但對毛細(xì)血管瘤、動靜脈畸形的供血動脈能夠作超選擇性插管時，亦可選用。十、下腔靜脈濾器植入術(shù)【適應(yīng)證】.肺動脈栓塞或下腔靜脈、骼股靜脈血栓有下述情況之一者：禁忌 抗凝治療；出現(xiàn)抗凝治療的并發(fā)癥；抗凝治療失?。ㄗ懔靠鼓委煹?同時仍復(fù)發(fā)肺栓塞及無法達到治療劑量的抗凝）；.肺動脈栓塞同時存在下肢深靜脈血栓（DVT）者；.骼股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓；.嚴(yán)重心肺疾?。ǚ?/p>

56、心病合并肺動脈高壓）合并 DVT者；.急性DVT欲行介入性溶栓和血栓清除者；.嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有或可能發(fā)生DVT者；.臨界性心肺功能儲備伴有DVT者；.慢性肺動脈高壓伴有高凝狀態(tài)者；.高危險因素者，如長期制動、重癥監(jiān)護者；.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)；.感染所致下腔靜脈內(nèi)膿毒性血栓；.對急性DVT ,血栓有望在住院期間徹底清除、溶解者，可使用 臨時性濾器?！窘勺C】.下腔靜脈直徑過大或小，與濾器設(shè)計值不符；.經(jīng)股靜脈途徑植入時，雙側(cè)股靜脈、骼靜脈和下腔靜脈內(nèi)有血栓；.經(jīng)頸靜脈途徑植入時，頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈內(nèi)有血栓；.孕婦，X線輻射影響胎兒；.廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者。【操作

57、技術(shù)】經(jīng)股靜脈法：.首先經(jīng)健側(cè)或病變較輕一側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，豬尾巴導(dǎo)管應(yīng)放置在下腔靜脈和骼靜脈分叉上方， 以便找到雙腎靜脈開口的位置，并標(biāo)記清楚，如腎靜脈開口位置顯示不清，應(yīng)用 cobra導(dǎo)管選插雙腎靜脈并標(biāo)記清楚；.導(dǎo)入交換導(dǎo)絲，沿交換導(dǎo)絲置入濾器輸送外鞘管及擴張管，使鞘管頭端達到腎靜脈下方水平，拔出鞘管內(nèi)芯及導(dǎo)絲；.將預(yù)裝好含有濾器的輸送管沿鞘管送入，透視下將輸送管送至腎靜脈開口下方，再次確定濾器前端位于腎靜脈開口下方，后退鞘管，濾器逐漸露出鞘管外，直至濾器完全膨脹開；.注入對比劑行下腔靜脈造影檢查，觀察下腔靜脈與濾器的關(guān)系；.拔出外鞘管，穿刺點加壓包扎。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈法：此法

58、適于雙側(cè)骼靜脈血栓累及較廣泛的患者。 此法除穿刺途徑不 同于經(jīng)股靜脈法外，還要注意有的濾器有方向性，要注意輸送導(dǎo)管內(nèi)濾器的頭尾方向，以免造成放置的方向錯誤。其余同經(jīng)股靜脈的方法 相同?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】.濾器的移位和傾斜。濾器向足側(cè)移位無臨床意義。向頭側(cè)移位可 致腎靜脈血流受阻。濾器遷移至右心房、右心室、肺動脈可引起心律 失常，肺動脈栓塞。可試用介入法將濾器取出，如不奏效，則需外科 手術(shù)取出。濾器傾斜角過大可影響濾器效果。.下腔靜脈阻塞。術(shù)后根據(jù)病情給予抗凝治療是預(yù)防血栓形成的有 效方法，可采用經(jīng)導(dǎo)管機械性血栓清除術(shù)；.下腔靜脈穿孔。腹主動脈搏動濾器支腳穿透血管壁，慢性下腔靜 脈壁穿孔一般不

59、會引起大出血，常無需處理；.肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)。先行靜脈造影或其他手段判斷路徑中有無 血栓，如輸送器通過困難或檢出有明確血栓，可考慮由頸靜脈入路。 也可因濾器傾斜角過大，濾過效果不佳，除積極處理肺栓塞外，必要 時考慮置入第2枚濾器。.濾器變形。濾器變形若不影響下腔靜脈血流或濾過效果，可不作 特殊處理；.穿刺點出血。延長壓迫止血時間，可避免和減少穿刺點出血；.穿刺靜脈血栓形成?？勺鼍植咳芩ㄖ委熓寡ㄈコ?。卜一、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)是采用導(dǎo)管技術(shù)擴張或再通動脈粥樣硬化或其 它原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。 主要分為球囊血管成形 術(shù)和血管支架兩大類，兩者常在一起配合應(yīng)用。一i

60、、 總 論一、球囊血管成形術(shù)【適應(yīng)證】球囊血管成形術(shù)已用于動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)，主要適應(yīng)證是治療因動 脈粥樣硬化斑塊，大動脈炎，纖維肌肉增生，先天性大動脈膜性狹窄， 時間較久的血栓形成，血管吻合術(shù)等因素引起的大，中血管的局限性 短段狹窄或閉塞?！窘勺C】病變已形成潰瘍，狹窄段血管壁嚴(yán)重鈣化，血管腔呈偏心性狹窄，狹 窄段過長超過10cm者為相對禁忌證，對小血管病變效果也較差?！静僮鞣椒ê妥⒁馐马棥?根據(jù)臨床需要進行診斷性血管造影，明確病變的部位，范圍和程 度，包括血管形態(tài)學(xué)改變和血流動力學(xué)變化。.根據(jù)血管造影結(jié)果，選擇合適的球囊導(dǎo)管：球囊直徑應(yīng)等于或稍大于（不超過1mm ）狹窄血管鄰近的正常段血管