沈陽(yáng)市眾創(chuàng)空間備案

1、沈陽(yáng)市眾創(chuàng)空間備案申報(bào)材料眾創(chuàng)空間名稱： 運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)： (蓋章) 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 目 錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc16670470 申報(bào)書(shū) PAGEREF _Toc16670470 h 3附件1 HYPERLINK l _Toc16670471 運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件 PAGEREF _Toc16670471 h 7附件2 HYPERLINK l _Toc16670472 管理服務(wù)人員情況表 PAGEREF _Toc16670472 h 8附件3 HYPERLINK l _Toc16670473 合作中介服務(wù)機(jī)構(gòu)情況表 PAGEREF _Toc166

2、70473 h 9附件4 HYPERLINK l _Toc16670474 孵化場(chǎng)地情況表 PAGEREF _Toc16670474 h 10附件5 HYPERLINK l _Toc16670475 金融服務(wù)相關(guān)材料 PAGEREF _Toc16670475 h 11附件6 HYPERLINK l _Toc16670476 創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表 PAGEREF _Toc16670476 h 12附件7 HYPERLINK l _Toc16670477 舉辦活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表 PAGEREF _Toc16670477 h 13附件8 HYPERLINK l _Toc16670478 提供服務(wù)統(tǒng)計(jì)表 PAGER

3、EF _Toc16670478 h 14附件9 HYPERLINK l _Toc16670479 專業(yè)技術(shù)服務(wù)設(shè)備情況統(tǒng)計(jì)表 PAGEREF _Toc16670479 h 15附件10 HYPERLINK l _Toc16670480 入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)、企業(yè)情況匯總表 PAGEREF _Toc16670480 h 16申報(bào)書(shū)一、基本情況眾創(chuàng)空間名稱運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)時(shí)間眾創(chuàng)空間運(yùn)營(yíng)時(shí)間法人代表注冊(cè)資金（萬(wàn)元）注冊(cè)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位 國(guó)有企業(yè) 民營(yíng)企業(yè) 其他是否為專業(yè)化眾創(chuàng)空間是 否專業(yè)領(lǐng)域眾創(chuàng)空間負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話聯(lián) 系 人固定電話手 機(jī)郵 編E-mail通訊地址總體概述：包括眾

4、創(chuàng)空間創(chuàng)辦目的，投資人與運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等注：建議眾創(chuàng)空間以“XX眾創(chuàng)空間”形式命名二、服務(wù)能力1.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況眾創(chuàng)空間管理人員總數(shù)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師人數(shù)2.孵化場(chǎng)地情況場(chǎng)地租賃期限（非自有場(chǎng)地填寫(xiě)）可自主支配場(chǎng)地面積（平方米）公共服務(wù)場(chǎng)地面積（平方米）3.在孵企業(yè)情況入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)數(shù)量（家）入駐企業(yè)數(shù)量（家）聚焦產(chǎn)業(yè)細(xì)分領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)情況（專業(yè)化眾創(chuàng)空間填寫(xiě)）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的團(tuán)隊(duì)和企業(yè)數(shù)量： 家，占入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)總數(shù)的比例 %。4.其他能力情況天使投資（種子）基金（資金）規(guī)模（萬(wàn)元）舉辦創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)次數(shù)是否建有線上服務(wù)平臺(tái)（專業(yè)化眾創(chuàng)空

5、間必填）是 名稱及網(wǎng)址： 否眾創(chuàng)空間提供開(kāi)放共享式辦公場(chǎng)地、寬帶接入、互聯(lián)網(wǎng)資源、科研設(shè)施、儀器設(shè)備、簡(jiǎn)式餐飲、公寓等設(shè)施情況介紹（附照片）眾創(chuàng)空間創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師機(jī)制和服務(wù)體系建設(shè)情況眾創(chuàng)空間舉辦特色化、品牌化項(xiàng)目路演、創(chuàng)業(yè)沙龍、創(chuàng)業(yè)講堂、創(chuàng)業(yè)大賽等活動(dòng)情況眾創(chuàng)空間為入駐團(tuán)隊(duì)和企業(yè)提供的主要服務(wù)（專業(yè)化眾創(chuàng)空間須提供專業(yè)技術(shù)公共服務(wù)、線上線下資源整合共享）情況介紹三、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施1.眾創(chuàng)空間下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施填報(bào)單位承諾：本單位填報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，若填報(bào)失實(shí)和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日推薦單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日附

6、件1運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件一、運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件附件2管理服務(wù)人員情況表序號(hào)姓名年齡職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗(yàn)或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況須附：管理服務(wù)人員從事創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等行業(yè)相關(guān)資質(zhì)證明或參加創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)證明附件3合作中介服務(wù)機(jī)構(gòu)情況表序號(hào)中介機(jī)構(gòu)名稱提供專業(yè)服務(wù)內(nèi)容合作方式（是/否）簽約時(shí)間簽約期限機(jī)構(gòu)入駐長(zhǎng)期合作須附：與中介服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議復(fù)印件附件4孵化場(chǎng)地情況表序號(hào)場(chǎng)地地址可自主支配場(chǎng)地面積（平方米）其中（平方米）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）在孵企業(yè)使用面積公共服務(wù)場(chǎng)地面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃123須附：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件2.受托

7、管理須提供受托管理合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件3.租賃需提供租賃場(chǎng)地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件注：各孵化場(chǎng)地的運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)必須為同一法人主體附件5金融服務(wù)相關(guān)材料以下材料提供至少一項(xiàng)：一、孵化資金成立文件或合作建立孵化資金文件二、眾創(chuàng)空間與投資機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議或投資機(jī)構(gòu)入駐眾創(chuàng)空間協(xié)議三、眾創(chuàng)空間幫助入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)或企業(yè)獲得天使投資、風(fēng)險(xiǎn)投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等形式資金的案例（提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說(shuō)明投融資發(fā)生的材料）附件6創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號(hào)姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域備注 須附：1.與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書(shū)等相關(guān)材料2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)企業(yè)相關(guān)圖片、活動(dòng)報(bào)道等材料

8、（1-3個(gè)）附件7舉辦活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表序號(hào)活動(dòng)名稱主要內(nèi)容舉辦時(shí)間參與人數(shù)注：指眾創(chuàng)空間運(yùn)營(yíng)以來(lái)舉辦的項(xiàng)目路演、創(chuàng)業(yè)沙龍、創(chuàng)業(yè)講堂、創(chuàng)業(yè)大賽等活動(dòng)，可選擇有代表性的活動(dòng)列入表內(nèi)，并附其中1-3場(chǎng)活動(dòng)的證明材料（包括工作方案、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、活動(dòng)通知、專家邀請(qǐng)函、會(huì)議簽到、參賽或路演項(xiàng)目清單、現(xiàn)場(chǎng)照片視頻、活動(dòng)總結(jié)等）附件8提供服務(wù)統(tǒng)計(jì)表序號(hào)主要服務(wù)內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)時(shí)間注：指眾創(chuàng)空間運(yùn)營(yíng)以來(lái)為入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)或企業(yè)提供的產(chǎn)品發(fā)布、市場(chǎng)開(kāi)拓、項(xiàng)目推介、業(yè)務(wù)合作、交流宣傳等服務(wù)，可選擇有代表性的服務(wù)項(xiàng)目列入表內(nèi)，并附其中1-3次提供服務(wù)的證明材料（包括服務(wù)協(xié)議、照片視頻等）附件9專業(yè)技術(shù)服務(wù)設(shè)備情況統(tǒng)計(jì)表（專業(yè)化眾創(chuàng)空間必填）序號(hào)專業(yè)設(shè)備名稱數(shù)量原值（萬(wàn)元）用途簡(jiǎn)要說(shuō)明須附：專業(yè)設(shè)備照片注：專業(yè)技術(shù)服務(wù)包括研發(fā)設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)檢測(cè)、模型加工、中試生產(chǎn)等附件10入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)、企業(yè)情況匯總表序號(hào)團(tuán)隊(duì)/企業(yè)名