伽馬刀治療腦干海綿狀血管瘤怎么樣

1、INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，致力于中夕卜神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。伽馬刀治療腦干海綿狀血管瘤怎么樣？問(wèn)：伽馬刀治療腦干海綿狀血管瘤怎么樣？答：伽瑪?shù)叮℅ammaKnife）是立體定向放射外科（StereotacticRadiosurgery）的主要治療手段。立體定向放射外科手術(shù)已被用于治療被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)的腦海綿狀血管瘤（CCM）患者，并且由于腫塊效應(yīng)或復(fù)發(fā)性出血而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸惡化。然而，在建立治療成功的有效終點(diǎn)方面存在困難，因?yàn)樽匀徊∈分跎?，因?yàn)椴l(fā)癥可能與輕微再出血或延遲放射性損傷有關(guān)，并且因?yàn)镸RI結(jié)果在隨后

2、的過(guò)程中可能不會(huì)發(fā)生顯著變化。Kondziolka等報(bào)道伽瑪?shù)队糜谥委?7例手術(shù)難以接近的病灶，至少有一例先前出血。在平均隨訪(fǎng)3.6年后，他們發(fā)現(xiàn)出血率顯著下降，從每病變年預(yù)治療的32降至治療后2年每病變年的1.1。治療后放射引起的并發(fā)癥發(fā)生率很高，平均中心劑量為32Gy（范圍20-40Gy）：42例患者中有12例（27）受到影響，但僅報(bào)告了2例患者（4）遭受永久性功能缺損。在同一機(jī)構(gòu)的后續(xù)報(bào)告中，對(duì)82名患者進(jìn)行了分析。同樣，治療后頭兩年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低33.9至12.3，此后每患者年降低0.76。無(wú)線(xiàn)電外科發(fā)病率的總發(fā)生率為13.4?？柹热诉€報(bào)告了使用伽瑪?shù)兜慕?jīng)驗(yàn)，使用最大劑量11至60

3、Gy（平均值和中位數(shù)33Gy）和最小劑量9至35Gy（平均值和中位數(shù)18Gy）治療22名有癥狀CCM的患者。在平均6.5年的隨訪(fǎng)中，他們注意到治療4年后出血的減少趨勢(shì)。然而，他們也發(fā)現(xiàn)了高發(fā)病率，6名患者（27）患有輻射相關(guān)并發(fā)癥;其中5個(gè)（23）導(dǎo)致了永久性功能缺損。17例深部病變患者中有41發(fā)生了與放射相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)64%）主訴癲癇發(fā)作，并有這種益處。生率，盡管出血率確實(shí)從治療后的40.1%降至治療后2年的2.9%。另一系列伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熤赋?，治療后癲癇發(fā)作的頻率降低，28例患者中有18例最近的研究表明了類(lèi)似的結(jié)果。Lunsford等人最近公布了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列的研究結(jié)果，這組患者表現(xiàn)

4、出103例出血傾向（超過(guò)兩次出血）并且在顯微手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大的地方有CCM。他們的分析再次證明出血風(fēng)險(xiǎn)從32.5%降至4.6。大多數(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)是在手術(shù)后的前2年（10.8），因?yàn)樵诖顺跏紳摲诤蟪鲅式抵?.06%。該研究的作者評(píng)論說(shuō)，這種潛伏期可能反映了內(nèi)皮經(jīng)歷進(jìn)行性透明化和管腔閉塞的時(shí)間段，讓人聯(lián)想到動(dòng)靜脈畸形的作用機(jī)制。一項(xiàng)關(guān)于在接受40Gy輻射后1年顯微切除的CCM的組織病理學(xué)分析的報(bào)告支持了這假設(shè)。盡管使用稍低的平均劑量（30.2Gy，范圍21.7-40Gy）并且將目標(biāo)體積限制在由高分辨率T2圖像定義的含鐵血黃素環(huán)中，但是圍繞CCM的放射后T2信號(hào)變化的發(fā)生率為18.4%。13.5%的

5、患者發(fā)現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，盡管該報(bào)告的作者評(píng)論說(shuō)這些缺陷都是短暫的，只有1例患者表現(xiàn)出持續(xù)性缺陷。同組人員發(fā)現(xiàn)了68例患有出血性腦干CCM的患者的類(lèi)似結(jié)果，這些患者也被認(rèn)為是手術(shù)無(wú)法進(jìn)入的。此外，研究人員提出的觀(guān)點(diǎn)是，先前的研究表明更高和更持久的不良放射效應(yīng)可能反映了伴有發(fā)育性靜脈異常（DVAs）的CCM的治療，如果用立體定向治療，靜脈淤血和缺血事件具有內(nèi)在高風(fēng)險(xiǎn)。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生提倡更好的患者治療選擇，而不是放棄手術(shù)高危地區(qū)CCM的立體定向放射外科手術(shù)。立體定向帶電粒子放射外科手術(shù)，氦離子放射外科和質(zhì)子束治療，也已被用于治療海綿狀血管瘤。Fabrikant等人指出，氦離子放射外科治療海綿狀

6、血管瘤后的臨床結(jié)果不如動(dòng)靜脈畸形。還報(bào)道了使用線(xiàn)性加速器的放射外科治療，但治療的患者數(shù)量較少且缺乏長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。對(duì)CCM患者的治療基于對(duì)與治療選擇相關(guān)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的仔細(xì)比較，通常是手術(shù)或觀(guān)察。偶爾也會(huì)使用放射外科手術(shù)。主要由患者的年齡和醫(yī)療狀況。些CCM患者尚未出血或者只出血一次可以選擇保守治療。幾乎所有的無(wú)癥狀病變都被觀(guān)察到，因?yàn)樗鼈兛梢詿o(wú)限期地保持無(wú)癥狀，如果出血，它通常很小并且缺乏嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損?？梢杂^(guān)察到的另一組包括在深度或關(guān)鍵區(qū)域中具有癥狀性病變的那些，當(dāng)判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是顯著的并且既不存在復(fù)發(fā)性出血也不存在增加的神經(jīng)缺陷。已經(jīng)觀(guān)察到一些癲癇發(fā)作或頭痛的患者，其中沒(méi)有發(fā)生出血，但是這些患

7、者也是手術(shù)的候選者，如以下部分中所討論的。關(guān)于哪種治療適當(dāng)?shù)臎Q定取決于對(duì)臨床問(wèn)題的詳細(xì)評(píng)估以及與患者的討論。INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，致力于中夕卜神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)神經(jīng)外科是一門(mén)藝術(shù)關(guān)于MRI掃描應(yīng)該重復(fù)的頻率，沒(méi)有明確的指導(dǎo)原則。我們通常每隔6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次MRI檢查，為期2年;然后，如果病變穩(wěn)定，則每年重復(fù)掃描一次。腦干海綿狀血管瘤患者優(yōu)選顯微外科手術(shù)目前，已確定的手術(shù)切除CCMs的指征是復(fù)發(fā)性出血，進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)惡化和頑固性癲癇，除非該位置與不可接受的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高

8、，觀(guān)察或放射應(yīng)予以考慮。由于許多地方的病變手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，因此有一組患者（例如，大腦或小腦的CCM患有單發(fā)性出血，癲癇發(fā)作的患者，以及擔(dān)心的患者）病變的存在）應(yīng)該考慮手術(shù)。在兒童中，如果病變可以安全進(jìn)入，目前有質(zhì)量效應(yīng)和/或出血或癲癇發(fā)作的癥狀，或者顯示過(guò)去已經(jīng)流血的證據(jù)，那么“政策建議對(duì)患有海綿狀血管瘤的患者進(jìn)行手術(shù)”。特殊類(lèi)別是想要懷孕的年輕女性（圖81-3）。研究人員指出他們的六名急性出血患者中有兩名是在懷孕的頭三個(gè)月。他們建議，在考慮懷孕的女性中，手術(shù)切除的適應(yīng)癥之一是可接受的病變。其他作者也評(píng)論了荷爾蒙影響作為一個(gè)促成因素的可能作用。Aiba等報(bào)道女性在出血患者群體中占主導(dǎo)地位，而年輕

9、女性后續(xù)出血率較高。圖81-3-名34歲女性患有癲癇發(fā)作的CCM。癲癇發(fā)作用藥物控制，旦她想懷孕并要求手術(shù)切除。去除病變后進(jìn)行正常恢復(fù)。軸位T2加權(quán)（A）和冠狀T1加權(quán)（B）MRI顯示淺表右側(cè)額葉病變，無(wú)實(shí)質(zhì)性出血。當(dāng)指示CCM的手術(shù)切除時(shí)，通常可以完全除去病變并且發(fā)病率低。通過(guò)圍繞病變的膠質(zhì)組織中的顯微外科解剖來(lái)促進(jìn)該過(guò)程，允許通過(guò)顯微外科技術(shù)，雙極凝固和使用精細(xì)調(diào)節(jié)的抽吸來(lái)產(chǎn)生不同的切割平面。當(dāng)病變暴露時(shí)，內(nèi)部減壓腫塊并將膠囊縮回到減壓區(qū)域可以幫助避免對(duì)周?chē)１”诮M織的壓力。當(dāng)病變被密集鈣化時(shí)，可以使用超聲外科手術(shù)抽吸器進(jìn)行減積。出血通常不是-個(gè)重要問(wèn)題。在-些患者中，分裂皮質(zhì)裂隙可能是

10、可能的，而不是進(jìn)行完整的皮質(zhì)切除術(shù)以接近病變。對(duì)于關(guān)鍵區(qū)域的病變，可以使用皮質(zhì)映射和刺激。當(dāng)指示在大腦半INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)神經(jīng)外科是一門(mén)藝術(shù)INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，致力于中夕卜神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。球的深部移除CCM時(shí)，通過(guò)立體定向技術(shù)和術(shù)中超聲來(lái)定位病變。顯微手術(shù)切除具有或不具有神經(jīng)導(dǎo)航的比較表明使用立體定向?qū)Ш绞中g(shù)的患者占位顯著減小。雖然這項(xiàng)研究沒(méi)有顯示結(jié)果的差異，但它清楚地表明神經(jīng)導(dǎo)航可以帶來(lái)手術(shù)的安全，以及更干凈的切除。這對(duì)于基底神經(jīng)節(jié)，丘腦或腦干中的深部病變尤其重要。對(duì)于腦干病變，有誘發(fā)電位反應(yīng)的特殊監(jiān)測(cè)可能有幫助，臨時(shí)心臟起搏的手術(shù)安排需要謹(jǐn)慎，對(duì)于主刀醫(yī)生的技術(shù)喝經(jīng)驗(yàn)要求也是非常之高。顱底腦干手術(shù)仍是神經(jīng)