脊髓損傷康復2010910

1、脊髓損傷康復2010910定義脊髓由于外傷和疾病導致?lián)p傷，中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的傳遞通路阻斷，導致肢體癱瘓和膀胱直腸功能障礙。脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓25個脊椎頸椎7個胸椎12個腰椎5個骶椎1（5節(jié)）個脊髓解剖和生理脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織脊髓解剖和生理交感神經(jīng)節(jié)脊髓解剖和生理脊髓血供特點脊髓解剖和生理脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。脊柱骨折脊髓損傷病因和病理脊

2、髓損傷脊髓損傷病因和病理即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分脊髓損傷病因和病理繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降-局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)脊髓損傷病因和病理細胞改變的時間窗損傷后幾分鐘-血管內(nèi)皮細胞損傷-水腫損傷后12小時-巨噬細胞浸潤等炎性反應損傷后72小時-炎性反應達到高峰脊髓損傷病因和病理細胞死亡過程巨噬細胞吞噬細胞碎片引起反應性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變脊髓損傷病因和病理流行病學特征（美國）發(fā)生率: 11,000/年總發(fā)病率：2

3、50,000平均年齡歲性別: 80% 男性病因: 交通事故 48%,墜落 23%, 暴力14%, 體育9%, 其他5%流行病學特征不完全四肢癱 34.5%完全性四肢癱 23.1%不完全截癱17.5%完全性截癱18.4%橫貫性損傷脊髓橫斷，神經(jīng)傳導束部分或者全部阻斷嚴重度分類完全性不完全性肢體癱瘓分類四肢癱截癱神經(jīng)平面分類脊髓損傷綜合征非橫貫性損傷不完全性損傷與脊髓的解剖結構相關中央束綜合征central cord syndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分

4、或完全麻痹50歲年輕人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、 大便獨立（36%/24%）、穿衣（ 77%/12%）21半切綜合征Brown-sequard syndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側溫痛覺神經(jīng)在脊髓交叉損傷同側肢體本體感覺和運動喪失對側溫痛覺喪失預后佳，70%生活獨立2223前束綜合癥anterior cord syndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在僅有10-20%肌肉恢復的機會，即使有些恢復，但肌肉力量差，協(xié)調(diào)不良圓錐損傷 conus medullaris骶髓外部損傷影響下肢肌肉，伴隨骶段逃逸球肛門反射與排尿反射保留骶段支配的

5、拇趾屈肌、跖屈肌、膕繩肌痙攣膀胱、腸道和下肢反射消失；偶爾可以保留骶段反射（球肛門反射和排尿反射）圓錐損傷影響肛門與尿道括約肌（S2-4），膀胱與直腸反射缺失或消失取決于損傷的水平。神L3-S2經(jīng)根未損，腿與足運動力量存在臨床綜合征-馬尾綜合征cauda equina syndrome椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失弛緩性癱瘓外周神經(jīng)損傷特征不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁26馬尾馬尾27282930圓錐外-圓錐-馬尾癥狀疼痛膀胱直腸反射肛門/球肛門反射肌肉張力MSRs對稱性無力感覺預后圓錐外不常見存在存在增加增加+對稱皮區(qū)分布受限馬尾常見，可嚴重缺失缺失降低降低不對稱根性分

6、布可能圓錐不常見缺失缺失對稱鞍區(qū)缺失/分離受限臨床處理手術藥物甲基強的松龍 MPNASCIS: Acute Spinal Cord Injury Study -6月或1年大劑量與小劑量研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生理與功能恢復無統(tǒng)計學差異，然而大劑量低于治療理論閾值 NASCIS ：在6周、6月與1年改善神經(jīng)恢復，功能恢復研究不清，8h后治療無益。值得肯定一點是神經(jīng)恢復表明MP可以減輕繼發(fā)損傷，改善血流、防止脂質(zhì)過氧化、抗炎等作用。NASCIS 報道盡管最初納絡酮無效，但不完全脊髓損傷8小時后應用出現(xiàn)明顯恢復。甲基強的松龍 MPNASCIS ：隨機24h或48hMP治療，tirilizad 甲磺酸 為強大激

7、素，無糖皮質(zhì)激素作用，呈現(xiàn)無副作用的正性結果。提示患者損傷后3小時須接受24小時治療，傷后3-8小時激素治療需接受48小時的持續(xù)治療。新的激素治療方案尚未被廣泛接受，最近由急性期應用激素報道。GM-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)高濃度GM-1，說明GM-1增加軸突生長，減輕CNS組織損害，減少谷氨酸誘導的神經(jīng)毒性，刺激保護蛋白激酶最初小樣本，傷后48小時，平均26天的治療發(fā)現(xiàn)1年出現(xiàn)明顯恢復，包括入組時沒有肌力的患者。后續(xù)的多中心研究：26周ASIA B患者8周GM-1治療神經(jīng)恢復顯著改善，未手術接受GM-1與手術未接受GM-1治療差異顯著。所有患者: 26周理論終點的研究未見顯著效果.4-AP已經(jīng)實施的

8、慢性不完全SCI fampridine-SR，持續(xù)形成4-氨基吡啶的研究4-AP鉀通道阻滯劑阻斷神經(jīng)節(jié)間快速軸突鉀離子，阻斷神經(jīng)動作電位的傳導第二階段基礎研究表明改善疼痛與肌痙攣的趨勢，第三階段多中心研究已經(jīng)完成，盡管在多發(fā)性硬化有改善，但沒有出現(xiàn)顯著性的結果。目前正在進行后續(xù)的研究。HP-184HP-184為鈉鉀通道阻滯劑，第一階段試驗48例不完全脊髓損傷患者，增加運動功能積分。第二階段的研究已經(jīng)實施，240例慢性不完全SCI，ASIA C或D，C4-T10評估包括運動積分與步態(tài)改善，結果至今未發(fā)表巨噬細胞注射以色列：急性ASIA A SCI國際多種心研究：施加適當?shù)难仔苑磻黾幼晕曳磻湸?/p>

9、進脊髓神經(jīng)的再生巨噬細胞從患者自我的血液分離后活化，采用Proneuron生物技術專有程序，傷后4天直接注射損傷部位2000年第一階段：16例中5例由A級轉化為不完全損傷，3例轉化為C，2例轉化為B第二階段因財政問題而終止BA-210 CethrinRho途徑的拮抗作用可能促進CNS神經(jīng)再生與神經(jīng)保護應用于脊髓硬膜表面與纖維蛋白密封膠，傷后7天修復小的硬膜撕裂美國及加拿大數(shù)個中研究，二甲胺四環(huán)素minocycline 半合成的四環(huán)數(shù)顯示完全性SCI動物模型后肢功能改善和力量增加，人體研究已經(jīng)開始電刺激OFS 10例 SCI C5-T10 MR未見脊髓生長OFS傷后18天移植2周、25周撤出，1

10、年疼痛緩解，輕觸覺、針刺覺、肌肉力量均未見明顯變化因為可能有效而無副作用，F(xiàn)DA批準10例急性期患者受試干細胞移植細胞來源：自體、異體胚胎干細胞嗅鞘細胞骨髓干細胞神經(jīng)干細胞植入路徑靜脈注射鞘內(nèi)注射臨床評估骨折平面不等于神經(jīng)損傷平面神經(jīng)平面低于骨折平面：頸1、胸2、腰3國際統(tǒng)一標準：ASIA-AIS1969年Frankel: 外傷后SCI-5級分類系統(tǒng)，包含完全與不完全1992年Frankel分類被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版修訂再印刷ASIA Impairment ScaleA = 完全性損傷：骶部無感覺、無運動B = 神經(jīng)平面以下有感覺但是沒有運動C = 超過半

11、數(shù)關鍵肌的肌力1-2級D = 至少半數(shù)關鍵肌的肌力3級E = 正常A recent MRI study on experimental contusion of rat spinal cord re-confirms all old experiments that whatever the direction and amount of the external force, the lesion always starts from the centre (grey matter) and spreads radially outwards.完全性損傷骶部保留喪失骶部保留：肛門粘膜具有感覺

12、，或者肛門有主動收縮運動（不是反射運動）部分保留區(qū)ZPP：損傷平面之下保留部分感覺和運動，不超過3個神經(jīng)節(jié)段The tracts innervating the sacral sections of the body are at the periphery of the cross-section of the spinal cordPain and temperature: sacral is the most lateralSomatic motor: sacral is the most lateralCentral lesion“You have to love the area y

13、ou hate to examine!”肛門指診：脊髓損傷必查的區(qū)域判斷脊髓休克；判斷完全/不完全損傷感覺檢查的痛覺可靠，輕觸覺和溫覺可靠性有限脊髓損傷往往不是二維損傷，而是三維損傷。因此可以有不超過三個脊髓節(jié)段的部分保留區(qū)。臨床注意事項感覺平面：針刺與輕觸覺檢查包括雙側28個關鍵點以及S4-5皮區(qū)和肛門感覺；確定左右感覺平面和總分運動平面：確定10個關鍵肌群包括肛門收縮；確定運動平面與運動積分明確AIS功能分級；若為ASIA A， 確定ZPP感覺關鍵點感覺關鍵點感覺關鍵點2 枕骨粗隆3 鎖骨上窩4 肩鎖關節(jié)的頂部5 肘前窩的外側面6 拇指7 中指8 小指脊髓損傷平面感覺關鍵點1 肘前窩的尺側

14、面2 腋窩3 第三肋間4 第四肋間(乳線)5 第五肋間(在4與6之間)6 第六肋間(劍突水平)脊髓損傷平面感覺關鍵點7 第七肋間8 第八肋間9 第九肋間10 第十肋間(臍水平)11 第十一肋間(1012之間) 12 腹股溝韌帶中部 脊髓損傷平面感覺關鍵點1 12 與2 之間上1/3處2 大腿前中部 3 股骨內(nèi)上髁 4 內(nèi)踝 5 足背第三跖趾關節(jié) 脊髓損傷平面感覺關鍵點1 足跟外側 2 腘窩中點 3 坐骨結節(jié) 45 肛門周圍(作為一個平面)脊髓損傷平面關鍵肌的原理上肢關鍵肌C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6 伸腕肌(橈側伸腕長肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1

15、 小指外展肌(小指外展肌)脊髓損傷平面下肢關鍵肌L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長伸趾肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)脊髓損傷平面ICF在脊髓損傷中的應用 ICF的概念ICF與醫(yī)學模式ICF與康復團隊合作ICF核心組合與臨床應用7/27/2022ICF-國際功能、殘疾和健康分類ICF的應用7/27/2022環(huán)境因素個人因素功能與殘疾的綜合模式功能-Functioning健康狀況(疾病、外傷)ICF的應用7/27/2022環(huán)境因素個人因素相關因素活動身體功能與身體結構參與健康狀況(疾病、外傷)功能與殘疾的綜合模式ICF的應用7/

16、27/2022b1b130b134b152b180b1801 s299s710s720 s730s73001s73011 d170d230d360d410 d415d430 e110e115e120e125e135e150 1454ICF 核心組合特定疾病特定環(huán)境ICF的應用7/27/2022ICF的應用定量分級(Qualifier)0沒有問題(無、缺乏、可以忽視等) 0-4% 1 輕度問題(輕、低等) 5-24% 2 中度問題(中等、較好等) 25-49% 3 嚴重問題(高、極端等) 50-95% 4 全部問題(最嚴重、全部受累等)96-100% 8無法特定 (當前的信息無法確定嚴重程度)9

17、無法應用 (不恰當或者不可能使用)ICF的應用7/27/20227/27/2022脊髓神經(jīng)功能恢復機制 細胞和分子生物學機制抑頓和冬眠 干細胞與神經(jīng)再生 脊髓內(nèi)環(huán)境：興奮與抑制因子；中間神經(jīng)元功能學機制中樞模式發(fā)生器神經(jīng)連接機制神經(jīng)根逃逸適應機制 7/27/2022抑頓和冬眠抑頓(stunning): 短期保護機制：損傷/缺血后保持最低限度細胞功能和最低限度代謝率，保證最惡劣環(huán)境下最大限度的細胞生存能力。以分鐘到天為單位。冬眠(hibernating) 長期保護機制：同上原理。時間：周/月。抑頓和冬眠細胞的蘇醒是神經(jīng)損傷后的短期和長期自然病程的主要恢復機制。合理的外部環(huán)境促進恢復機制的充分發(fā)展

18、。7/27/2022抑頓和冬眠現(xiàn)象的影響因素消極因素：局部缺血加重和新的缺血：血管損害/血栓炎性物質(zhì)釋放再次外力打擊和壓迫：骨折不穩(wěn)/手術/出血積極因素：血液循環(huán)改善/側支循環(huán)生長局部減壓抑制炎性反應運動和感覺刺激7/27/2022干細胞與神經(jīng)再生急性組織損傷后干細胞遷移現(xiàn)象(homing)干細胞遷移是組織修復的細胞基礎干細胞遷移受多種分子生物學因子的影響干細胞可分化為具有特定功能的神經(jīng)細胞干細胞的分化趨向與功能訓練相關沒有功能需求就不可能產(chǎn)生幼稚細胞分化沒有功能需求就沒有神經(jīng)軸索的誘向生長干細胞移植距離臨床應用尚有相當距離7/27/2022脊髓內(nèi)環(huán)境血液循環(huán)神經(jīng)生長促進和抑制因子網(wǎng)狀結構的作

19、用神經(jīng)遠端功能對脊髓內(nèi)環(huán)境的作用脊髓中樞神經(jīng)損害的外周現(xiàn)象外周神經(jīng)損害的脊髓中樞障礙7/27/2022中樞模式發(fā)生器7/27/2022EMG改變7/27/2022步行中樞？！7/27/2022CPG環(huán)路中樞模式激動環(huán)路Central Pattern Generation7/27/2022減重步行訓練7/27/2022減重步行訓練Pneu-WeightZ-Lift7/27/2022神經(jīng)連接機制急性損傷的失神經(jīng)聯(lián)系樹突功能連接反復訓練促進新的功能連接7/27/20227/27/2022損傷程度的變化運動平面下降1-3個節(jié)段預后判斷的經(jīng)驗傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)平面以下針刺感，絕大部分傷員可以恢復步行頸髓

20、損傷下肢有感覺者，大部分4個月后可以恢復步行大部分患者可以恢復膀胱自理脊柱手術對神經(jīng)缺陷的恢復價值不大臨床醫(yī)療價值手術價值：MCSI認為90%以上的患者不需要手術治療。手術時機：1天內(nèi)，或者1周后藥物醫(yī)療價值：甲基強的松龍的價值受到質(zhì)疑。沒有公認對神經(jīng)恢復有價值的藥物影響早期功能恢復的因素手術前處理：搬運過程中繼發(fā)性機械損傷麻醉：低血壓、低血氧、低血容量手術操作：脊髓血管誤扎、手術技術錯誤術后：植入物失敗出血感染低氧血癥低血壓7/27/2022脊髓損傷的臨床處理策略連續(xù)收錄50例受傷后7天之內(nèi)入院的患者5例頸髓，3例胸髓，23例胸腰，19例腰髓Frankel C-E全部有椎管內(nèi)壓迫，壓迫程度1

21、0-90%全部非手術， 6周臥床+6周背心，平均住院70天，隨訪個月El Masry. Significance of bony canal encroachment following traumatic injuries of the spinal axis with somatosensory sparing. 1994, 9th脊柱學會年會脊髓損傷康復進展92效果C級21例，20例轉為D級，1例轉為E級D級15例，4例轉為E級，11例仍為D級自由行走17例矯形器行走1例（不用拐杖）只用肘杖行走8例矯形器+肘杖行走3例可以行走，但輪椅為主1例E級14例，保持在E級脊髓損傷康復進展93臨床

22、處理策略對于有運動保留（motor sparing)的患者神經(jīng)損傷程度與椎管內(nèi)壓迫程度無關預后與減壓手術/固定手術/甲強龍注射無關脊髓損傷康復進展94Spine, 1996;21:2345-235163例，不完全性頸脊髓損傷傷后2天內(nèi)入院，保守治療，隨訪33個月平均住院日Frankel B級 181天（45-337天），28例Frankel C級 132天（49-251天），25例Frankel D級 天（39-77天），10例脊髓損傷康復進展95脊髓 功能的恢復運動缺陷指數(shù)（MDP）=(1-運動積分/正常積分）*100運動恢復指數(shù)（MRP）=入院MDP/出院MDP*100MDPFrankel

23、 B級Frankel C級Frankel D級脊髓損傷康復進展9612個月后評估ABCDEFrankel B0586221Frankel C01015117Frankel D00033 3所有在入院時骶部有針刺感的傷員都恢復功能性步行。與藥物/減壓手術/固定手術無關脊髓損傷康復進展97外傷性脊髓空洞癥post traumatic syringomyelia (PTS)815例SCI，證實28例PTS，發(fā)生率3.43%傷后6個月到34年（平均年）出現(xiàn)新神經(jīng)損害體征和癥狀，向正常脊髓和腦侵襲。發(fā)病機制不明完全性損傷患者的發(fā)生率是不完全損傷的2倍脊髓背段損傷和頸脊髓損傷的患者多見24例進行性PTS進

24、行手術，包括空洞切除術，脊髓切除術，各類分流術等。效果滿意。發(fā)生率可能低估。王大覺的內(nèi)部數(shù)據(jù)提示為20%脊髓損傷康復進展98決定預后的關鍵因素損傷本身的嚴重程度急救過程：方式、時間、措施手術和藥物處理：時機、方式、方法康復訓練保證最佳的恢復過程促進神經(jīng)功能重塑康復工程代償、替代、環(huán)境改造脊髓損傷康復的理念通過醫(yī)學、心理、工程技術、環(huán)境改造、職業(yè)教育、政策立法等綜合措施針對患者的功能障礙：運動、感覺、膀胱、直腸、心肺、消化、心理進行訓練和再訓練促使患者的軀體和心理功能恢復到盡可能高的水平，并重返社會。工作模式-團隊合作脊柱外科神經(jīng)外科泌尿外科急救醫(yī)學神經(jīng)內(nèi)科營養(yǎng)科心血管內(nèi)科呼吸科康復醫(yī)師物理治療

25、師作業(yè)治療師文體治療師心理治療師矯形技師康復護理社會工作者脊髓損傷處理的核心是多學科合作營養(yǎng)科泌尿外科社會服務康復科臨床心理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科骨科脊髓損傷2022/7/27脊髓損傷的恢復機制脊髓損傷康復訓練脊髓損傷并發(fā)癥處理ICF在脊髓損傷中的應用康復工程與技術進步7/27/2022損傷后的早期康復措施床：氣墊床、翻身床、減壓床臥床活動：上肢肌力、關節(jié)活動范圍膀胱處理：清潔導尿坐、站：體位性低血壓、脊柱穩(wěn)定防治并發(fā)癥：壓瘡、感染、疼痛改善情緒，調(diào)動積極性營養(yǎng)支持：制動的負氮平衡需要高度重視康復護理恢復期的康復物理治療肌力訓練牽張訓練步行訓練轉移訓練輪椅訓練呼吸訓練耐力訓練理療心理咨詢作業(yè)治療日常

26、生活活動訓練文體訓練工作能力訓練矯形器和輔助具應用肌肉痙攣處理膀胱/直腸處理疼痛處理性生活和生育問題康復途徑改善：通過功能訓練使暫時喪失或者減弱的生理功能提高或者恢復。代償：在生理功能無法恢復的情況下，通過矯形器和輔助具等，補償相應的功能。替代：在組織結構喪失或者生理功能喪失的情況下，用其他方式完成相應的功能。康復治療途徑-改善運動訓練可以改善活動能力瓶頸：治療環(huán)境的安全性理想化運動的實現(xiàn)神經(jīng)功能重塑的條件康復機器人的價值“制造”安全環(huán)境“制造”理想化運動“制造”神經(jīng)功能重塑減輕治療工作強度提高治療效率改善運動能力康復治療途徑-代償矯形器的價值：代償肌肉功能、預防損傷、糾正畸形，最終改善/恢復

27、生活和工作能力。踝足矯形器（AFO）膝踝足矯形器（KAFO）大部分SCI患者不同程度需要矯形器和輔助具矯形器的實用性值得深思四川地震-脊髓損傷調(diào)查年齡：47.5 18.9 歲 (11-77)72%神經(jīng)平面為T7-L295%矯形器用于此平面T7-L2患者使用KAFO步行的比例監(jiān)護下步行 ：36%無監(jiān)護步行： 4%KAFO鍛煉1-2小時/天：12%KAFO使用滿意率：8%大部分矯形器廢棄田*, 男, 23歲, T11, ASIA-A可用KAFO進行監(jiān)護下步行，有危險輪椅高效，安全，可以連續(xù)下多級臺階 Parapodium, 新型助行機械裝置，可解放雙手合理的選擇？截癱助行支架的價值-解放雙手！外骨

28、骼支架-HAL5電池驅(qū)動助力運動康復治療途徑-替代克服障礙上坡轉彎上下樓梯升高功能康復無極限！脊髓神經(jīng)功能重塑的潛力現(xiàn)象存在潛力巨大運動訓練的作用干細胞移植是未來神經(jīng)再生的希望干細胞移植的時代到來了嗎？植入路徑血液：血腦屏障局部植入：部位/路徑細胞增殖與抑制增殖？實現(xiàn)長效功能的前提抑制？保證安全性的前提細胞功能的實現(xiàn)神經(jīng)突觸聯(lián)系？再生誘導方向？倫理問題并發(fā)癥的康復處理 壓瘡處理 膀胱處理 直腸處理 營養(yǎng)支持痙攣處理其他7/27/2022膀胱處理膀胱容量測定維持排尿和儲尿功能膀胱感染處理膀胱結石處理尿失禁處理導尿方式腦干中樞和圓錐骶反射中樞將下尿路神經(jīng)控制分3 個節(jié)段骶上(脊髓和腦干)骶下(外周

29、神經(jīng))下尿路神經(jīng)解剖腦干上從膀胱壁各層發(fā)生的機械感受器相關的傳入神經(jīng)纖維主要走行于腹下神經(jīng)有髓鞘的A纖維通過逼尿肌內(nèi)張力感受器傳遞膀胱內(nèi)壓力感覺，主要走行在盆神經(jīng)中骶下(外周神經(jīng))傳入通路：盆神經(jīng)腹下神經(jīng)會陰神經(jīng)來自橫紋括約肌和尿道的傳入神經(jīng),走行于會陰神經(jīng),接受溫度、疼痛和牽張的刺激交感神經(jīng)起源于胸腰脊髓節(jié)段T11L2，節(jié)后纖維終止于膀胱、膀胱頸、前列腺和生殖道如輸精管副交感通路是主要的逼尿肌興奮通路，起源于S2 到S4 骶段脊髓骶下(外周神經(jīng))傳出通路副交感交感軀體神經(jīng)軀體神經(jīng)負責支配橫紋尿道括約肌和盆底肌肉，走行于陰部神經(jīng)內(nèi)，這些運動神經(jīng)元起自S2 S4脊髓節(jié)段內(nèi)的Onuf 核區(qū)域位于S

30、2S4側面的膀胱運動神經(jīng)元骶上(脊髓和腦干)骶髓排尿中樞連接這些核團的中間神經(jīng)元位于前角Onuf 核的橫紋肌運動神經(jīng)元1 個感覺位點骶上(脊髓和腦干)腦橋和中腦中樞1個控尿位點1 個排尿位點膀胱感染膀胱沖洗是迄今為止預防桿菌類感染的最有效的方法。對于菌尿的抗菌治療的主要目的是根除膀胱內(nèi)的致病菌，但此方法只會不斷引起致病菌對抗生素的耐藥性以及致病菌的變異。上尿路感染和下尿路感染處理策略不同上尿路感染：大量飲水下尿路感染：膀胱沖洗Cred 手法多用于下運動神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開術患者。通過擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁并有尿液反流至腎臟。目前不常規(guī)推薦。Vals

31、alva方法屏氣腹部加壓膀胱和腎臟受到同等壓力不引起腎臟反流膀胱輸尿管反流膀胱口阻塞腎積水逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) Cred Valsalva禁忌癥膀胱容量200mlHigh fluid intake regimen尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻無自我插導尿管的能力不愿意接受導管插入術間歇性導尿（IC）避免使用自主神經(jīng)反射異常（T6及以上平面損傷）尿道假通道泌尿系感染尿失禁膀胱結石IC并發(fā)癥間歇性導尿和清潔導尿操作者：護士/患者操作過程：嚴格消毒/相對消毒導尿管的選擇長期策略？Penders J等人研究表明對UTI的治療不能過度的依賴尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)只在必要時應用，可憑臨床經(jīng)驗治療，同時指出口服抗生素對UTI無意義。脊髓損傷患者多由多種耐藥性細菌引起無癥狀的泌尿系感染，并可能再發(fā)或復發(fā)。沒有數(shù)據(jù)支持無癥狀性菌尿治療。脊髓損傷無癥狀患者如果發(fā)生泌尿系感染的風險低，可不必例行做尿培養(yǎng)（尿白細胞6個或亞硝酸鹽陰性）。TA Schlag