齊魯醫(yī)學(xué)初診患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年余

1、RHEUMATOID ARTHRITIS王平安蔣昊丁天政邢軍輝代傳福岳慶偉張民翟慧媛2021/10/23 星期六1Case（Rheumatoid Arthritis,RA)姜某，女，23歲，初診:患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年余，近半年來，雙腕、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)及雙足小關(guān)節(jié)疼痛腫脹，雙手指呈梭形樣改變，雙手不能握拳，晨僵捫之灼熱，及觸痛明顯，查血沉80mmh，類風(fēng)濕因子陽性，又經(jīng)過各種實驗室檢查確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2021/10/23 星期六2Here we will discuss : Definition of RA and RF 2.Diagnosis of RA 3.Clinical me

2、chanism of RA 4.Treatment of RA2021/10/23 星期六3Definition of RA and RF類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種病因未明的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病.主要侵犯人體各滑膜的關(guān)節(jié),但以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及近端只指間關(guān)節(jié)最易受累.RA患者血清類風(fēng)濕因子常呈陽性反應(yīng)，并有關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)RA的基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜的炎癥以及隨之出現(xiàn)的滑膜增生，嚴重者形成“血管翳”樣改變，繼而侵犯軟骨、軟骨下骨和韌帶，引起關(guān)節(jié)破壞畸形和功能喪失2021/10/23 星期六4Picture of RA2021/10/23 星期六5X-

3、ray picture of RA patient 2021/10/23 星期六6Definition of RA and RF類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor RF)是一種針對體內(nèi)變性的免疫球蛋白IgG的FC片段的抗體它可以分為不同的亞型，即IgM型RF、IgG型、IgA型以及IgE型，但是他們共同的特點就是識別IgG分子，將其作為抗原識別臨床上大多數(shù)檢測的是IgM型類風(fēng)濕因子RF的產(chǎn)生，有助于清除血液中的免疫復(fù)合物因此許多慢性感染的狀態(tài)下會出現(xiàn)RF在RA患者中，發(fā)病早期大約70%的患者RF陽性，在疾病后前兩年中又可有10%15%的患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此RA患者中RF總陽性率約

4、為85%2021/10/23 星期六72.Diagnosis of RA1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的標準 晨僵持續(xù)時間至少1小時(病程6周) 3組或3組以上關(guān)節(jié)炎(病程6周) 腕掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹(病程6周) 對稱性關(guān)節(jié)腫脹(病程6周) 類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié) 手部腕部X線改變(骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少) 類風(fēng)濕因子陽性(滴度:32)符合上述7條中的4條，就有可能患有RA該分類標準的敏感度為92%2021/10/23 星期六83.Clinical mechanism of RAImmunogenic factorsInfection factors The assemble of inflam

5、mation cells to arthritic cavityInflammation in arthritic cavityImmunoactive cells Cytokings2021/10/23 星期六9Clinical mechanism of RAImmunogenic factors在同卵雙生子皆患病者為30%50%，而異卵雙生子僅為5%左右，同胞中一人患RA另一方發(fā)生RA的機會比普通人群要高510倍RA與HLA-DR4DHLA-DR14有肯定的相關(guān)性，與HLA-DR1也有一定的相關(guān)在90%的RA患者中有這些特定的HLA抗原，尤其是在那些病情較為嚴重的患者中(伴有明顯關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

6、關(guān)節(jié)損害需要進行人工關(guān)節(jié)置換者)，這一特點更為明顯具有這些高危抗原決定簇的純合子和雜合子患者病情較為嚴重2021/10/23 星期六10Clinical mechanism of RAInfection factors play an important role in RA微生物感染一直被懷疑為引起RA的直接原因結(jié)核感染與RA無論在病理表現(xiàn)還是在臨床特征上均有許多聯(lián)系與相似之處RA病人關(guān)節(jié)滑膜T細胞表現(xiàn)有對65kD的結(jié)核桿菌的免疫反應(yīng)奇異變形桿菌也被認為與RA的發(fā)病有關(guān)RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變形桿菌抗體近年來的研究發(fā)現(xiàn)RA病人對某些微生物有高免疫反應(yīng)狀態(tài)，如EB病毒retr

7、o病毒支原體及某些細菌2021/10/23 星期六11Clinical mechanism of RAThe assemble of inflammation cells to arthritic cavityRA滑膜早期表現(xiàn)是微血管數(shù)量顯著增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性細胞絕大多數(shù)來自血液和骨髓的粒細胞淋巴細胞和單核巨噬細胞，炎癥細胞向RA關(guān)節(jié)的移行和浸潤主要在于新生血管的形成和血管內(nèi)皮細胞黏附蛋白的高度表達，尤其是位于淋巴濾泡中心的毛細血管后微靜脈即高內(nèi)皮小靜脈(HEVs)表達細胞間黏附分子(ICAM)-1和血管內(nèi)皮黏附分子(VCAM)-1等2021/10/23 星期六12Clinical mech

8、anism of RA滲出血管外的炎癥細胞在趨化因子引導(dǎo)下向炎癥反應(yīng)部位移行，如激活的補體成分C3aC5a具有很強的對中性粒細胞的趨化作用 單核細胞趨化和激活因子(MCAF)單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1) TNF-及TNF-對炎癥細胞向類風(fēng)濕滑膜中的集聚起著重要作用2021/10/23 星期六13Clinical mechanism of RAInflammation in arthritic cavity滑膜襯里細胞的變化：ABC型滑膜細胞數(shù)目明顯增多(B型細胞有惡性細胞特性，產(chǎn)生并與多種異常生長因子反應(yīng))滑膜下層(間質(zhì)層)的炎性變化：正常滑膜間質(zhì)僅有少許細胞成分，在RA患者襯里下層有大

9、量淋巴細胞和其他單個核細胞的浸潤，這些細胞集聚在血管區(qū)周圍，常形成以T細胞為主的淋巴濾泡(CD4+細胞約為CD8+細胞的1015倍)2021/10/23 星期六14Clinical mechanism of RAThe action of different kinds of immunoactive cells in RAEndothelial cells：在RA時，內(nèi)皮細胞表面有較大量黏附分子(ADMs)受體表達，在對細胞因子(IL-1 ， TNF-及IFN-)的反應(yīng)中，起著一種特異性回巢分子的作用，連接著各種類型炎癥白細胞的表面配體，從而介導(dǎo)白細胞的黏附趨化和回巢，完成炎癥細胞浸潤到滑膜

10、組織的最初步驟2021/10/23 星期六15Clinical mechanism of RANeutrophils(多核白細胞，PMNs):RA患者滑液中含有大量的由類風(fēng)濕因子(RF)形成的免疫復(fù)合物，鄰近軟骨表面和游離于滑液中的PMNs吞噬這些復(fù)合物，形成吞噬體，胞漿中的溶酶體顆粒立即聚合并與吞噬體融合，顆粒破碎Monocyte and macrophage：巨噬細胞(M)在滑膜炎中的首要作用是作為經(jīng)典的抗原遞呈細胞激活的M可產(chǎn)生廣泛的炎性介質(zhì)，其中IL-1TNF-被稱為RA發(fā)病的“中心罪犯”.故有學(xué)者認為RA滑膜炎主要由M所驅(qū)使2021/10/23 星期六16Clinical mecha

11、nism of RADendritic cells：最早與抗原物質(zhì)接觸，在免疫反應(yīng)早期與TB細胞相互作用在RA的炎癥關(guān)節(jié)中，細胞因子豐富區(qū)的樹突細胞分化對于抗原持續(xù)向自身反應(yīng)T細胞的遞呈可能是非常重要的T cell：RA自身免疫反應(yīng)的激發(fā)和延續(xù)是由CD4+T細胞對樹突細胞及其他抗原遞呈細胞遞呈的抗原多肽的自身反應(yīng)造成的相關(guān)研究顯示： CD4+T簇擁著攜帶有抗原的近靠血管內(nèi)皮細胞的樹突細胞，是RA早期的病理現(xiàn)象之一2021/10/23 星期六17Clinical mechanism of RAB cell and autoimmune Ab：RA患者的外周血中CD5+B細胞較多，它可產(chǎn)生包括類風(fēng)

12、濕因子(RF)在內(nèi)的自身抗體，又有抗原遞呈功能，在抗原濃度較低的二次免疫過程中尤為重要 CD5+B細胞表面攜帶FC受體，可產(chǎn)生RF ，使之結(jié)合免疫復(fù)合物，同時把相應(yīng)的抗原遞呈給T細胞2021/10/23 星期六18Clinical mechanism of RACytokingsRA的整個病理過程中都有細胞因子的參與，之間關(guān)系極其密切，作用十分復(fù)雜，突出特點是網(wǎng)絡(luò)性與多樣性2021/10/23 星期六194.Treatment of RATreatment without drugs休息：全身休息局部休息短期休息適度的運動物理療法：電療光療溫?zé)岑煼ㄐ睦碇委烼reatment with drugsNSAIDs:減輕癥狀，療效不持久，不能控制病情SAARDs：亦稱二線藥，可影響免疫功能，改善病情糖皮質(zhì)激素：抗炎癥，免疫抑制2021/10/23 星期六204.Treatme