齊魯醫(yī)學(xué)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)201107

1、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)贛州市人民醫(yī)院藥事管理委員會(huì)2011年7月2021/10/23 星期六1依據(jù)：贛州市人民醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度（贛市醫(yī)政【2010】42號(hào)）、贛州市人民醫(yī)院合理用藥考核管理辦法（贛市醫(yī)政【2010】43號(hào)）組織機(jī)構(gòu)：藥事管理委員會(huì) 醫(yī)務(wù)科 藥劑科 處方點(diǎn)評(píng)小組通報(bào)處方：主要選取2011年4月、5月門診處方及住院醫(yī)囑典型的不合理處方處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)2021/10/23 星期六2處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果門診處方主要存在以下問題：不規(guī)范處方較多 ，主要有處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng);開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全;字跡潦草，難以辨認(rèn)。處方刪除或涂改未加簽名字且未注明修改日期門診用藥首選三線抗菌

2、藥物無特殊情況下，門診處方超7日用量未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物2021/10/23 星期六3處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果住院病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果： 絕大多數(shù)醫(yī)生用藥合理，少數(shù)醫(yī)生存在以下問題：圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理未做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，無理由更換抗菌藥物使用三線抗菌藥物，副主任以上醫(yī)生未加簽字開具藥品使用藥品商品名2021/10/23 星期六4處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào) 經(jīng)藥事管理委員會(huì)審核認(rèn)定，現(xiàn)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)如下：2021/10/23 星期六5門診處方： 4月8日處方1、處方門診病歷號(hào)：缺項(xiàng)，處方醫(yī)師：陳霞光，患者，男，28歲 臨床診斷：骨折用藥：合理點(diǎn)評(píng)：門診病歷號(hào)缺項(xiàng) ，符合不規(guī)范處方第

3、1條款的情形（處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的）2021/10/23 星期六64月8日處方2、處方門診病歷號(hào)：缺號(hào)，處方醫(yī)師：羅琦 科室：急診 患者，男，年齡：10歲 臨床診斷：左眉弓挫裂傷其中用藥：破傷風(fēng)抗毒素 1500U*1支 用法：1500U 肌注 立即 皮試 生理鹽水 10ml*1支 用法：10 ml 皮試用 頭孢泊肟酯分散片 0.1g*6片 *2盒 用法： 0.1g 口服 2次/日2021/10/23 星期六7點(diǎn)評(píng)： 門診病歷號(hào)缺項(xiàng)，符合不規(guī)范處方第1條款的情形（處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的）。 處方中書寫“生理鹽水”不當(dāng)，

4、應(yīng)為“0.9%氯化鈉注射液”符合不規(guī)范處方第6條款的情形（未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的）。 處方中開具頭孢泊肟酯分散片，頭孢泊肟酯分散片在抗菌藥物分級(jí)管理中屬于三線藥物，使用三線藥物不當(dāng)，上級(jí)醫(yī)生未加簽字。符合超常處方第5條款（未按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法規(guī)定使用抗菌藥物的）。 2021/10/23 星期六8嚴(yán)格按照處方管理辦法開具處方。根據(jù)抗菌藥物分線管理原則規(guī)定：原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽字。建議：2021/10/23 星期六94月20日處方3、處方門診病歷號(hào)：缺項(xiàng)，科別：缺項(xiàng) 臨床診斷：普外 處方醫(yī)師：鐘鼎文 患者，男

5、，35歲 用藥：苯扎貝特片 0.2g *20片 *5盒 用法： 2片 口服 3次/天2021/10/23 星期六10點(diǎn)評(píng)： 門診病歷號(hào)缺項(xiàng)、科別缺項(xiàng)，符合不規(guī)范處方第1條款的情形（處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的）； 臨床診斷書寫不當(dāng)，書寫為“普外”符合不規(guī)范處方第10條款的情形（開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的） 門診處方開具“苯扎貝特片”超過7日用量，符合不規(guī)范處方第12條款的情形（無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的） 2021/10/23 星期六115月11日處方4、處方

6、門診病歷號(hào)：948525，處方醫(yī)師：李東升 科室：風(fēng)濕科 患者，男，年齡：38歲 臨床診斷：痛風(fēng)用藥： 5%葡萄糖注射液 500ml *5瓶 用法：5%葡萄糖注射液500ml 靜滴 1次/天 左氧氟沙星注射液 0.2g*10支 用法：0.4g加入上述溶液中靜滴 1次/天 5%碳酸氫鈉注射液 250ml * 3瓶 用法：250ml 靜滴 1次/天 2021/10/23 星期六12點(diǎn)評(píng)：痛風(fēng)又稱“高尿酸血癥”，是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)。在此患者沒有感染指征，醫(yī)生選

7、擇抗菌藥物目的不明確。符合不規(guī)范處方第14條款情形（醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的）。2021/10/23 星期六135月16日處方5、門診處方病歷號(hào)：562977 科別：急診 處方醫(yī)生：龔福林 臨床診斷：胃潰瘍并少許出血 用藥：0.9%氯化鈉注射液 100ml* 1瓶 用法： 100ml 靜滴 1次/天 泮托拉唑鈉 80mg *1支 用法： 80mg泮托拉唑鈉加入0.9%氯化鈉 注射液100ml中靜滴 1次/天 5%葡萄糖注射液 500ml *1瓶 用法：5%葡萄糖注射液500ml 靜滴 1次/天 注射用硫酸依替米星 50mg*4支 用法：注射用硫酸依替米星200mg

8、加入5%葡萄糖注射液500ml 靜滴 1次/天2021/10/23 星期六14點(diǎn)評(píng)： 患者診斷胃潰瘍并少許出血，沒有診斷 HP感染（幽門螺桿菌感染），臨床路徑指出沒必要使用抗菌藥物，而且注射途徑給藥，對(duì)HP（幽門螺桿菌）無作用。 在此醫(yī)生選用抗菌藥物不當(dāng)，符合不規(guī)范處方第14條款情形（醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的）。2021/10/23 星期六155月24日處方6、門診處方病歷號(hào)：缺項(xiàng) 科別：心內(nèi)科 處方醫(yī)生：張永忠 臨床診斷：高血壓 用藥 ：辛伐他汀片 20片*6盒 用法：20mg 口服 1次/天點(diǎn)評(píng)：1、門診病歷號(hào)缺項(xiàng)且字跡潦草，符合不規(guī)范處方第1條款的情形（處方的

9、前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的）； 2、修改處方簽名沒有注明修改時(shí)間，符合不規(guī)范處方第9條款的情形（處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的）；2021/10/23 星期六165月24日處方7、門診處方病歷號(hào)：952713 科別：眼科 處方醫(yī)生：吳東華 臨床診斷：字跡不清用藥：重組牛堿性生長因子滴眼液 5ml*1支 用法：2滴 滴眼 3次/天 復(fù)方血栓通膠囊 30粒 *1盒 用法：1粒 3次/天點(diǎn)評(píng)：臨床診斷字跡不清，“復(fù)方血栓通膠囊”用法未寫清楚（應(yīng)寫口服），符合不規(guī)范處方第1條款的情形（處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難

10、以辨認(rèn)的）。2021/10/23 星期六17住院醫(yī)囑：病歷一 病歷號(hào)156768 經(jīng)管醫(yī)生 肖世輝 患者情況：女 24歲 診斷：溺水、急性呼吸衰竭、肺部感染、癲癇大發(fā)作、高危妊娠。 用藥：其中4月20日2點(diǎn)40給予（1）“泛生舒復(fù)”1.0克2支加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日一次，用藥2支。 （2）克林霉素磷酸酯0.6克2支加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日二次，用藥2支。 4月20日12點(diǎn)鐘停用以上兩組藥，換用頭孢哌酮他唑巴坦2.25克加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日二次，用藥1支2021/10/23 星期六18點(diǎn)評(píng)： 1、醫(yī)生在醫(yī)囑

11、中使用商品名“泛生舒復(fù)”符合不規(guī)范處方第6條款情形（即未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的）； 2、未做病原、藥敏及病程中未說明理由更換抗菌藥頭孢哌酮他唑巴坦。一般，抗菌藥物需服用兩至三天，在體內(nèi)達(dá)到一定的藥物濃度后才會(huì)起效。隨意更換藥品，不利于發(fā)揮藥物的作用。另外，每種抗菌藥物針對(duì)的病原菌都有所不同，盲目換藥，很可能會(huì)換用對(duì)自身感染的病原菌沒有作用的藥物，造成治療無效。符合用藥不適宜處方第9條款情形（其它用藥不適宜情況的。）2021/10/23 星期六19病歷二 病歷號(hào) 156083 經(jīng)管醫(yī)生 黃建榮 患者情況：男 41歲 診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積水 于4月18日行左尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。 用藥

12、 ：其中術(shù)前給予環(huán)丙沙星100 mL中靜脈滴注，每日二次，用藥2瓶，用于術(shù)后預(yù)防感染；術(shù)后給予氨曲南2.0克加入至0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日二次，用藥時(shí)間4月18日至4月25日（上級(jí)醫(yī)生未加簽字）。未做藥敏及病原學(xué)檢查。2021/10/23 星期六20點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生術(shù)后給予患者氨曲南預(yù)防用藥不合理，且用藥時(shí)間過長。氨曲南為三線抗菌藥物，上級(jí)醫(yī)生未加簽字。符合超常處方第5條款情形（未按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法規(guī)定使用抗菌藥物的。）2021/10/23 星期六21病歷三 病歷號(hào)160070 經(jīng)管醫(yī)生 肖世輝 患者情況：男 19歲 診斷：1、病毒性腦炎2、急性支氣管炎3、左側(cè)上頜竇炎

13、。 其中治療藥物：1、泛生舒復(fù)2.0g加入生理鹽水100ml中靜滴 每天一次 用藥5天點(diǎn)評(píng)：病歷中醫(yī)生書寫“生理鹽水”和使用藥物商品名稱“泛生舒復(fù)”，醫(yī)囑書寫不規(guī)范。2021/10/23 星期六22病歷四 病歷號(hào) 158660 經(jīng)管醫(yī)生 鄧剛患者情況：男 20歲 診斷：右手取除骨折內(nèi)固定裝置 患者于5月12日行右側(cè)第四掌骨內(nèi)固定物去除術(shù)，此用藥：1、頭孢哌酮他唑巴坦鈉 1.125克加入生理鹽水250ml中靜滴 ，每天兩次， 用藥4天（5.12 -5.15）2、奧美拉唑40mg 加入生理鹽水100ml 中靜滴， 每天兩次 ，用藥3天（5.12-5.14）2021/10/23 星期六23點(diǎn)評(píng)： 患

14、者手術(shù)為I類切口手術(shù)，術(shù)后醫(yī)生給予頭孢哌酮他唑巴坦鈉預(yù)防感染用藥4天。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定， I類切口手術(shù)一般不預(yù)防用藥 ，若要預(yù)防用藥則預(yù)防用藥物時(shí)間為術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。2021/10/23 星期六24病歷五 病歷號(hào) 157743 經(jīng)管醫(yī)生 徐澤華患者情況：女 3歲 診斷：開水燙傷（深I(lǐng)I 6% 淺II 8%）。用藥： 1、夫西地酸0.125g加入 0.9%氯化鈉100ml中靜滴 每天2次 用藥7天 2、拉氧頭孢0.25g加入 0.9%氯化鈉100ml中靜滴 每天2次 用