膽囊結(jié)石、膽囊炎指南

1、膽囊結(jié)石伴急、慢性膽囊炎一、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石【概述】慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石是一種十分常見的疾病，多由急性膽囊 炎癥反復(fù)發(fā)作所致。70%95%的慢性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石?！九R床表現(xiàn)】1.病癥(1)腹痛：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人可出現(xiàn)不同程度的右上 腹或劍突下脹痛不適，腹痛可向右肩胛下放射，局部病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā) 作的膽絞痛。腹痛的發(fā)作無(wú)明顯節(jié)律性，可因進(jìn)食油膩食物而誘發(fā)。(2)消化道病癥：局部病人僅表現(xiàn)為上腹部輕度不適、飯后腹 部飽脹、食欲不振、厭油、曖氣、消化不良等類似胃炎的病癥。.體征右上腹膽囊區(qū)可有壓痛。假設(shè)無(wú)急性感染，右上腹壓痛不 明顯或體檢時(shí)僅有不適感。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人通常無(wú)黃

2、疸。.實(shí)驗(yàn)室檢查假設(shè)非慢性膽囊炎急性發(fā)作，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒 細(xì)胞以及肝功能狀況通常無(wú)明顯變化。.影像學(xué)檢查B超可顯示膽囊結(jié)石、膽囊的慢性炎癥改變?！驹\斷要點(diǎn)】假設(shè)病人出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)懷疑有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)，應(yīng)首選B超檢查。B超可提示膽囊的大小、膽囊的收縮功能、膽囊壁的 厚度以及結(jié)石的大小等情況。如果病人出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮到Mirizzi綜合征或膽囊結(jié)石進(jìn)入 膽總管，或其他原因形成的梗阻性黃疸。此時(shí)可選擇行CT、MRCP等 膽道影像學(xué)檢查，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除內(nèi)科性黃疸。慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石需與胃十二指腸潰瘍、胃炎等相鑒別， 遇到這種情況時(shí)，可行纖維胃鏡或上消化道刨餐檢查。【治療

3、方案及原那么】非手術(shù)治療對(duì)于沒有病癥的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，可口服消 炎利膽藥物治療。對(duì)于年老體弱、并存嚴(yán)重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手 術(shù)的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人，可根據(jù)具體病情選擇鵝去氧膽酸或 熊去氧膽酸和消炎利膽等中西醫(yī)結(jié)合治療。非手術(shù)治療的同時(shí)應(yīng)叮矚病人密切觀察病情的變化，定期復(fù)診 并進(jìn)行膽道系統(tǒng)B超等相關(guān)檢查。手術(shù)治療對(duì)于有病癥的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，有效的 治療手段是行膽囊切除術(shù)。常用的手術(shù)方式有開腹膽囊切除 術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。二、急性膽囊炎約95%的急性膽囊炎病人存在膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊 炎。約5%的急性膽囊炎病人沒有膽囊結(jié)石，這種類型的急性膽囊炎 稱為急性非結(jié)

4、石性膽囊炎。（一）急性結(jié)石性膽囊炎【概述】本病女性多見。急性結(jié)石性膽囊炎多數(shù)是由于膽囊頸結(jié)石嵌 頓，膽汁淤滯于膽囊并旦濃縮，高濃度的膽汁酸刺激膽囊壁，膽囊黏 膜充血、水腫，繼而并發(fā)細(xì)菌感染，膽囊壁產(chǎn)生化膿性炎癥，嚴(yán)重者 會(huì)產(chǎn)生膽囊黏膜壞死，甚至膽囊穿孔?！九R床表現(xiàn)】1、病癥(1)腹痛：急性膽囊炎的典型表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛，伴陣 發(fā)性絞痛，疼痛常向右肩部、右肩胛部或右側(cè)背部放射。腹痛常于飽 餐、進(jìn)食油膩食物之后發(fā)作，也有局部病人在夜間發(fā)作。(2)發(fā)熱：病人多有體溫上升，感染嚴(yán)重者毒素吸收過(guò)多，體 溫可高達(dá)40 Co(3)消化道病癥：局部病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、不思飲食等消化 道病癥。(4)黃疸：急

5、性膽囊炎病人中約有25%出現(xiàn)輕度黃疸。其原因 可能是急性膽囊炎發(fā)作時(shí)腫大的膽囊壓迫膽總管或炎癥刺激Oddi括 約肌痙攣，另外，如果膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管或Mirizzi綜合征也可形 成梗阻性黃疸。2、體征根據(jù)感染程度的不同，病人可出現(xiàn)不同程度的右上腹壓 痛、反跳痛、右上腹可觸及腫大的膽囊以及Muphy征陽(yáng)性。感染嚴(yán) 重者可出現(xiàn)右上腹或上腹部局限性肌緊張。假設(shè)膽囊穿孔，那么出現(xiàn)腹肌 緊張、壓痛、反跳痛的范圍擴(kuò)大。3、實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高。局部病人血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，1/3的病人血淀粉酶增iWj O4、影像學(xué)檢查B超可提示膽囊腫大、膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚可 出現(xiàn)“

6、雙邊征”。此外，有條件的醫(yī)院可選用加Tc-EHIDA檢查，由于急性膽囊炎 有膽囊頸部梗阻，因此膽囊不會(huì)顯影，如果膽囊顯影，95%的病人可 排除急性膽囊炎?！驹\斷要點(diǎn)】典型的右上腹痛病史、右上腹壓痛、反跳痛和Muphy征陽(yáng)性， 結(jié)合B超、血常規(guī)、血生化檢查，本病的診斷并不難。但本病應(yīng)與胃、 十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝區(qū)腫 瘤并發(fā)腸梗阻或穿孔相鑒別。胃、十二指腸潰瘍穿孔腹部站立位X光 平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腸梗阻的病例可發(fā)現(xiàn)液平，急性胰腺炎病 人的血、尿淀粉酶會(huì)增高，B超可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等改變，高位闌尾炎 病人不會(huì)出現(xiàn)膽囊腫大和膽囊結(jié)石。如果病情需要，可借助更高級(jí)別

7、的影像學(xué)檢查如CT、MRCP等。另外，對(duì)于高齡病人須與心絞痛的發(fā) 作相鑒別?！局委煼桨讣霸敲础?、非手術(shù)治療發(fā)病初期可試行保守治療，包括：禁食、胃腸減 壓、合理使用抗生素、解痙、支持治療、維護(hù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 但在保守治療的同時(shí)應(yīng)密切觀察病情的變化并積極做好各項(xiàng)手術(shù)前 準(zhǔn)備-完善相關(guān)的各項(xiàng)術(shù)前檢查。2、手術(shù)治療如果經(jīng)上述非手術(shù)治療之后，病人出現(xiàn)腹痛加重、 體溫上升、腹部體征不緩解甚至加重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞不下 降或上升，那么提示非手術(shù)治療的療效不佳，如無(wú)手術(shù)禁忌證應(yīng)考慮手 術(shù)治療。另外，已經(jīng)發(fā)生壞疽或穿孔而出現(xiàn)腹膜炎征象者，也應(yīng)及時(shí) 行手術(shù)治療。手術(shù)方式通常采用開腹膽囊切除術(shù)。如

8、果病人同時(shí)合并 心、肺功能不全或有嚴(yán)重的代謝性疾病，而無(wú)法接受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和 手術(shù) 但膽囊炎癥經(jīng)非手術(shù)治療得不到好轉(zhuǎn)，可行膽囊造痿術(shù)。另外， 如果病人病情危急，全身情況很差，開腹之后發(fā)現(xiàn)膽囊三角水腫、粘 連嚴(yán)重，膽囊管、膽總管、肝總管解剖關(guān)系不清，為搶救病人的生命， 防止膽道損傷，也可暫行膽囊造痿術(shù)。（二）急性非結(jié)石性膽囊炎【概述】本病的病因不十分清楚，常見于機(jī)體遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如大手 術(shù)、大面積燒傷或危重疾病之后，發(fā)病率占急性膽囊炎的4%8%o 可能是因機(jī)體的應(yīng)激反響影響到膽囊的血供而誘發(fā)本病。另外，長(zhǎng)期 禁食、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，胃排空延遲而導(dǎo)致膽汁淤 滯、膽汁的黏稠度增高，假

9、設(shè)發(fā)生細(xì)菌感染，就有可能在沒有膽囊結(jié)石 的情況下產(chǎn)生膽囊急性化膿性炎癥。由于本病多發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷之 后，病人的抵抗力低下，病情常開展較迅速，約75%的病人出現(xiàn)膽囊壞疽，15%的病人出現(xiàn)膽囊穿孔?！九R床表現(xiàn)】.病癥急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)常與急性結(jié)石性膽囊炎相似。大多數(shù)病人出現(xiàn)持續(xù)性右上腹脹痛、寒戰(zhàn)、高熱，亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道病癥。.體征同急性結(jié)石性膽囊炎，病人可出現(xiàn)不同程度的右上腹壓 痛、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。上腹部也可觸及腫大的膽囊。.實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高， 急性非結(jié)石性膽囊炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常高于2. OXIOVLo局部病人 也有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血淀粉酶增高。.影像學(xué)檢查B超、CTnl發(fā)現(xiàn)腫大的膽囊，膽囊壁增厚?！驹\斷要點(diǎn)】在病人遭受大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期禁食等情況之后出現(xiàn)右上 腹痛、發(fā)熱，右上腹或上腹部局限性肌緊張，右上腹壓痛、反跳痛， Murphy征陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。B超、CT對(duì)本病的診斷較有幫助?！局委煼桨讣霸敲础坑捎诒静O容易產(chǎn)生膽囊穿孔，所以本病只要一經(jīng)確診，在排 除膽囊切除術(shù)的手術(shù)禁忌證之后，可積極做好各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備，進(jìn)行手 術(shù)治療。通常采取膽囊切除術(shù)。對(duì)于全身狀況較差、不能耐受手術(shù)者，可暫行抗感染、支持治 療，同時(shí)密切觀察病情