慢性腎功能衰竭課件

1、慢性腎功能衰竭 鄭 智 華 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病國家重點(diǎn)學(xué)科 衛(wèi)生部腎臟病臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室慢性腎功能衰竭(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療基本概念慢性腎功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的嚴(yán)重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀 臨床分期 GFR（Ccr ml/min） BUN（mmol/L） SCr（mol/L）腎功能不全代償期 3550 9 9 178 （氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期 20 445尿毒癥晚期/終末期 30 707CRF 病因

2、原發(fā)性腎小球疾病 慢性腎小球腎炎、 IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、 糖尿病腎病梗阻性腎病 尿路結(jié)石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病 慢性腎盂腎炎腎血管性疾病 高血壓腎病先天性腎臟病 范可尼綜合癥遺傳性腎臟病 多囊腎CRF發(fā)病順序 西方 糖尿病性腎病、 高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎 中國 腎小球性腎炎、 梗阻性腎病、 糖尿病性腎病 狼瘡性腎炎、高血壓性腎病、多囊腎發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球三高學(xué)說（高灌注、高壓力、高濾過）腎小管高代謝學(xué)說尿毒癥毒素學(xué)說 jonas Bergstrom其他：脂質(zhì)代謝 細(xì)胞生長因子 腎內(nèi)凝血 腎小球和腎小管的生理功能臨床表現(xiàn)一 水、電解質(zhì)和

3、酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲(chǔ)留, 低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素, 輸血 、保鉀利尿劑酸中毒：常見的死因之一, CO2CP13.5 mmol, pH70高鎂血癥臨床表現(xiàn)二 全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)： 最早和最常見的癥狀 厭食、惡心、嘔吐, 胃出血潰瘍, 肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血：EPO 出血傾向: PF3 白細(xì)胞功能減弱臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓： 多為容量依賴性，部分為腎素依賴性 心力衰竭：常見死亡原因 尿毒癥性心包炎：血性心包積液為特征 動(dòng)脈粥樣硬化： 主要死亡原因之一臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn) 皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 精神癥狀、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 周圍神經(jīng)病變、 肌

4、肉病變 呼吸系統(tǒng) 尿毒癥性肺炎臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、營養(yǎng)不良、 鋁中毒、鐵負(fù)荷 、B2MG.分類： 纖維性骨炎: iPTH 尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病) 1,25(OH)2D3 鈣化障礙 骨質(zhì)疏松癥: 代謝性酸中毒 骨硬化癥: 轉(zhuǎn)移性鈣化:臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào) 體溫調(diào)節(jié)異常 糖、 脂代謝異常：TG 高尿酸血癥易于并發(fā)感染 常見于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌, Or SARS 。是主要死亡原因之一。診 斷病史+ 癥狀 +體征+ 血生化 +影像學(xué) +腎活檢基礎(chǔ)疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心

5、衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化治療 ?治療原則治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使用腎替代治療 治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾?。籗LE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險(xiǎn)因素；可逆危險(xiǎn)因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸飲食治療的原則限制膳食中蛋白質(zhì) 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量

6、的60%。熱量攝入應(yīng)充足 熱量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 熱量來源 60%來自碳水化合物, 脂肪要求 膽固醇少于300mg/日鹽攝入 1-3克/日（40-130mlq/日） 水?dāng)z入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml磷 GFR50-70ml/分 磷攝入400-600mg/日CRF飲食療法方案GFR70ml/min 正常飲食 0.8/1 g/kg/d蛋白GFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效價(jià)蛋白飲食 0.60.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR 25-50ml/分 極低蛋白飲食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR5 ml/min, 中止

7、低蛋白飲食療法透析情況下：1.1-1.3克/kg/日。延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓： ACEI、 ARB高脂：降脂藥 （他丁類）其他： 高尿酸、抗血小板藥并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)失調(diào): 水鈉平衡失調(diào)的治療高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因酸中毒:心血管： 高脂血癥、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)： 鐵劑、葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素(EPO)并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療: 活性維生素D3、碳酸鈣神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療藥物的使用 （140年齡year)體重kg)Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl

8、(女性0.85)減少藥物劑量延長用藥時(shí)間腎替代治療治療腎替代治療透析治療 血液透析 腹膜透析腎移植 血液透析PS AccessReturnEffluentDialysateHF+腹膜透析小 結(jié)概念：CRF、 ESRD、 Uremia機(jī)制：健存腎單位學(xué)說、腎小球三高學(xué)說、腎小管高代謝學(xué)說、尿毒癥毒素學(xué)說臨床表現(xiàn)：診斷：病史+ 癥狀 +體征+ 血生化 +影像學(xué) +腎活檢治療：基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素、延緩腎衰竭的進(jìn)展、并發(fā)癥的治療、藥物的使用、腎替代治療。Thank You Very Much !其實(shí)，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼

9、此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗

10、地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時(shí)間遇見對的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)無悔歲月賜予的美好相遇。其實(shí)，人生之路的每一段相遇，都是一筆財(cái)富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會(huì)豐富你的生命，使你的生命更充實(shí)，更真實(shí)；豐盈你的內(nèi)心，使你的內(nèi)心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我