教學(xué)查房心力衰竭課件

1、教學(xué)查房心力衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和誘因心力衰竭的臨床類(lèi)型心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰的定義急性左心衰的搶救措施心力衰竭的最新治療進(jìn)展什么是CRT治療？健康指導(dǎo)定義 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，又稱為心功能不全。 病因 基本病因1. 原發(fā)性心肌損害2. 心室負(fù)荷過(guò)重2000年我國(guó)住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;擴(kuò)張性心肌病占7.5%高血壓占13.9%;其他占14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%; 中華心血管病雜志 2003,30(1):24-27誘因心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1.

2、 感染2. 心律失常3. 水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過(guò)多，輸液過(guò)多過(guò)速4. 體力過(guò)勞，精神壓力過(guò)重，情緒激動(dòng)5. 環(huán)境、氣候的急劇變化6. 心臟負(fù)荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7. 治療不當(dāng):如洋地黃過(guò)量,心臟抑制藥物等臨床類(lèi)型1. 根據(jù)發(fā)展速度 分為急性和慢性2. 根據(jù)發(fā)生部位 分為左心、右心和全心衰竭3. 根據(jù)發(fā)生機(jī)制 可分為收縮性和舒張性4. 根據(jù)心排血量 可分為高排血量型和低排血量型5. 根據(jù)癥狀 可分為無(wú)癥狀性和充血性臨床表現(xiàn) 一、左心衰竭-肺淤血的表現(xiàn) （一）呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。 1、勞力性呼吸困難 2、陣發(fā)性夜間呼吸困難 3、端坐呼吸

3、（二）咳嗽和咯血 （三）低排血量癥狀疲乏無(wú)力、嗜睡失眠、眩暈、心悸等。 （四）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性羅音，重癥者兩肺布滿濕羅音并伴有哮鳴音，交替脈。二、右心衰竭-體循環(huán)瘀血（一）癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、尿少、夜尿等。 （二）體征 1、頸靜脈充盈或怒張 2、肝臟腫大和壓痛 3、水腫 4、心臟體征 心臟向右側(cè)或向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣第34肋間舒張期奔馬律。 心功不全的分級(jí)與分期級(jí) 日常生活無(wú)心衰 (疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)級(jí) 日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)可感舒服。心衰度 級(jí) 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時(shí)尚感舒適。心衰度級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀

4、。心衰 度A期 有心衰的高危因素，但無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。B期 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰的癥狀與體征。C 期 有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期 晚期心衰。急性左心衰定義 是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見(jiàn)，是嚴(yán)重的急危重癥 。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫1. 癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。2. 體征：兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，心臟聽(tīng)診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。搶救措施 1. 病人取坐位，兩腿下垂2. 高流量氧氣吸入（68

5、L/min），可應(yīng)用酒精濕化3. 建立靜脈通道，行心電血壓血氧監(jiān)護(hù)。4. 嗎啡 靜脈注射，無(wú)靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注2040mg）。 6. 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。搶救措施7. 強(qiáng)心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過(guò)洋地黃者慎用。8. 氨茶堿 靜注或靜滴，對(duì)心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦有效。9. 四肢輪流結(jié)扎。10.其他 緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用心力衰竭治療 治療原則1. 去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制 原發(fā)病的治療。2. 避免適應(yīng)不

6、良 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。3. 緩解心功能異常 減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。 治療目的1. 緩解癥狀。2. 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。3. 防止心肌損害進(jìn)一步加重。4. 降低死亡率。6.心力衰竭患者的治療1）病因治療 基本病因治療和消除誘因2）減輕心臟負(fù)荷 休息 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類(lèi)利尿劑：雙氫克尿塞； 排利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：硝酸酯類(lèi)、硝普鈉4）降低心肌耗氧量：受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾5） 改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）：卡托普利、貝那普利、培哚普利 血管緊張素受體拮抗劑

7、（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）6）正性肌力藥物 洋地黃類(lèi)藥物 制劑的選擇：速效類(lèi)（西地蘭）、中效和慢效類(lèi)（地高辛） 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭重度心衰患者多存在心室收縮的不同步，CRT在傳統(tǒng)的雙腔起搏（即右心房，右心室各安裝一個(gè)起搏器）讓心房心室按照步驟順序的起博的基礎(chǔ)上增加了左室起搏，左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開(kāi)口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支起

8、搏左室，同時(shí)起搏右心室，通過(guò)多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮，減少二尖瓣返流。對(duì)于心衰伴心室失同步的患者，這種治療可以改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量，同時(shí)顯示出逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的作用雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極輔助檢查BNP胸片心電圖超聲心動(dòng)放射性核素與磁共振顯像(MRI)檢查血流動(dòng)力學(xué)運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗量測(cè)定心肌活檢健康指導(dǎo)1積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素。 2堅(jiān)持合理化飲食。宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，每餐不宜過(guò)飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒煙酒。 3限制活動(dòng)量，以不引起不適癥狀為原則。避免重體力勞動(dòng)、精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間。 4隨身攜帶“保健盒”

9、、學(xué)會(huì)正確服用藥物。應(yīng)注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用 5.CRT再同步治療的注意要點(diǎn)6定期門(mén)診復(fù)查。病史介紹患者： 32床，姓名：方冠軍，男，74歲，住院號(hào)：1606096 因“反復(fù)心悸、氣促、胸悶2年，再發(fā)加重一天”4月21日05:00入院 PE：神志清楚，精神不振、口唇紫紺；雙下肢輕度水腫.T：36.4；P：100次/分；R：18次/分；BP：160/90mmHg；血氧：90%。 ECG：異常Q波、ST-T異常。 心超示：1、左心飽滿伴左室收縮、舒張功能減退 2、主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流輕度偏多動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)頸總動(dòng)脈軟斑形成實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP：1313 （小于300pg/mL） Ka+：3.

10、05mmol/L Na+ 147 mmol/L GLU：8.47mmol/L （3.89-6.11）心梗三聯(lián)正常。 臨床診斷： 1、冠心病 PCI術(shù)后 心功能IV級(jí) 2、高血壓病3級(jí)極高危 3、2-DM 病史介紹護(hù)理診斷氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān) 體液過(guò)多：與水電解質(zhì)紊亂有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒，猝死知識(shí)缺乏：與認(rèn)知差，信息缺乏有關(guān) 一：休息（1）合理休息。休息可減輕心臟負(fù)擔(dān),使機(jī)體耗氧減少、水腫減退。避免病人過(guò)度勞累，保證病人夜間睡眠充足，采用高枕或半臥位減輕呼吸困難。 （2）注意防寒保暖。加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。護(hù)理措施二：飲食

11、護(hù)理 低鹽（鈉）飲食，因?yàn)辂}會(huì)讓水分在體內(nèi)潴留，引起浮腫從而導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重。以低熱量、清淡易消化為主，并攝入維生素和碳水化合物，保持大便通暢 。每日攝入食鹽 控制在5g以下，重度心衰在1g以下 適當(dāng)控制水分?jǐn)z入。戒煙酒，嚴(yán)禁刺激性食物，切忌吃飽。過(guò)飽會(huì)增加心衰病人的心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。 三：心理護(hù)理 心衰患者常年臥床遭受病痛，對(duì)生活缺乏信心，易產(chǎn)生悲觀情緒。要尋求家屬多從感情上幫助病人，助其建立良好心情，減輕焦慮，以增加安全感 。 四：嚴(yán)密觀察病情 心衰病情變化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的護(hù)理切記要嚴(yán)密觀察病情。要注意心律和心率的變化，監(jiān)測(cè)血壓，血氧飽和度，并及時(shí)記錄。 吸氧：流量為46L/min，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，評(píng)估呼吸困難改善的程度。 控制補(bǔ)液速度：為每分鐘11.5m1（2030滴）。五.觀察治療藥物反應(yīng) （1）洋地黃類(lèi)藥物：洋地黃類(lèi)藥物前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐，并聽(tīng)心率，如心率低于每分鐘60次，立即停藥，同時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，采取相應(yīng)處理措施。 （2）擴(kuò)血管藥物：靜脈滴注速度過(guò)快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過(guò)程中，尤其是剛開(kāi)始使用擴(kuò)血管藥物時(shí)，須監(jiān)測(cè)血壓變化，注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。囑咐患者起床和改變體位時(shí)，動(dòng)作宜緩慢，以防發(fā)生低血壓反應(yīng)。 （3）利尿劑：注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。并定期測(cè)量體重、記錄每日出入量。 （4）降血