新生兒依賴動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)課件

1、新生兒依賴動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所 錢明陽(yáng)2022/7/261概 述動(dòng)脈導(dǎo)管（PDA）依賴型先天性心臟病患兒，維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放 增加肺循環(huán)血流量、改善血氧飽和度、紫紺等情況 應(yīng)用前列腺素E1(PGE1)維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，然后接受姑息性手術(shù)。對(duì)于PDA依賴型先天性心臟病，PDA持續(xù)開放是患兒存活的基礎(chǔ)。2022/7/262動(dòng)脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病的分類：依賴PDA的肺循環(huán)類先心?。?PA/IVS、PA/VSD、重TOF、重度PS、重度Ebsteins anomaly，復(fù)雜先心病合并重度PS或PA等。依賴導(dǎo)管的體循環(huán)類先心?。?HLHS、重度AS、重度CoA、IAA等

2、。 2022/7/263依賴動(dòng)脈導(dǎo)管型先心病的臨床特點(diǎn) 新生兒期病死率高 新生兒期根治手術(shù)死亡率高 新生兒期單心室手術(shù)不適宜 新生兒期傳統(tǒng)外科手術(shù)：姑息手術(shù)2022/7/264動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)傳統(tǒng)外科姑息手術(shù)時(shí)機(jī)：新生兒或小嬰兒期方式：體-肺動(dòng)脈分流術(shù) （B-T Shunt）術(shù)后并發(fā)癥:乳糜胸、橫隔膜麻痹、BT分流管狹窄等2022/7/265國(guó)外概況 1992年，英國(guó)，Gibbs 首次報(bào)道動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù) 成功應(yīng)用于2例PA/IVS的新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/266國(guó)外概況 歐洲、美國(guó)、加拿大 馬來(lái)西亞、印度、土耳其、沙特阿拉伯 相繼開展新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù) 取代體-肺動(dòng)脈

3、分流術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/267國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 我國(guó)大部分心臟中心 傳統(tǒng)的體-肺動(dòng)脈分流術(shù) 個(gè)別心臟中心 嘗試行動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/268 優(yōu)點(diǎn)避免開胸手術(shù)，減輕二期手術(shù)分離困難；延續(xù)了生后的血流狀態(tài),不引起肺血管扭曲，變形；依據(jù)PDA大小置入不同直徑和長(zhǎng)度的支架或更換支架；維持PDA的持續(xù)開放，保證肺血的供應(yīng); 能保證術(shù)后肺動(dòng)脈血流的均勻分布，較B-T分流術(shù)更能促進(jìn)肺動(dòng)脈均衡的發(fā)育。動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/269動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)適應(yīng)證：1、依賴于PDA開放的肺循環(huán)血流不足的先天性心臟病，PDA直徑 2.5mm。2、對(duì)于HLHS的患者，若準(zhǔn)備進(jìn)行心

4、臟移植，可作為等待供體前的一種姑息治療手段。禁忌證：動(dòng)脈導(dǎo)管扭曲、擴(kuò)張或存在局部狹窄的病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并不適合做動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)。2022/7/2610操作技術(shù)主動(dòng)脈造影氣管插管機(jī)械通氣，靜脈復(fù)合麻醉 4F豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓降部造影 顯示動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)及直徑或術(shù)前加做MRI或螺旋CT動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/2611支架選擇 根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管開口徑及長(zhǎng)度 冠狀動(dòng)脈支架（Johnson & Johnson） 腎動(dòng)脈支架（Johnson & Johnson）動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/2612支架植入技術(shù) 4F/5F導(dǎo)管 從股動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管至肺動(dòng)脈分叉 將支架輸送系統(tǒng)送至動(dòng)脈導(dǎo)管 確定支

5、架到位 擴(kuò)張球囊，撐開支架動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/2613術(shù)后主動(dòng)脈造影支架位置支架覆蓋于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)支架從主動(dòng)脈與動(dòng)脈導(dǎo)管交界直到肺動(dòng)脈干 動(dòng)脈導(dǎo)管血流通暢動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)2022/7/2614支架直徑為3.54.5mm，支架長(zhǎng)度比動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)23mm。 支架釋放到位后，導(dǎo)絲仍需保持原狀態(tài)至少15分鐘，以防備急性支架內(nèi)血栓形成。手術(shù)結(jié)束，送回監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24小時(shí)，并給予肝素25U/ kg.d，并維持72小時(shí)，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林抗凝35mg/kg.d。 2022/7/2615動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)例1：PA/IVS伴TS，竇狀間隙開放、TV-Z值-3治療策略考慮無(wú)雙心室矯治可能擬行單心室矯

6、治 治療方案新生兒期行動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù) 612月行雙向格林術(shù) 23歲行全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)2022/7/2616手術(shù)日：生后7天體重：3.3kg血氧飽和度：保達(dá)新維持下 80%2022/7/2617建立軌道、確定位置2022/7/2618植入支架：2022/7/2619擴(kuò)張支架2022/7/2620術(shù)后：停吸氧、保達(dá)新等藥物下，SPO2 70%，血?dú)夥治鍪荆簾o(wú)CO2 儲(chǔ)留，乳酸水平不高支架位置良好，對(duì)肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈血流無(wú)影響2022/7/2621動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)例2：PA/VSD（功能性單心室），左右肺動(dòng)脈發(fā)育不良治療策略考慮行單心室矯治治療方案新生兒期行動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)612月行雙

7、向格林術(shù) 23歲行全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)2022/7/2622手術(shù)日：生后9天體重：3.65kg血氧飽和度：保達(dá)新維持下 85%2022/7/2623建立軌道，植入支架2022/7/2624球囊擴(kuò)張2022/7/2625術(shù)后：成功撤呼吸機(jī)血氧飽和度：75-80%納奶有力，一般情況好2022/7/2626并發(fā)癥1、 急性血栓形成術(shù)中急性血栓形成：多在支架植入15分鐘內(nèi)，發(fā)生率在2-3 支架釋放后，若SaO2出現(xiàn)快速下降，須考慮支架內(nèi)血栓的可能，再次血管造影，迅速送入2.5-3mm球囊，短時(shí)多次球囊擴(kuò)張。 抗凝溶栓治療可同步開展并維持至少24小時(shí)：術(shù)前給予阿司匹林進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療；術(shù)中肝素化，手

8、術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中追加肝素；術(shù)后抗凝2022/7/2627并發(fā)癥 2、動(dòng)脈導(dǎo)管痙攣： 術(shù)中動(dòng)脈導(dǎo)管痙攣的發(fā)生極其少見，導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管或進(jìn)行球囊擴(kuò)張釋放支架時(shí)，出現(xiàn)SaO2下降若球囊-支架已進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，釋放支架；若球囊-支架尚未進(jìn)入動(dòng)脈導(dǎo)管，撤回導(dǎo)絲，靜脈給予PGE1保持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，待動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)穩(wěn)定后，再次進(jìn)行手術(shù)操作，若仍舊發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管痙攣，建議放棄動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)改行外科手術(shù)治療。2022/7/2628并發(fā)癥3、支架移位常見的并發(fā)癥之一，多見于PDA肺動(dòng)脈端開口大于2.5mm。動(dòng)脈導(dǎo)管攣縮壓迫支架，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)左向右分流血流的沖擊，是造成支架移位的主要原因若發(fā)生支架移位，需進(jìn)行外科手術(shù)取出支架并同時(shí)進(jìn)行BT分流術(shù)。2022/7/2629 并發(fā)癥 4、動(dòng)脈導(dǎo)管支架內(nèi)再狹窄 常見術(shù)后并發(fā)癥，SaO2低于術(shù)前水平為參考指標(biāo)，術(shù)后6個(gè)月發(fā)生率在10-15，部分動(dòng)脈導(dǎo)管幾乎閉合；原因：支架內(nèi)慢性血栓形成；動(dòng)脈導(dǎo)管趨向閉合，擠壓壓迫支架導(dǎo)致狹窄的發(fā)生；術(shù)后給予必要的抗凝治療可能有助