執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試-病史采集

1、執(zhí)業(yè)(zh y)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病史采集 共五十六頁發(fā) 熱共五十六頁 簡要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天。 一、 問診內(nèi)容(nirng)（一） 現(xiàn)病史1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問a 體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？b 鼻塞性質(zhì)和鼻分泌物情況。c 發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。d 飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2 診療經(jīng)過a 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b 用過何種藥物及其他治療，效果如何？（二） 其他相關(guān)病史1 有否藥物過敏史。2 與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 診斷急性上呼吸道感染共五十六頁頭 痛共五十六頁簡要病史：男性，49歲，間歇性頭痛3年

2、。一、 問診內(nèi)容（一） 現(xiàn)病史1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問a 頭暈、頭痛：性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時間。b 伴隨癥狀(zhngzhung)：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。c 誘因。d 飲食、睡眠、二便及體重改變。2 診療經(jīng)過a 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b 治療情況如何？（二） 其他相關(guān)病史1 有否高血壓病史及家族史。2 有否繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等。3 吸煙和飲酒史、職業(yè)。4 藥物過敏史。二、 診斷高血壓病共五十六頁胸 痛共五十六頁簡要病史：男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月。（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問a左胸疼痛的部位(bwi)（心前區(qū)、胸骨后），疼

3、痛性質(zhì)，放射部位(bwi)，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素。b胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關(guān)系。c有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？d飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2診療經(jīng)過a是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1有否藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒史。二、診斷冠心病心絞痛共五十六頁腹 痛共五十六頁簡要病史：女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問a腹痛的部位及放射部位，疼痛性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛，疼痛與進(jìn)食(jnsh)的關(guān)系，疼痛的緩解方式。b腹痛的

4、誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否有發(fā)熱、惡心、嘔吐）。c有無腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。d、有無類似發(fā)作史。2診療經(jīng)過a是否到醫(yī)院看過？b診療經(jīng)過如何？（二）其他相關(guān)病史1胃腸道病史。2尿道結(jié)石病史。3婦科病史。二、診斷急性闌尾炎共五十六頁關(guān)節(jié)痛共五十六頁簡要病史：男性(nnxng)，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個月。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。a關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛。b關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑。c發(fā)病前上呼吸道感染病史。d小關(guān)節(jié)有無腫脹和晨僵。e飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2診療經(jīng)過a是否到醫(yī)院看過？做

5、過哪些檢查？b治療情況如何？（二）相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病、風(fēng)濕病史。二、診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎共五十六頁水 腫共五十六頁簡要病史：男性(nnxng)，15歲，顏面水腫2天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問顏面部水腫發(fā)生時間（晨起時），是否下肢或全身水腫？尿的變化，包括水尿、血尿等。發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？飲食、睡眠、大便、體重變化情況。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2有關(guān)其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。二、診斷急性腎小球腎炎共五十六頁呼吸困難(h x k

6、n nn)共五十六頁簡要病史：男性(nnxng)，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問咳嗽是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1有無藥物及其他過敏史。2既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。二、診斷支氣管哮喘共五十六頁咳嗽(k su)與咳痰共五十六頁簡要病史：女性，24歲，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。 一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)的時間與節(jié)律，如晨起或體位改變時加重(j

7、izhng)，咳嗽的音色。痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系。每次發(fā)作誘因，是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2既往有無或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結(jié)核病等。 二、診斷支氣管擴(kuò)張癥共五十六頁咯 血共五十六頁 簡要病史：女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問咯血的特征(tzhng)：急、緩發(fā)生的情況，咯血的量、顏色。痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。伴隨癥狀：是否發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。飲食、睡眠、大小

8、便、營養(yǎng)狀況、體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？曾經(jīng)做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核史、心腦病，既往有無麻疹、百日咳、支氣管哮喘等。 二、診斷支氣管擴(kuò)張癥共五十六頁消 瘦共五十六頁 簡要病史：女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)(xinggun)病史詢問體重下降多少？每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力活動增加或妊娠有關(guān)？心悸發(fā)生時間與活動的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何？發(fā)病誘因及有無出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。二便及睡眠變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看

9、過？做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)(xinggun)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史及月經(jīng)婚育史、家族史。 二、診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥共五十六頁心 悸共五十六頁簡要病史：男性，32歲，間歇性心悸(xnj)一年，再次發(fā)作半小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問心悸(xnj)發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間？發(fā)作誘因、發(fā)作時脈率和脈律？發(fā)作時伴隨癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？本次發(fā)作與上述癥狀有何異同？飲食、二便、睡眠及體重變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過那些

10、檢查？治療情況如何？每次如何緩解？（二）其他相關(guān)病史1有否藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史，吸煙及飲酒情況。二、診斷陣發(fā)性室上性心動過速共五十六頁惡心( xn)與嘔吐共五十六頁簡要病史：男性，44歲，反復(fù)上腹脹滿2月，嘔吐隔夜食物1周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。飲食、睡眠、體重、二便等情況。2診療經(jīng)過是否到基層醫(yī)院看過？上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況（二）其他相關(guān)病史 1胃腸道病史。2膽道

11、病史。3手術(shù)及外傷史。4藥物過敏史及用藥史。 二、診斷幽門(yumn)梗阻共五十六頁嘔 血共五十六頁簡要病史：男性，65歲，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問嘔血的性質(zhì)、時間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血(ch xi)傾向、發(fā)熱、黃疸）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？睡眠、體重變化，是否有黑便。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況。（二）其他相關(guān)病史1肝、膽、胰病史。2手術(shù)及外傷史。3飲酒及用藥史。 二、診斷胃癌共五十六頁便 血共五十六頁簡要病史：男性，5

12、0歲，乏力、消瘦2月，便血3周。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問血便性質(zhì)、次數(shù)、量，便血是否與糞便相混。誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、里急后重、全身出血傾向、發(fā)熱、腹部包塊）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便習(xí)慣改變。睡眠、體重情況等。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況。（二）其他(qt)相關(guān)病史1消化性潰瘍病史。2肝膽病史及用藥史。 二、診斷結(jié)腸癌共五十六頁腹 瀉共五十六頁簡要病史：女性，38歲，間隔腹瀉3年。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問大便的次數(shù)，糞便的顏色、形狀、氣味等。伴隨(bn su)癥狀（是否有腹痛，

13、腹痛的性質(zhì)，腹痛與排便的關(guān)系，有無發(fā)熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，排便習(xí)慣改變。睡眠、體重情況。2診療經(jīng)過是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。（二）其他相關(guān)病史1急性細(xì)菌性痢疾及其他傳染病病史。2手術(shù)史及用藥史。3食物過敏史。 二、診斷潰瘍性結(jié)腸炎共五十六頁黃 疸共五十六頁簡要病史：男性(nnxng)，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問有無肝炎接觸史、藥物中毒史。伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮膚瘙

14、癢？黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。仔細(xì)詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。2診療經(jīng)過影像學(xué)診斷情況。是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。（二）其他相關(guān)病史1肝炎、肝硬化病史。膽道病史。2藥物過敏史。 二、診斷梗阻性黃疸共五十六頁驚 厥共五十六頁簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問體溫多少度？是否持續(xù)(chx)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)(chx)時間（一般1015分鐘），發(fā)作后意識狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（12次。發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。生長發(fā)育、喂養(yǎng)情況。2診療

15、經(jīng)過是否就診過？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。 二、診斷上呼吸道感染高熱驚厥單純型共五十六頁意識(y sh)障礙共五十六頁簡要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴(zh s)及相關(guān)鑒別詢問昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者？有無其他中毒或自殺可能？有無二便失禁和外傷情況？2診療經(jīng)過是否到急救站看過？是否給氧治療？（二）其他相關(guān)病史1藥

16、物過敏史。2與該病有關(guān)的病史：既往有無類似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。二、診斷一氧化碳中毒共五十六頁譫 妄共五十六頁簡要病史：女性，65歲，農(nóng)民，慢性咳嗽、咳痰30年，活動后心悸、呼吸困難3個月，加重(jizhng)伴夜妄1天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問譫妄起病方式（逐漸發(fā)生），譫妄癥狀（失眠、晝夜顛倒、煩躁、躁動），伴隨癥狀（如發(fā)紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、智力、定向力障礙、神經(jīng)改變及肌肉震顫）。譫妄誘因鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用，肺內(nèi)感染的加重(jizhng)（發(fā)熱、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。飲食、二便、睡眠及體重改變。2診療

17、經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？診療經(jīng)過如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無心臟病、高血亞、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無類似病人。二、診斷1慢性支氣管炎急性發(fā)作2。慢性肺源性心臟病3。心功能III級 4慢性呼吸功能衰竭5。肺性腦病共五十六頁躁 狂共五十六頁簡要病史；男性，35歲，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐1小時，譫妄半小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(xnwn)有無食欲不振、腹脹，是否伴隨肝區(qū)疼痛、厭油食？有無返酸噯氣、上腹部疼痛（排除胃十二指腸、胰腺、膽囊膽道疾病）？大便顏色（排除梗阻性黃疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴隨癥狀（性

18、格改變，行為異常，應(yīng)答準(zhǔn)確度及速度快慢，睡眠障礙，定向力，理解力，時、地、人概念，簡單計(jì)算能力，書寫能力是否正常）有無肝震顫。躁狂誘因（用藥如鎮(zhèn)靜藥、利尿藥等。消化道出血，嘔吐、腹瀉，感染等）。飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2診療經(jīng)過是否就診過？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，既往有無躁狂發(fā)作史，有無慢性肝炎、膽囊、胰腺疾病，有無血液疾病，有無精神病史及吸毒史，家族中有無類似疾病。二、診斷急性黃疸性肝炎肝性腦病共五十六頁血 尿共五十六頁簡要病史：男性，25歲，右側(cè)腰痛，肉眼血尿1天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問腰痛部位、性質(zhì)及特點(diǎn)：左

19、、右側(cè)腎區(qū)，陣發(fā)性銳痛，有無放散。生活習(xí)慣：是否飲水，缺乏活動；喜歡含鈣飲食。伴隨癥狀：有無發(fā)熱、浮腫，有無尿路刺激癥狀。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療(zhlio)情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：既往腎炎史、闌尾炎史、膽囊炎史等。 二、診斷右腎結(jié)石共五十六頁多 尿共五十六頁簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個月。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？晝夜變化？是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿？尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量。有無顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴

20、隨癥狀？大便(dbin)、睡眠、體重改變。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤史，慢性腎臟病史，家族遺傳病史。 二、診斷尿崩癥共五十六頁少 尿共五十六頁簡要病史：男性，32歲，惡心、嘔吐、無尿3天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問每日尿量多少（無尿指每日尿量少于100ml）？每日飲水量多少，是否口渴？有無發(fā)熱及感染史？是否伴有心功能異常表現(xiàn)及消化系統(tǒng)改變，如：氣促、胸悶、頭暈，食欲下降，黃疸、腹瀉？是否有體液平衡異常及精神、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)改變？有無腹脹、心悸、失眠、煩躁

21、、昏迷、出血傾向、BUN、CRE升高，高鉀等伴隨癥狀？大便、體重等改變。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：慢性腎炎史、外傷史、嚴(yán)重感染、心臟疾病等。二、診斷急性腎衰竭共五十六頁休 克共五十六頁簡要病史：男性，25歲，腹痛嘔血2天，黑便煩躁不安半天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問腹痛部位、時間、性質(zhì)，嘔血量次數(shù)及黑便的量和次數(shù)。意識狀態(tài)及尿量情況。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？用什么藥物和其他方法(fngf)治療，效果如何？（二）其他相關(guān)病史1原有疾病及診治情況。2外傷及手術(shù)病史?？鼓幬飸?yīng)用史。 二、診斷1.消化性潰瘍2.上消化道出血3.低血容量性休克共五十六頁感染性休克(xik)共五十六頁簡要病史：女性，28歲，發(fā)熱、咳嗽胸痛2天，神志淡漠2小時。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)熱時間、熱型及程度?？人?、咳痰情況，有無咯血。胸痛情況。意識狀態(tài)及變化。2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診？做過那些檢查？治療方法及用藥情況，效果如何？（二）其他相關(guān)病史既往史，藥物(yow)過敏史。 二、診斷右