護(hù)理病情觀察PPT 2

1、護(hù)理(hl)病情觀察共四十六頁病情觀察及意義(yy)護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容共四十六頁病情(bngqng)觀察病情觀察(gunch)：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。共四十六頁護(hù)理人員應(yīng)具備(jbi)的條件 廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問(xnwn)、 勤思考、勤記錄共四十六頁a直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診(tngzhn)、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用

2、自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方b間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀etc、病情觀察(gunch)的方法共四十六頁視 診定義(dngy)：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察， 特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、 各系統(tǒng)的生理、病理變化共四十六頁聽 診定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出(fch)的聲音而判斷正常與否的一種方法 。方法： 用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼

3、哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音共四十六頁觸 診定義：通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度(yngd)、移動度共四十六頁淺部觸診(ch zhn)法深部觸診(ch zhn)法共四十六頁叩 診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(zhndng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(zhndng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。共四十六頁嗅診定義：以嗅覺判斷(pndun)發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己

4、的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等 共四十六頁病情觀察(gunch)的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識(y sh)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。共四十六頁一般(ybn)情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍(xin wi)等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o共四十六頁2、飲食(ynsh)與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣

5、、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重(wi zhng)患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。共四十六頁3.面容(minrng)與表情常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡(ndn)，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等

6、嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 共四十六頁急性病容粘液性水腫(shuzhng)二尖瓣面容(minrng)破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 共四十六頁體位(t wi)疾病可影響患者(hunzh)的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動體位 被動體位 強(qiáng)迫體位 共四十六頁姿勢(zsh)與步態(tài)疾病可引起異常(ychng

7、)的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking mans gait）共四十六頁共四十六頁皮膚(p f)與粘膜觀察的方法主要(zhyo)靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。共四十六頁嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)

8、及伴隨(bn su)癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 共四十六頁 (1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人(bngrn)； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。共四十六頁(5)顏色：鮮紅色急性大

9、出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味(sun wi)； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 共四十六頁生命(shngmng)體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸(hx)、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。

10、共四十六頁體 溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然(trn)升高達(dá)40以上提示病情嚴(yán)重。 共四十六頁脈 搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于(du y)140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 共四十六頁呼 吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律(jil)、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。共四十六頁血 壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者(hunzh)的血壓觀察有特殊意義。

11、若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。 共四十六頁意識狀態(tài)(zhungti)的觀察意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏(quf)正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷共四十六頁.嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于(chy)睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。共四十六頁意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話(dhu)簡短遲鈍，表

12、情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 共四十六頁昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)(zhungti)，病人處于熟睡狀態(tài)(zhungti)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡共四十六頁昏迷 是嚴(yán)重的意識障礙(zhng i)，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷共四十六頁深、淺昏迷(hnm)的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)

13、體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留共四十六頁格拉斯哥昏迷(hnm)計分法（GCS）睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷(hnm)，低于3分為深昏迷(hnm)。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好共四十六頁瞳孔(tngkng)瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(y )重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀

14、、對光反應(yīng)與對稱性。共四十六頁正常(zhngchng)瞳孔正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然(zrn)光線下直徑約為 2.5mm 4mm。共四十六頁雙側(cè)瞳孔(tngkng)散大瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 顱內(nèi)壓增高、常見于 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒 及瀕死(bn s)狀態(tài)。 共四十六頁雙側(cè)瞳孔(tngkng)縮小瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 有機(jī)磷農(nóng)藥(nngyo)中毒、常見于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。共四十六頁兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示(tsh)腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者共四十六頁心理(xnl)反應(yīng)認(rèn)知能力的觀察(gunch) 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察共四十六頁特殊檢查或藥物治療(zhlio)的觀察特殊(tsh)檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁內(nèi)容摘要護(hù)理病情觀察。定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。方法：間接叩診法 ，直接叩診法。常見體位：自動體位。熱性病皮膚(p f)發(fā)克病人