《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》院前急救解讀

1、中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識院前急救解讀腦卒中具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高的特點。我國每年約有240萬人新發(fā)腦卒中，每年110萬人死于腦卒中，現(xiàn)存的腦卒中患者約1100多萬。目前?？浦委烝IS技術(shù)手段的發(fā)展趨于成熟，但AIS的溶栓率并沒有得到顯著改觀，大多數(shù)AIS患者錯過了最佳的“時間窗”治療時機。腦卒中(Stroke)俗稱“中風”，因具有高發(fā)病率、高致殘率及高復發(fā)率的特點而備受關(guān)注。腦卒中主要包括缺血性腦卒中(acuteischemicstroke,AIS)和出血性腦卒中(cerebralhemorrhage)兩種類型。AIS具體包括血栓性腦梗死、栓塞性腦梗死、腔隙性腦梗死、多發(fā)

2、性腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等；出血性腦卒中根據(jù)出血部位的不同又分為腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。2017年發(fā)表在Circulation雜志關(guān)于中國腦卒中的一項全國性橫斷面調(diào)查研究顯示，我國每年約有240萬人新發(fā)腦卒中，每年110萬人死于腦卒中，現(xiàn)存的腦卒中患者約1100多萬。其中AIS是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的70%。AIS超急性期血管再通治療方法包括靜脈溶栓、動脈溶栓及介入等治療。目前國內(nèi)外臨床指南均推薦在AIS發(fā)病4.5h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)進行治療。但由于AIS溶栓時間窗的

3、限制，絕大部分患者未能及時進行溶栓治療。研究顯示，我國因AIS入院的患者行rt-PA靜脈溶栓治療，最終溶栓率僅為1.6%。而美國AIS患者的溶栓率達到7.0%。AIS并非缺乏確切的治療手段，而關(guān)鍵在于發(fā)病后得到及時溶栓救治，即腦卒中救治體系的完善大于救治技術(shù)本身?；诖耍瑸榇蛟旆现袊鴩榈腁IS救治體系，縮短溶栓救治時間，改善我國AIS患者預后，2018年中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識(以下簡稱共識)依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)給出AIS治療推薦方案，新共識推薦在急診分診時運用面、臂、言語、時間評分量表(thefacearmspeechtest，F(xiàn)AST)進行快速篩查。使用FAST量表的意義在于快

4、速識別與篩查腦卒中患者，如是救護車院前接診的患者具有疑似腦卒中癥狀，應用FAST量表便可對院前腦卒中患者進行早期評估，將有利于后續(xù)一系列檢查及救治時間線的前移。目前針對卒中篩查常用的量表還有辛辛那提院前腦卒中評分量表(CincinnatiPre-hospitalStrokeScale，CPSS)、洛杉磯院前腦卒中評分(theLosAngelesPre-hospitalStrokeScreen，LAPSS)和急診腦卒中識別評分量表(theRecognitionofStrokeintheEmergencyRoomScale，ROSIER)等。這些評分工具對AIS的識別都具有一定的敏感度和特異度。急

5、救人員應至少學會一種院前腦卒中相關(guān)評分，以便快速識別腦卒中，進而轉(zhuǎn)運至有腦卒中溶栓資質(zhì)的醫(yī)院進行救治。此外，我國公眾對腦卒中癥狀的識別能力差。有研究對深圳市沙井街道東塘社區(qū)的621戶居民進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅7.6%的人全部知曉與腦卒中相關(guān)的5個警示癥狀。當公眾突遇腦卒中癥狀發(fā)作的緊急情況下，99.9%沒有醫(yī)生在現(xiàn)場。此時“時間就是大腦”，如不盡快讓患者進行溶栓治療，患者就可能會留下大腦的永久性損害。我國腦卒中相關(guān)知識普及率偏低，在一定程度上影響公眾自救或互救。而通過加強腦卒中宣傳教育可在一定程度上加深公眾對突發(fā)腦卒中患者的正確救援意識。如日本的一項研究顯示，將公眾腦卒中教育知識獲取之前和之后進行對

6、比，結(jié)果顯示，教育后民眾正確識別出的腦卒中癥狀顯著增加。當下我國腦卒中溶栓率低，致死致殘率高，建立符合中國國情的腦卒中健康教育體系，對避免患者決定延誤具有重要意義。共識推薦在急診室AIS患者處理包括體位、吸氧、心臟監(jiān)測、體溫控制、生化檢查等一般診治與處理。完整的急診救治應包括院前急救、院內(nèi)急救及?？浦委熑齻€環(huán)節(jié)，而急診急救應從呼救的那一刻開始。近些年我國救護車裝備有了較大升級與提升，如床旁快速檢查項目(point-of-caretesting，POCT)、心電圖、信息化系統(tǒng)等都可進行車載，甚至還出現(xiàn)了腦卒中車等先進設(shè)備。共識推薦診斷流程的首要環(huán)節(jié)是依靠CT排除非腦血管疾病及出血性腦卒中患者，而

7、卒中車中就配置了車載CT、POCT、信息化系統(tǒng)等腦卒中患者診斷檢查及治療的3設(shè)備，這讓以往AIS患者到院內(nèi)才進行溶栓治療的救治模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變和突破。通過網(wǎng)絡(luò)使院前、院內(nèi)信息實時共享，即在院前有先進CT設(shè)備對AIS患者檢查，檢查結(jié)果通過遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)實時共享到信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，院內(nèi)卒中小組可進行協(xié)助評估，使AIS患者溶栓時間不因轉(zhuǎn)運而受到限制，實現(xiàn)卒中車內(nèi)溶栓，而傳統(tǒng)的普通救護車是將患者運送至院內(nèi)才進行CT掃描等一系列操作。卒中地圖更是確保高效轉(zhuǎn)運腦卒中患者的電子導航地圖。卒中地圖具有兩大功能：一是具有指派功能，依托120信息系統(tǒng)，根據(jù)就近原則指派附近救護車進入現(xiàn)場；二是具有導航功能，基于中國城

8、市腦卒中救治體系，地圖中可顯示附近各級具有AIS介入治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，以及其所在位置、距離、路線、是否可派卒中車前來接應等信息，另可通知目標醫(yī)院做好下一步專業(yè)治療和生命支持的患者準備，并通過無線網(wǎng)絡(luò)將采集的患者信息傳輸?shù)侥繕酸t(yī)院。此外，卒中地圖還顯示交通堵塞區(qū)域，能為患者提供最近且能繞過的最佳路線，避開交通擁堵，從而最大優(yōu)化轉(zhuǎn)運行程。AIS的院內(nèi)救治共識推薦的AIS治療包括靜脈溶栓、機械取栓、中醫(yī)中藥治療等。腦血管病一直是國內(nèi)外研究熱點，近年來，隨著對AIS發(fā)病機制的深入了解，?？浦委烝IS技術(shù)手段的趨于成熟，AIS的治療難點已非缺乏治療手段。臨床上已通過rt-PA早期治療AIS,極大地改善

9、了預后，但AIS的總體溶栓率并沒有得到顯著提高，大多數(shù)AIS患者錯過了最佳的“時間窗”治療時機。因此，在AIS患者發(fā)病后盡可能縮短溶栓時間已是當務之急。近年來，我國許多醫(yī)院開始成立卒中單元，卒中中心建設(shè)亦方興未艾，但廣義的腦卒中體制尚未建立，如何構(gòu)建一個普遍性、高效能的體制已是當前急需考慮的問題。目前，指南推薦院內(nèi)延誤應控制在60min以內(nèi)。然而，因受具體醫(yī)院處理能力限制，國內(nèi)外不同地區(qū)AIS溶栓院內(nèi)延誤時間各有一定差別。Meretoja等在赫爾辛基腦卒中溶栓登記處進行的一項前瞻性登記研究顯示，AIS患者進入急診室到接受溶栓藥物時間僅約20min。加拿大卒中登記數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者接診至獲得CT

10、檢查的平均中位時間為31min；而我國的腦卒中患者從急診接診到獲得CT檢查的平均時間約為40min。急診科的運行管理對AIS患者的院內(nèi)延誤時間起著主導作用，單學科“單打獨斗”式模式已經(jīng)成為卒中單元、卒中中心建設(shè)及發(fā)展瓶頸之一，多學科聯(lián)合治療是時代發(fā)展不可阻擋趨勢。針對AIS的整個病理生理過程，建立卒中救治大平臺進行腦卒中從發(fā)病到確切治療的流程再造，實現(xiàn)在一個平臺上多學科合作、協(xié)作、融合。最終實現(xiàn)戰(zhàn)線前移，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，優(yōu)化整合資源，縮短發(fā)病到確切治療的時間，從而真正意義上打造符合國情、科學、合理、高效的腦卒中救治體系?！皣弊掷砟钭渲芯戎未笃脚_建設(shè)需要建立“圍”字理念?！皣辈粌H僅局限于對

11、AIS患者的具體治療，而是從整體上圍繞AIS的整個發(fā)病過程、診治經(jīng)過及后續(xù)康復等多學科、一體化、整體觀來救治。卒中救治大平臺建設(shè)需以急診科為依托力量，建立“一橫一縱”的救治模式?！皺M向”即以急診科為依托，聯(lián)合?？?、輔助科室建立有效協(xié)作模式；“縱向”即以AIS救治時間軸為抓手，優(yōu)化流程，縮短溶栓時間。以橫向和縱向相結(jié)合的模式為基礎(chǔ)，進行急診醫(yī)療資源整合，將院前急救、院內(nèi)急診和專科整合為規(guī)范化、高效率的多學科一站式服務模式，整合?？屏α?，搭建卒中救治大平臺，在看得見的空間和場所上，搭建一套看不見的多學科急救協(xié)作機制和流程，并通過信息化手段為這些機制和流程提供支持、監(jiān)管和持續(xù)改進。按照專業(yè)化、規(guī)范化

12、、信息化、現(xiàn)代化、國際化標準建立的卒中急救大平臺，既是當今急診急救醫(yī)學模式發(fā)展的必然選擇，也是卒中中心救治模式及其他亞專科發(fā)展的重要基礎(chǔ)。卒中呼叫調(diào)度員是腦卒中院前急救的第一個環(huán)節(jié)，在接到急救電話時，應在接通電話后問清患者基本信息及癥狀。吳智鑫等探討院前急救時急診醫(yī)師通過電話使用面、臂、言語、時間評分量表(FAST)，發(fā)現(xiàn)FAST對可疑腦卒中患者具有快速篩選的價值。當疑似腦卒中時，應根據(jù)區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)信息平臺、卒中地圖，確定患者及其附近急救網(wǎng)點位置并選擇最優(yōu)派車方案，可選擇卒中車或者普通救護車。在派出車后，調(diào)度員可保持通話繼續(xù)詢問患者情況及指導患者注意事項。信息化平臺建設(shè)建設(shè)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，從

13、“呼叫第一時刻”開始，以“時間軸”為把控要點貫穿整個臨床救治過程。電話接線員通過手機、固定電話、可視視頻設(shè)備或各類院前急救APP系統(tǒng)等指導患者及家屬進行自救或搶救，從而確?；颊呒凹覍倌茉诤艚械谝粫r刻到首次醫(yī)療接診這個時間盲區(qū)內(nèi)獲得初級處理的指導。院前急救人員是最先接觸患者的，自響應開始所有的過程都要記錄在信息平臺系統(tǒng)中，所有登記的信息都會在一個信息平臺上共享。院內(nèi)醫(yī)療人員在信息網(wǎng)絡(luò)平臺載體電腦“PAD或急診手機”上可以看到院前的一切信息數(shù)據(jù)，并且能將這些信息數(shù)據(jù)導入到患者的院內(nèi)電子病歷中。患者入院后自急診接診開始，整個診治過程都會記錄在信息平臺系統(tǒng)中，所有記錄采取勾填菜單式選項，方便醫(yī)生快速記錄。在院內(nèi)救治過程中，針對不同病種，應設(shè)置根據(jù)相應最新國內(nèi)外指南而設(shè)定的救治標準，在電子信息系統(tǒng)治療欄中有下拉菜單，可進入各種疾病的治療套餐，有單純病種治療套餐，也有合并其他疾病的治療套餐。信息管理平臺客觀、真實、準確、及時、完整、突出重點地記載了整個院前、院內(nèi)急