即刻法(Grubbs)在室內質控中的應用和問題22張幻燈片

1、即刻法（Grubbs）在室內質控中的應用和問題 棗陽市第一人民醫(yī)院檢驗科 肖傳宇即刻法的引用歷史 衛(wèi)生部臨床檢驗中心于1989年將英國的質控理論“格拉布斯（Grubbs）”檢驗法同Levey-Jennings質控圖法一起引入我國并在醫(yī)學檢驗領域室內質控工作中發(fā)揮了巨大的作用。即刻法的應用 即刻法適用于試劑有效期短，批號更換頻繁或不常開展的檢驗項目，比如：HIV、TP、HCV、HBV-DNA、甲狀腺項目等即刻法的統(tǒng)計學原理 即刻法在統(tǒng)計中用于正態(tài)分布樣本離群值的判斷和處理，一組測定值中明顯偏離測定值群體的過大值或過小值稱為離群值，它既可能是測定結果隨機波動的極值(可能是總體固有的隨機變異性的極端

2、表現(xiàn)，這種極值與樣本中其余測定值屬于同一總體)， 也可能是與群體測定值非屬同質總體的異常值（可能是由于試驗條件和試驗方法的偶然偏離所產生的后果，或產生于觀測、計算、記錄中的失誤，這種異常值與樣本中其余測定值不屬于同一總體）。 事先給定一個小概率事件臨界點作為隨機因素影響的最大波動值（即SI界值表），凡測定偏差超過臨界值的離群值將被視為異常值，反之則視為極值加以保留。即刻法的操作1、求所有數(shù)據(jù)的均值，Excel中的函數(shù)為“AVERAGE” 2、求出這些數(shù)據(jù)的標準差，Excel中的函數(shù)為“STDEV” 3、找出這些數(shù)據(jù)中的最大值和最小值，利用公式計算出SI上限和SI下限值，SI上限=（最大值- 均

3、值 ）/s， SI下限=（ 均值 -最小值）/s 4、SI值表：5、當n3時，計算出均值 、標準差，再根據(jù)公式算出SI值，將其值與SI界值表中數(shù)據(jù)作比較。“當SI上限和SI下限 值小于 n2s時，表示處于控制范圍之內，可以繼續(xù)進行測定，并重復以上計算；當SI上限 和 SI下限 有一值處于n2s 和 n3s 值之間時，說明該值在23s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當SI上限 和 SI下限有一值大于n3s 時，說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)字處于“警告”和“失控”狀態(tài)應舍去，重新測定該項質控品和病人樣本。即刻法存在的問題及糾正1、對異常值的判斷滯后問題 從表中可以看出，當n=10時，測定值S/

4、CO為“6.657”，明顯過大，用Grubbs法公式計算后，SI上限=2.133，小于n=10時n2S的值2.18，未被判為警告；但當數(shù)據(jù)累積到第12次時，SI上限=2.322，大于n=12時n2S的值2.29，根據(jù)Grubbs判斷方法，此批數(shù)據(jù)的最大值（即n=10時6.657 ）被判警告，當刪除6.657后重新進行計算SI上限、SI下限值均正常。 n=10時的數(shù)據(jù)6.657在實驗當天不顯示為警告，而在實驗次數(shù)增多后才慢慢“暴露”出來，有人稱這種現(xiàn)象為，該現(xiàn)象并非偶然出現(xiàn)。 “回顧性失控檢出” 為即刻法一大不足之處，在這種現(xiàn)象中，發(fā)現(xiàn)異常值時，已經在多次實驗后，對以前失控的實驗只能“進行回顧性

5、分析”，失去了室內質控的意義。有人甚至因此提出即刻法不適用于ELISA的日常室內質控。糾正 解決“回顧性失控檢出”的問題，在室內質控中，除運用即刻法則進行判斷外，還增加即時累積到的 2s、 3s作為判斷標準，將超過 2s的數(shù)據(jù)視為警告，超過 3s的視為失控刪去。其依據(jù)視正常情況下檢測誤差服從正態(tài)分布，但即時累積的數(shù)據(jù)小于20次時，不滿足正態(tài)近似定理的要求?？蓳?jù)以往的經驗(即以往超過20次后觀察數(shù)據(jù)分布情況)， 結論為：當累積數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時且方差分析無顯著性差異時，可用 2s、 3s作為判斷標準；當不呈正態(tài)性分布時， 2s、 3s僅作參照標準。 例如上表中的數(shù)據(jù),在n=9時, 均值為4.887

6、,s=0.524, 均值+3s=6.459,當 n=10時，數(shù)據(jù)為6.657，超出 3s的范圍，雖然用即刻法計算為在控但仍判為“失控”而刪去。2、前三次測定對后續(xù)質控結果的影響 從上表可以發(fā)現(xiàn)，前3個質控值的CV對隨后的結果影響很大，特別是對第4個質控值。 1、前3個質控值的CV越小，第4個質控值的允許CV值也相應縮小。而前3個質控值的CV2時，第4個質控值的CV值必須小于6.7，往往很容易失控；2、當前3個質控值的CV=25%時，第4個質控值的CV值高達60%，即刻法對前3個質控值CV大的結果失去控制意義。問題糾正1、臨床化學檢驗室內質控中，衛(wèi)生部臨床檢驗中心與WHO都有推薦的RCV供實驗室

7、參考。而ELISA等項目尚無推薦RCV。2、使用即刻法進行室內質控的項目多無法直接得到RCV，但可獲得OCV，求得20次數(shù)值的均值、s、CV，根據(jù)RCV/COV2的規(guī)則，用OCV的2s或1.5s代替RCV的s，得到“假設”的RCV用于室內質控，特別是用于對前三次的質控數(shù)據(jù)予以監(jiān)控， 用以前三批的平均CV作為參考CV，（大致為8%-12%）， 當前三次數(shù)據(jù)的離散程度遠大于CV時，雖然即刻法判斷合格，也應刪去該組數(shù)據(jù)中的極端值，再用于后續(xù)的質控。當一組數(shù)據(jù)的離散程度過小，遠小于CV時，可將前三次數(shù)據(jù)作為一次，從第5次開始再用即刻法進行質控。3、質控前3次中有2次質控數(shù)值相同1、假設前3次質控從小到大依次為X1、X2、X3。其中X1=X2，則SI上限= /31.155 SI下限= /30.577由此可見,無論X3為何值， SI上限和SI下限都為一常數(shù)，超過1.15，屬于“警告”，應舍去；但第3次結果和前2次非常相近“舍去”時與平常的質控概念相悖，這就是統(tǒng)計學中存在的問題，即：樣本量少時容易出現(xiàn)抽樣誤差。