培訓(xùn)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)配合及護(hù)理課件

1、胸腔鏡肺葉切除手術(shù)配合解放軍第八十八醫(yī)院手術(shù)室 石麗君概 述1胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)2解剖回顧3主 要 內(nèi) 容手術(shù)配合要點(diǎn)4注意事項(xiàng)5現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)一種新方法，而不是新技術(shù)（ 1910年，瑞典醫(yī)師Jacobaeus ）未來胸外科發(fā)展的方向電視胸腔鏡手術(shù)（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）概 述胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)項(xiàng) 目 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 胸腔鏡手術(shù) 手 術(shù) 創(chuàng) 傷大切口2030 cm 需切斷胸背肌肉 術(shù)后傷口疼痛較重 切口12 cm無需切斷胸背肌肉術(shù)后傷口疼痛較輕 對機(jī)體影響多影響心肺功能，機(jī)體免疫力下降對心

2、肺功能及免疫力影響小恢 復(fù)慢快住 院 時(shí) 間兩周左右一周左右美 觀 效 果切口疤痕，形似“蜈蚣” 13個(gè)小孔式的小傷口，美觀解剖回顧肺正面觀右肺內(nèi)側(cè)面肺動脈、肺靜脈、支氣管的關(guān)系常規(guī)開胸手術(shù)用物光纖攝像系統(tǒng)： 胸腔鏡（主機(jī)、副機(jī)）、鏡頭、 冷光源器械：肺器械、胸腔鏡器械、電凝線 一次性耗材：腔鏡下閉合器如EC60、ENDO-GIA常規(guī)側(cè)臥位物品一、物品準(zhǔn)備手術(shù)配合要點(diǎn)光纖攝像系統(tǒng)胸 腔 鏡 主 機(jī)鏡頭、冷光源打結(jié)器工作通道切口保護(hù)套紗布鉗一次性耗材EC60ENDO-GIA二、麻醉雙腔氣管插管全麻三、手術(shù)體位 側(cè)臥位注意：不同點(diǎn)塑形墊的使用皮膚的保護(hù)四、手術(shù)步驟(以右肺上葉切除為例)1、選擇切口

3、：23個(gè) 胸腔鏡套管切口：腋中線第7/8肋間 胸外側(cè)小切口：腋前線第4肋間 （根據(jù)需要可在 腋后線第6肋間 增加操作口）準(zhǔn)備：熱水燙鏡頭 甲狀腺拉鉤 切口保護(hù)套2、探查： 松解胸膜和肺之間的粘連（海綿鉗、紗布鉗、電 凝勾） 確定病變部位、范圍 若術(shù)前無病理， 行肺楔形切除術(shù)， 術(shù)中冰凍切片3、血管處理： 解剖肺門，遇肺裂發(fā)育不全時(shí)，可先行處理肺裂（直線切割縫合器） （1）處理右肺上葉動脈： 游離各肺段（尖、前、后）動脈， 分別予以處理（直角鉗、電凝勾、 胸科鉗、小刀） 方法一：近心端雙7#線、 遠(yuǎn)心端7#線結(jié)扎， 中間用6*17雙4#線縫扎， 小刀切斷 方法二：近心端7#線結(jié)扎后上一Hemlo

4、ck 夾，遠(yuǎn)端再上一Hemlock夾，切斷方法三： 直接用內(nèi)鏡下直線切割縫合器切斷血管斷端（2）處理右肺上葉靜脈 方法同動脈處理。4、支氣管處理： 于上葉支氣管根部鉗夾（切割縫合器或支氣管殘端閉合器），麻醉醫(yī)生吸痰、鼓肺，證實(shí)中、下葉肺膨脹不受影響，遂切斷支氣管。（碘伏消毒） 心耳鉗、大彎夾支氣管根部、切斷、碘伏消毒，3/0亞克線（6-8針）間斷縫合注意： 縫合時(shí)，針要掰直一點(diǎn) 縫合完畢，溫水試有無漏氣5、取標(biāo)本切除的肺葉置入“標(biāo)本袋”中自前操作口取出（自制取物袋）6、于胸腔鏡套管口置入 胸腔閉式引流管7、關(guān)胸：溫生理鹽水沖洗 胸腔，檢查無出血、漏氣， 數(shù)目清點(diǎn)無誤后逐層關(guān)胸。8、包扎傷口。注

5、意事項(xiàng)清點(diǎn)數(shù)目時(shí)，注意小皮帽、螺絲的清點(diǎn)鏡頭線、冷光源線應(yīng)妥善固定，避免打折保溫杯中應(yīng)放一塊紗布，避免燙鏡頭時(shí)損傷鏡頭血管、支氣管、肺裂的處理順序依患者的情況可 適當(dāng)變化污染操作的處理： 器械臺上劃分“污染區(qū)”及“相對清潔區(qū)” 污染器械用清水沖洗后再用 支氣管殘端閉合器使用完畢后用治療巾包裹放置“污染區(qū)”術(shù)中清掃的多組淋巴結(jié)應(yīng)分開放置，做好標(biāo)記Thanks醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露的預(yù)防及處理什么是“艾滋病病毒職業(yè)暴露”？艾滋病病毒職業(yè)暴露 :指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其

6、他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。包括：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物不包括：唾液、淚液、汗液、尿液廣州市艾滋病病毒職業(yè)暴露情況廣州市自2002年下半年實(shí)施艾滋病病毒職業(yè)暴露登記報(bào)告制度以來，共報(bào)告醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露事故108起。構(gòu)成艾滋病病毒職業(yè)暴露的條件接觸物質(zhì)是否含存活的艾滋病病毒（先決條件）身體與接觸物接觸的性質(zhì)接觸物的多少在接觸物中艾滋病病毒含量的多少艾滋病病毒職業(yè)暴露的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。艾滋病病毒職

7、業(yè)暴露的預(yù)防（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。艾滋病病毒職業(yè)暴露的預(yù)防（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。double艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生以后的處理發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施傷口的處理風(fēng)險(xiǎn)的評估預(yù)防性用藥的實(shí)施暴露后HIV抗體監(jiān)測及健康追蹤登記與報(bào)告做好對發(fā)生職業(yè)暴露當(dāng)事人的咨詢與相關(guān)的保密工作。傷口的處理皮膚暴露粘膜暴露肥皂和流動水沖洗皮膚

8、擠壓傷口旁端，將傷口血液盡量擠出75%酒精、0.5%碘伏消毒包扎傷口！生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜！嚴(yán)禁局部擠壓傷口風(fēng)險(xiǎn)的評估暴露源的艾滋病病毒感染狀況暴露的級別暴露源的級別暴露源的艾滋病病毒感染狀況職業(yè)暴露發(fā)生以后，除對傷口進(jìn)行消毒處理外，應(yīng)盡可能快地獲知暴露源的艾滋病病毒感染狀況。暴露源的艾滋病病毒感染狀況是判定職業(yè)暴露是否成立的唯一條件以及需要采取何種控制措施的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)的級別評估確定暴露級別暴露源病毒載量水平一級二級三級輕度重度暴露源不明一級暴露暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級暴露暴露源為體液、血液或者

9、含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；1、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜， 暴露量大且暴露時(shí)間較長；2、暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度 較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級暴露暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度 較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。HIV抗體+、滴度低、無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者HIV抗體+、滴度高、有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低不能確定暴露源是否為HIV抗體+預(yù)防性用藥的實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。符合服藥條件者應(yīng)盡

10、早服藥，越早越好。一旦服藥，應(yīng)堅(jiān)持全程（28天）服用，切勿隨便停藥。 基本用藥程序 2種抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑用法：1#q12h 強(qiáng)化用藥程序2種抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+1種蛋白酶抑制劑(克力茲)用法：2#q12h療程：28天一級暴露輕度無需服藥重度基本用藥程序二級暴露輕度基本用藥程序重度強(qiáng)化用藥程序三級暴露輕度強(qiáng)化用藥程序重度強(qiáng)化用藥程序無論暴露級別暴露源情況不明基本用藥程序克力茲克力茲克力茲在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后,預(yù)防性用藥的使用越快越好，最好在1小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。文獻(xiàn)報(bào)道：24小時(shí)內(nèi)用藥100保護(hù)。48小時(shí)內(nèi)用藥50保護(hù)。72小時(shí)內(nèi)用藥25保

11、護(hù)。暴露后HIV抗體監(jiān)測及健康追蹤醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨詢。HIV抗體檢測、藥物毒性監(jiān)控、處理、感染早期癥狀的觀察記錄發(fā)生時(shí)1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月除HIV抗體監(jiān)測外，在服用藥物期間，每兩周進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測。若血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)量低于4000，請與廣州市第八人民醫(yī)院感染一科聯(lián)系并咨詢用藥方案的調(diào)整事宜。登記與報(bào)告在職業(yè)暴露處理中，應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)的登記與報(bào)告工作登記和報(bào)告醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(尤其是各HIV抗體初篩實(shí)驗(yàn)室) 應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，上報(bào)至所在區(qū)疾病預(yù)防控制中心，由區(qū)疾病預(yù)防控制中心匯總后每半年上報(bào)市疾病預(yù)防控制中心。職業(yè)

12、暴露當(dāng)事人的咨詢與保密工作暴露后咨詢隨訪期咨詢相關(guān)保密工作 事故處理的組織管理案例分析1發(fā)生地點(diǎn)：廣州市某大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室事故當(dāng)事人：蔡技師事故發(fā)生過程：9月16日，患者吳XX因發(fā)熱、咳嗽入急診內(nèi)科治療，醫(yī)生讓其到門診實(shí)驗(yàn)室做血象檢查。 8：30AM，蔡技師為其扎手指取血時(shí)，不慎劃破左手手套，左手食指側(cè)見一小傷口，傷口處稍紅腫，但未見出血。處理措施：大力擠壓傷口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒 醫(yī)務(wù)人員立即抽取患者吳XX的血液送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測HIV，約30分鐘后醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用快速檢測方法發(fā)現(xiàn)吳XX的血樣呈HIV抗體陽性反應(yīng) 預(yù)防保健科張醫(yī)師(已接受相關(guān)培訓(xùn))對蔡技師的暴露情況進(jìn)行登記，并陪同

13、其前往廣州市CDC艾滋病防制科進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，同時(shí)將患者血樣送檢作HIV抗體確證試驗(yàn) 根據(jù)市CDC的評估結(jié)果，本次事故中蔡技師被三角針劃傷，但傷口較小，無明顯出血，暴露級別應(yīng)定為級；患者吳XX HIV抗體呈陽性反應(yīng)(后經(jīng)用蛋白印跡法確證為HIV-1抗體陽性)，系HIV感染者，接觸的感染性物質(zhì)為血液，但接觸的量較少，暴露源物質(zhì)(或源病人)級別判定為輕度。 ?？漆t(yī)師決定給其立即采用基本藥物程序進(jìn)行預(yù)防性治療，具體方案為：雙汰芝，連續(xù)服用28天，蔡技師則覺得感染風(fēng)險(xiǎn)很大，要求加服強(qiáng)化用藥佳息患。 HIV感染監(jiān)測和隨訪：蔡技師在服用首劑預(yù)防性藥物后，廣州市疾病預(yù)防控制中心艾滋病防制科立即為其抽取血樣進(jìn)行HIV抗體本底檢查，經(jīng)檢測證實(shí)其為HIV抗體陰性。此后，分別于事故發(fā)生后4周、8周、12周、6個(gè)月隨訪檢查HIV抗體，經(jīng)檢測HIV抗體未出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)。 點(diǎn)評：1、該單位建立起完善的HIV職業(yè)暴露管理制度，有專人負(fù)責(zé)；2、