基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥在醫(yī)院臨床藥學(xué)中的應(yīng)用課件

1、青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部 隋忠國2016.5.21基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥在醫(yī)院臨床藥學(xué)中的應(yīng)用基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥的發(fā)展歷程與作用1基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥在我院臨床藥學(xué)中的應(yīng)用2衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)基因測序管理要點(diǎn)3主要內(nèi)容一、基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥的發(fā)展歷程與作用后基因組時(shí)代開啟孟德爾提出遺傳因子1865沃森、克里克DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)1953美英法德日中人類基因組計(jì)劃1990人類99.99%基因測序完成2006比較基因組學(xué)功能基因組學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)結(jié)構(gòu)基因組學(xué)代謝組學(xué)藥物基因組學(xué)后基因組時(shí)代研究的重要方向 1997年6月,Abbott-Genset（雅培-基賽） 兩大公司共同成立世界上第一個(gè)基因與制藥公司研究藥物基

2、因組學(xué), Abbott-Genset Alliance 的誕生,標(biāo)志著藥物基因組學(xué)時(shí)代的到來。 藥物基因組學(xué)，又稱基因組藥物學(xué)或基因組藥理學(xué)，是藥理學(xué)或基因組學(xué)的一個(gè)分支。它是研究基因組或基因變異對藥物在人體內(nèi)吸收、代謝、療效及不良反應(yīng)產(chǎn)生影響的現(xiàn)象及其機(jī)制，從而指導(dǎo)新藥開發(fā)和合理用藥的一門新學(xué)科。藥物基因組學(xué)的誕生藥物基因組學(xué)不是以發(fā)現(xiàn)人體基因組基因?yàn)橹饕康南鄬唵蔚剡\(yùn)用已知的基因理論改善病人的治療以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因變異與藥效及安全性的關(guān)系7藥物基因組學(xué)的意義藥物基因組學(xué)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白藥物代謝酶藥物作用靶點(diǎn)基因多態(tài)性是藥物基因組學(xué)的基礎(chǔ)和重要研究內(nèi)容單核苷酸多態(tài)性（SNP

3、）是個(gè)人間最小的遺傳差異90%以上的人類變異是由SNP引起導(dǎo)致人類藥物代謝和反應(yīng)差異的主要原因46個(gè)染色體組裝的。三十億個(gè)堿基對，有超過3百萬（每一千中有一個(gè)）單一堿基對的變化。這稱為單核苷酸多態(tài)性SNP10q24.2Chromosome 10CYP2C9 gene9 Exon55kb490 AA10q24.2CGTASNPCYP2C9*2No enzymatic activityTCysGT突變BaiO基因組藥代動(dòng)力學(xué)藥物代謝酶藥物作用受藥物代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)、靶點(diǎn)多態(tài)性控制?；蜃儺?(單核苷酸多態(tài)性)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體藥物靶點(diǎn)藥效動(dòng)力學(xué)藥物療效和毒性的個(gè)體差異10BaiO11基礎(chǔ)遺傳多態(tài)性藥物代謝酶藥物

4、轉(zhuǎn)運(yùn)體藥物受體藥物靶標(biāo)內(nèi)容揭示差異的遺傳特征鑒別基因序列的差異研究藥物作用的差異研究基因突變與藥效及安全性的關(guān)系目的改善病人用藥提高用藥安全性有效性減少藥物不良反應(yīng)基因多態(tài)性藥物作用多樣性個(gè)體差異基因水平個(gè)體化用藥藥物基因組學(xué)BaiO12老年人兒童新生兒 肝功能腎功能 心功能飲食 吸煙合并用藥藥物反應(yīng)個(gè)體差異身高/體重性 別年 齡臟器功能并 發(fā) 癥病 程環(huán)境因素遺 傳個(gè)體化用藥BaiO13基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥 根據(jù)個(gè)人精細(xì)的基因組信息，對疾病實(shí)行早期查出，終生量體裁衣預(yù)防和治療疾病的醫(yī)療保健模式。A lifelong, individually tailored health care app

5、roach to the detection, prevention and treatment of disease based on knowledge of an individuals precise genetic profile. BaiO14個(gè)體化醫(yī)學(xué)4P醫(yī)學(xué)中的先行領(lǐng)域Preventive 預(yù)防participatory 參與Personalized 個(gè)體化P1P2P4P3Predictive 預(yù)測疾病率DNA 序列定期體檢生活方式的改變和避免危險(xiǎn)因素疫苗療養(yǎng)重點(diǎn)在提前干預(yù)根據(jù)個(gè)體的獨(dú)特遺傳變異, 選擇合適藥物和合適的劑量，開發(fā)針對獨(dú)特遺傳變異人群的藥物病人了解疾病并 參與用藥

6、選擇基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥優(yōu)勢傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，臨床醫(yī)師對癥選擇某種藥物并按照規(guī)定給予常規(guī)治療，其藥物和劑量的選擇是否合適此病人只能在用藥后進(jìn)行判斷?；?qū)虻膫€(gè)體化給藥模式下，臨床醫(yī)師可以根據(jù)病人的基因型資料實(shí)施給藥方案，以提高療效、減少不良反應(yīng)，同時(shí)減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病人A 藥ADRB 藥 循證醫(yī)學(xué)病人分子診斷ADR目標(biāo)藥個(gè)體化用藥療效不同-浪費(fèi)資源和時(shí)間常見和不可預(yù)知的藥物不良反應(yīng)量體裁衣治療提高療效，減少不良反應(yīng)健康體系循證醫(yī)學(xué)個(gè)體化用藥二、基因?qū)虻膫€(gè)體化給藥在我院臨床藥學(xué)中的應(yīng)用 機(jī)遇： 醫(yī)改提出醫(yī)藥分家，成立藥物基因組學(xué)為藥劑科成立了新的學(xué)科，真正實(shí)現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室

7、的建立2012.9.5成立中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所青島分中心測序儀生物安全柜本檢驗(yàn)所匯集了中南大學(xué)湘雅一流的專業(yè)技術(shù)力量與高端醫(yī)療資源，整合了個(gè)體化醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)者工程院院士周宏灝領(lǐng)銜的個(gè)體化醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)，為社會(huì)提供權(quán)威的常規(guī)醫(yī)學(xué)檢測服務(wù)。目前專業(yè)于基因?qū)蚰[瘤、痛風(fēng)病、器官移植、糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等個(gè)性化藥物治療的臨床研究、應(yīng)用和推廣。1. HLA-B*5801檢測與別嘌呤醇作用：HLA（人類白細(xì)胞抗原）是人類主要組織相容性復(fù)合體的表達(dá)產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞間的相互識(shí)別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。突變型：在使用別嘌呤醇的病人中，凡是產(chǎn)生皮膚不良反應(yīng)者，100%會(huì)有HLA-B*58

8、01基因變異。用藥指導(dǎo)：攜帶HLA-B*5801 等位基因者慎用別嘌呤醇，以免引起皮膚不良反應(yīng)。月平均基因檢測量：50例左右檢測項(xiàng)目舉例痛風(fēng)患者的基因檢測和個(gè)體化給藥別嘌呤醇為次黃嘌呤氧化酶抑制劑，能夠減少尿酸合成并降低血中尿酸濃度，是治療痛風(fēng)的首選藥物。但該藥引起的嚴(yán)重藥疹臨床屢見報(bào)道，是最易引起嚴(yán)重藥疹的藥物之一非布司他為2-芳基噻唑衍生物，是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。價(jià)格較別嘌呤醇高安全經(jīng)濟(jì)別嘌呤醇與HLA-B隨著人類基因組學(xué)和藥物基因組學(xué)研究的不斷深入，一些藥物所致嚴(yán)重皮膚反應(yīng)與人類白細(xì)胞抗原B（human leucocyte antigen-B，HLA

9、-B）基因多態(tài)性的關(guān)系得到了揭示別嘌呤醇與HLA-B別嘌呤醇與HLA-B別嘌呤醇與HLA-BHLA-B*5801等位基因與別嘌呤醇藥物引起嚴(yán)重不良反應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性Meta-analysis圖診斷檢測基因總例數(shù)攜帶HLA-B*5801例數(shù)是否可用別嘌呤醇痛風(fēng)HLA-B2070206否未攜帶HLA-B*5801例數(shù)是否可用別嘌呤醇1864是我院開展HLA-B基因檢測臨床研究表明HLA-B*5801 與別嘌呤醇所致Stevens-Johnson 綜合癥，中毒性表皮壞死松解癥顯著相關(guān)如患者攜帶HLA-B*5801 等位基因，不建議使用別嘌呤醇HLA-B*5801等位基因檢測與個(gè)體化用藥流程患者初次

10、門診HLA-B*5801等位基因檢測患者復(fù)診患者用藥別嘌呤醇（HLA-B*5801陰性）非布司他（HLA-B*5801陽性）2. CYP 2C9、VKORC1檢測與華法林作用：華法林主要由CYP2C9代謝，抗凝作用由維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物亞單位1（ VKORC1 ）酶介導(dǎo)。突變型： CYP2C9 基因突變導(dǎo)致華法林代謝減慢，抗凝作用增強(qiáng)； VKORC1基因 突變增強(qiáng)VKORC1 酶對華法林的敏感性，抗凝作用增強(qiáng)。用藥指導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)攜帶突變等位基因的患者給與相對低的華法林劑量。月平均基因檢測量：20例左右檢測項(xiàng)目舉例3. CYP 2C19檢測與氯吡格雷作用：CYP2C19是氯吡格雷重要的體內(nèi)代

11、謝酶。突變型：攜帶CYP2C19*2，*3基因型患者氯吡格雷抗血小板聚集的效果出現(xiàn)下降，并呈現(xiàn)基因-劑量效應(yīng)。用藥指導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)攜帶突變等位基因的患者增加氯吡格雷的劑量，或選用其他不經(jīng)CYP2C19 代謝的抗血小板藥物如替格瑞洛等。月平均基因檢測量：15例左右檢測項(xiàng)目舉例4. GPIa檢測與阿司匹林作用：血小板膠原受體血小板膜糖蛋白Ia/IIa ( GPIa/IIa )密度增加可能是血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素和阿司匹林抵抗的原因。突變型：GPIa基因多態(tài)性可以增加血小板膜膠原受體的密度，從而降低阿司匹林療效。 用藥指導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)攜帶突變等位基因的患者增加阿司匹林的劑量。月平均基因檢測量：15例左右檢測項(xiàng)目

12、舉例藥物 項(xiàng)目名稱 臨床意義治療建議標(biāo)本 報(bào)告時(shí)間 1受體阻斷藥 1腎上腺素受體基因多態(tài)型 預(yù)測療效 不同基因型的患者，對美托洛爾的反應(yīng)不同，應(yīng)根據(jù)1腎上腺素受體不同的單倍型，調(diào)整劑量或換藥 血液 3個(gè)工作日 CYP2D6 基因多態(tài)型 預(yù)測療效和毒副作用 基因突變的患者，療效降低，毒副作用增強(qiáng)；建議降低劑量或換藥 血液 3個(gè)工作日 利尿藥 NPPA基因多態(tài)型 預(yù)測療效 基因突變患者，對利尿藥的反應(yīng)敏感，治療作用好；突變患者建議使用利尿藥 血液 3個(gè)工作日 鈣離子拮抗劑 NPPA基因多態(tài)型 預(yù)測療效 基因突變患者，對鈣離子拮抗劑的反應(yīng)差，治療作用降低；而非突變患者，使用鈣離子拮抗劑，治療作用好；

13、非突變患者，建議使用鈣離子拮抗藥 血液 3個(gè)工作日 CYP3A5 基因多態(tài)型 預(yù)測療效 基因突變患者，藥效降低，建議增加劑量或換藥 血液 3個(gè)工作日 他汀類藥物 HMGCR 基因多態(tài)型 預(yù)測療效 突變患者，療效增加；突變患者中，建議使用該藥 血液 3個(gè)工作日 SLCO1B1 基因多態(tài)型 預(yù)測毒在基因突變的患者中，建議降低用藥劑量或換用其它降脂藥物 血液 3個(gè)工作日 副作用 ApoE 基因多態(tài)性 預(yù)測療效 ApoE存在多種等位基因型，不同的等位基因型對他汀類療效的反應(yīng)不一；建議根據(jù)不同基因型調(diào)整他汀的給藥劑量或者換用其它的降脂藥物 血液 3個(gè)工作日 心衰治療藥物 1腎上腺素受體基因多態(tài)型 預(yù)測療

14、效 基因突變患者，在使用心衰治療藥物后，療效和預(yù)后均較好；在非突變患者中，建議加大心衰治療藥物的劑量 血液 3個(gè)工作日 檢測項(xiàng)目匯總藥物 項(xiàng)目名稱 臨床意義治療建議標(biāo)本 報(bào)告時(shí)間 ACEI類藥物 ACE 基因多態(tài)型 預(yù)測療效 ACE野生純合子基因攜帶患者對依那普利、咪達(dá)普利的敏感性高于貝那普利和福辛普利，建議優(yōu)先使用依那普利和咪達(dá)普利；雜合子基因攜帶患者對各種ACE抑制劑的敏感性相差不大，可根據(jù)臨床具體情況加以選擇；突變純合子基因攜帶患者對貝那普利和福辛普利的敏感性高于依那普利、咪達(dá)普利，建議優(yōu)先使用貝那普利和福辛普利。此外，ACE 野生純合子基因攜帶患者還對AT1受體阻斷藥依貝沙坦敏感，建議

15、使用 血液 3個(gè)工作日 AT1受體阻斷藥(洛沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦) CYP2C9基因多態(tài)型 預(yù)測療效和毒副作用 野生型純合子基因攜帶患者建議使用常規(guī)劑量洛沙坦、纈沙坦和厄貝沙坦；突變型雜合子基因攜帶患者和突變型純合子基因攜帶患者不推薦使用洛沙坦，使用其它AT1手提阻斷時(shí)采用低劑量，以防出現(xiàn)低血壓等毒副反應(yīng) 血液 3個(gè)工作日 硝酸甘油 ALDH2 基因多態(tài)性 預(yù)測療效 突變導(dǎo)致酶活性降低，硝酸甘油生物轉(zhuǎn)化成NO經(jīng)少，療效降低；建議根據(jù)基因性的不同調(diào)整給藥劑量。 血液 3個(gè)工作日 氯吡格雷 CYP2C19基因多態(tài)型 預(yù)測療效 基因突變患者，建議增加劑量，以達(dá)到預(yù)期療效 血液 3個(gè)工作日 華法林

16、CYP2C9預(yù)測療效和不良反應(yīng) 突變患者，酶活性降低，建議降低藥物使用劑量 血液 3個(gè)工作日 VKORC1 預(yù)測不良反應(yīng) 該基因的突變導(dǎo)致對華法林敏感性增加，必須降低劑量以防不良反應(yīng) 血液 3個(gè)工作日 藥物 項(xiàng)目名稱 臨床意義治療建議標(biāo)本報(bào)告磺脲類 （甲苯磺丁脲 格列吡嗪 格列美脲 格列喹酮 格列本脲） CYP2C19 基因多態(tài)性 預(yù)測療效和毒副作用 突變患者，酶活性降低，建議降低用藥劑量 血液 3個(gè)工作日 TCF1 基因多態(tài)性預(yù)測療效 突變患者，對該類藥物具有較高的敏感性，建議使用該類藥物 血液 3個(gè)工作日 KCNJ11和ABCC8 基因多態(tài)性 預(yù)測療效 此兩基因突變患者，對該類藥物具有較高

17、的敏感性，建議使用該類藥物 血液 3個(gè)工作日 TCF7L2基因多態(tài)性 預(yù)測療效 基因突變患者，治療成功率降低，建議換藥 血液 3個(gè)工作日 雙胍類 （二甲雙胍 苯乙雙胍）1-Oct預(yù)測療效 基因突變，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低，該類藥物清除率變慢，降糖效應(yīng)減弱；在突變患者中，建議加大用藥劑量或換藥 血液 3個(gè)工作日 2-Oct預(yù)測療效 基因突變，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低，該類藥物經(jīng)腎清除減慢，降糖效應(yīng)增加；建議降低用藥劑量 血液 3個(gè)工作日 噻唑烷二酮類 （曲格列酮 羅格列酮 吡格列酮）apMl 預(yù)測療效 脂連素基因的多態(tài)性對該類藥物的藥效學(xué)結(jié)果可產(chǎn)生顯著影響；在使用該類藥物時(shí)，建議根據(jù)不同的基因型調(diào)整劑量 血液

18、 3個(gè)工作日 PPARr 預(yù)測療效和毒副作用 基因突變患者，藥物敏感性增加，降糖作用增強(qiáng)，同時(shí)毒副作用增加；建議降低用藥劑量或換藥 血液 3個(gè)工作日 氯茴苯酸類 （瑞格列奈 那格列奈） SLCO1B1預(yù)測療效和毒副作用 基因突變導(dǎo)致該基因轉(zhuǎn)運(yùn)作用降低，該來藥物代謝清除速率減慢，降糖效應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)毒副作用也有可能增加；建議在突變患者中，降低該類藥物的用藥劑量 血液 3個(gè)工作日 檢測報(bào)告檢測報(bào)告模式檢測位點(diǎn)統(tǒng)計(jì)檢測位點(diǎn)統(tǒng)計(jì)序數(shù)基因檢測量Num 1CYP3A420327Num 2HLA-B444Num 3CYP2C9201Num 4Gpa158Num 5HBV138Num 6CYP2C19134Nu

19、m 721基因120Num 8C-KIT108Num 9VKORC1104Num 10TPMT64Num 11CYP2C952Num 12PDGFRA48Num 13CYP3A533Num 14MTHFR25Num 15CYP2D624Num 16MTHFR19Num 17EGFR16Num 18TPMT4Num 19UGT1A632015.11各基因所占的份額（除CYP3A4）每年創(chuàng)造效益400萬。涉及基因情況科研平臺(tái)對外與中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院我國藥物基因組學(xué)的奠基人周宏灝院士合作對內(nèi)成立分子診斷與個(gè)體化用藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室湘雅藥學(xué)專家來我院學(xué)術(shù)交流科研平臺(tái)建設(shè)成立分子診斷與個(gè)體化用藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)

20、檢測工作科研平臺(tái)建設(shè)惡性腫瘤分子與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)器官移植中心個(gè)體化用藥與治療平臺(tái)痛風(fēng)病個(gè)體化用藥與防治研究平臺(tái)月平均基因檢測量50例左右基因?qū)虻挠盟幹笇?dǎo)臨床接收率90%發(fā)表SCI論文多篇國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)山東省衛(wèi)生廳課題1項(xiàng)山東省教育廳課題1項(xiàng)青島市科技局課題5項(xiàng)學(xué)術(shù)水平目前承擔(dān)承擔(dān)課題情況專業(yè)委員會(huì)的建立成立山東省個(gè)體化用藥委員會(huì)學(xué)術(shù)交流會(huì)每年定期召開會(huì)議，溝通交流近期藥物基因組學(xué)進(jìn)展及發(fā)展方向科室宣講會(huì)醫(yī)院的大部分科室開展了學(xué)術(shù)討論會(huì)學(xué)術(shù)水平學(xué)術(shù)宣教情況擴(kuò)大檢測涉及的藥品范圍美國FDA提出近160種藥物與基因標(biāo)志物有關(guān)，我們要逐步對這些藥品相關(guān)的基因進(jìn)行

21、檢測真正做到前驗(yàn)式的個(gè)體化醫(yī)學(xué)將基因分型切實(shí)用于臨床，將病人按基因型進(jìn)行分組后治療藥物模型的建立進(jìn)行臨床科研，確立藥物的劑量調(diào)整模型擴(kuò)大宣傳力度利用個(gè)體化醫(yī)學(xué)分會(huì)舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)學(xué)術(shù)水平下一步發(fā)展方向三、衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)基因測序管理要點(diǎn)學(xué)術(shù)水平我國基因測序現(xiàn)狀混亂收費(fèi)混亂。目前國內(nèi)基因檢測項(xiàng)目沒有納入臨床檢測范疇，所以也沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)候同一個(gè)檢測的價(jià)格可以相差數(shù)千元之多。從業(yè)人員混亂?；驒z測的從業(yè)人員需要具有醫(yī)學(xué)背景，但現(xiàn)實(shí)狀況都是很多學(xué)生物出身的人在做，從業(yè)背景的混亂導(dǎo)致檢測過程不規(guī)范，即便是同一份標(biāo)本，做出來的報(bào)告也五花八門，檢測結(jié)果不夠準(zhǔn)確。檢測儀器、診斷試劑混亂。很多基因測序儀未通過國家食

22、品藥品監(jiān)管部門的審批注冊，有的批件過期?；驕y序的使用范圍混亂。學(xué)術(shù)水平衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)對基因檢測的管理國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于印發(fā)藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測技術(shù)指南（試行）和腫瘤個(gè)體化治療檢測技術(shù)指南（試行）的通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015-07-31國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)護(hù)便函2015240號(hào)確立藥物基因組學(xué)地位藥物基因組學(xué)領(lǐng)域得到了迅猛發(fā)展，越來越多的藥物基因組生物標(biāo)記物及其檢測方法相繼涌現(xiàn)。藥物體內(nèi)代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)及藥物作用靶點(diǎn)基因的遺傳變異及其表達(dá)水平的變化可通過影響藥物的體內(nèi)濃度和敏感性，導(dǎo)致藥物反應(yīng)性個(gè)體差異。藥物反應(yīng)相關(guān)基因及其表達(dá)產(chǎn)物的分子檢測是實(shí)施個(gè)體化藥物治療的前提。

23、 指南旨在為個(gè)體化用藥基因檢測提供一致性的方法。指南指出：檢測儀器、軟件、診斷試劑需要通過國家食品藥品監(jiān)管部門的審批注冊。成立基因測序臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位。國家將重新制定相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。個(gè)體化用藥科學(xué)家病人醫(yī)生藥劑師群眾政府制藥業(yè)學(xué)術(shù)水平何以規(guī)范基因測序標(biāo)本的種類全血和骨髓標(biāo)本組織標(biāo)本口腔脫落細(xì)胞質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序（SOP）參加室間質(zhì)評或?qū)嶒?yàn)室間比對核心技術(shù)PCR醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理辦法PCR實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證九大檢測方法PCR-直接測序法PCR-焦磷酸測序法熒光定量PCR法PCR-基因芯片法PCR-電泳分析PCR-高分辨率熔解曲線法等位基因特異性PCR法PCR-限制性片段長

24、度多態(tài)性方法原位雜交（ISH）PCR-直接測序法PCR-Sanger測序該方法屬于定性檢測。優(yōu)點(diǎn)是測序長度較長，可發(fā)現(xiàn)新的變異位點(diǎn)。主要不足：靈敏度不高，尤其是在進(jìn)行腫瘤組織體細(xì)胞突變檢測時(shí)，當(dāng)組織中靶標(biāo)基因突變比例低于20時(shí)，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果；對試劑和儀器有特殊要求，不易普及；操作復(fù)雜，成本相對較高，速度慢、通量低。實(shí)時(shí)熒光PCR法實(shí)時(shí)熒光PCR法靈敏度高，分型準(zhǔn)確，操作簡便快捷，所用儀器容易普及，易于推廣使用。但該方法通量不高，探針成本較高，單個(gè)位點(diǎn)的檢測成本與樣本量有關(guān)，樣本量越小，成本越高。本方法主要適于對少量位點(diǎn)、大樣本進(jìn)行分型。目前CFDA已批準(zhǔn)CYP2C9、VKORC1等多種基

25、因多態(tài)性檢測的PCR-熒光檢測試劑盒。PCR-基因芯片法其主要優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)對多個(gè)待測SNP位點(diǎn)進(jìn)行檢測。我國CFDA已批準(zhǔn)多種用于藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因如ALDH2、CYP2C9、CY2C19、CYP2D6、ADR1、ACE、VKORC1多態(tài)性檢測的基因芯片試劑盒。等位基因特異性PCR（Amplification Refractory Mutation System PCR，ARMS-PCR）該方法可以用于檢測各種類型的SNP，其優(yōu)勢是靈敏度高，特別適合于對腫瘤組織中的體細(xì)胞突變進(jìn)行檢測；缺點(diǎn)是假陽性率較高。PCR-焦磷酸測序法要優(yōu)點(diǎn)：檢測靈敏度較高，對體細(xì)胞突變和甲基化等可實(shí)現(xiàn)定量檢測

26、；分型準(zhǔn)確可靠，通量較高，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)靈活，可發(fā)現(xiàn)新的突變或遺傳變異。主要缺點(diǎn)：對試劑和儀器有特殊要求，不易普及；測序長度僅100bp，不能對長片段進(jìn)行分析。原位雜交技術(shù)的基本原理利用核酸分子單鏈之間有互補(bǔ)的堿基順序，通過堿基對之間非共價(jià)鍵的形成，出現(xiàn)穩(wěn)定的雙鏈區(qū)，形成雜交的雙鏈。1.兩條核苷酸單鏈片段，在適宜的條件下，通過氫鍵結(jié)合，形成DNA-DNA、DNA-RNA或 RNA-RNA 雙鍵分子2.應(yīng)用帶有標(biāo)記的（有放射性同位素，如3H、35S、32P，熒光素、生物素、地高辛等非放射性物質(zhì))DNA或 RNA片段作為核酸探針,與組織切片或細(xì)胞內(nèi)待測核酸(RNA或DNA）片段進(jìn)行雜交3.用放射自顯影等

27、方法予以顯示，在光鏡或電鏡下觀察目的 mRNA或DNA 的存在與定位原位雜交（ISH）法為病理學(xué)檢測，需要在特殊顯微鏡下判斷。分為亮視野原位雜交和熒光原位雜交（FISH）。ISH法檢測的靶標(biāo)具有完整的細(xì)胞核，無需進(jìn)行核酸的提取。ISH法主要用于測定基因擴(kuò)增和基因缺失異常?；蝾愋蚐NPRNAdMMR（錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失）MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）甲基化檢測體系的性能驗(yàn)證個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測質(zhì)量保證指南所有試劑都需進(jìn)行性能評價(jià)：要求試劑取得CFDA注冊證嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的自配試劑（LDT）個(gè)體化醫(yī)學(xué)分子檢測包括定性檢測和定量檢測定性檢測的性能驗(yàn)證指標(biāo)主要包括重復(fù)性/精密度、準(zhǔn)確度（突變型的檢測能力）、分析特異性、檢出限等，可參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的EPl2一A2文件進(jìn)行。定量檢測監(jiān)測體系性能驗(yàn)證的指標(biāo)主要包括準(zhǔn)確度、精密度、線性、可報(bào)告范圍、檢出限、參考區(qū)間、靈敏度、特異性等。藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測分析一是根據(jù)個(gè)體的遺傳信息調(diào)整用藥劑量，以增加藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；二是根據(jù)個(gè)體的遺傳信息確定用藥的種類，避免應(yīng)用針對特定基因型個(gè)體無效或可能產(chǎn)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的藥物藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測項(xiàng)目國際及國內(nèi)證據(jù)確鑿，意義明確的基因。有些指南提出了幾百種基因，這是極其不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。除了以往公認(rèn)SNP、mRNA表達(dá)、蛋白表達(dá)外，增加關(guān)