失血性休克病人的護(hù)理課件

1、失血性休克病人的護(hù)理回到最單純的初心，在最空的地方安坐，讓世界的吵鬧去喧囂它們自己吧！讓湖光山色去清秀它們自己吧！讓人群從遠(yuǎn)處走開或者自身邊擦過吧！人無禮則不生，事無禮則不成，國(guó)無禮則不寧。做人要懂禮儀，懂得尊重人，懂得鄙人者人恒鄙之，敬人者人恒敬之！ 臨事讓人一步，自有余地；臨財(cái)放寬一分，自有余味。做人不能只有一雙美麗的眼睛，更要有一個(gè)智慧的眼光！ 做一個(gè)有個(gè)性的人，給自己一點(diǎn)自信。成功的道路靠自己闖，美好的前途來自于自強(qiáng)自立，不屈服于任何權(quán)威，用自我的努力找到屬于你的自尊。 誠(chéng)實(shí)守信，是治業(yè)之根本；知己律己，是立身之要道；容人助人，是處世之良津！ 貪睡、困倦、恐懼、憤怒、懶惰、拖延是人性中

2、六種禍患。節(jié)制、靜默、秩序、決斷、儉樸、勤勞、誠(chéng)摯、正直、涵養(yǎng)、整潔、寧?kù)o、貞潔、謙遜、謹(jǐn)慎、敏捷是做人的三十字方針。你熱愛生命嗎?那么別浪費(fèi)時(shí)間，因?yàn)闀r(shí)間是組成生命的材料. -富蘭克林相處時(shí)需要包容，相戀時(shí)需要真心，爭(zhēng)吵時(shí)需要溝通，孤獨(dú)時(shí)需要人陪，難過時(shí)需要安慰，生氣時(shí)需要冷靜，快樂時(shí)需要分享。 甜言慰語三冬暖，惡語傷人六月寒。喜時(shí)之言多失信，怒時(shí)之言多失禮。知者不博，博者不說，妙語精言，不多為貴！真的英雄，何必氣短，善始善終，方為不敗。忍能保身，忍能成事，忍是大智，大勇，更是大福。忍是厚，忍是黑，忍小人，忍豪強(qiáng)，忍天下難忍之事，不做性情中人，成常人難成之事。合理安排時(shí)間，就等于節(jié)約時(shí)間。培

3、根失血性休克病人的護(hù)理失血性休克病人的護(hù)理回到最單純的初心，在最空的地方安坐，讓世界的吵鬧去喧囂它們自己吧！讓湖光山色去清秀它們自己吧！讓人群從遠(yuǎn)處走開或者自身邊擦過吧！人無禮則不生，事無禮則不成，國(guó)無禮則不寧。做人要懂禮儀，懂得尊重人，懂得鄙人者人恒鄙之，敬人者人恒敬之！ 臨事讓人一步，自有余地；臨財(cái)放寬一分，自有余味。做人不能只有一雙美麗的眼睛，更要有一個(gè)智慧的眼光！ 做一個(gè)有個(gè)性的人，給自己一點(diǎn)自信。成功的道路靠自己闖，美好的前途來自于自強(qiáng)自立，不屈服于任何權(quán)威，用自我的努力找到屬于你的自尊。 誠(chéng)實(shí)守信，是治業(yè)之根本；知己律己，是立身之要道；容人助人，是處世之良津！ 貪睡、困倦、恐懼、憤

4、怒、懶惰、拖延是人性中六種禍患。節(jié)制、靜默、秩序、決斷、儉樸、勤勞、誠(chéng)摯、正直、涵養(yǎng)、整潔、寧?kù)o、貞潔、謙遜、謹(jǐn)慎、敏捷是做人的三十字方針。你熱愛生命嗎?那么別浪費(fèi)時(shí)間，因?yàn)闀r(shí)間是組成生命的材料. -富蘭克林相處時(shí)需要包容，相戀時(shí)需要真心，爭(zhēng)吵時(shí)需要溝通，孤獨(dú)時(shí)需要人陪，難過時(shí)需要安慰，生氣時(shí)需要冷靜，快樂時(shí)需要分享。 甜言慰語三冬暖，惡語傷人六月寒。喜時(shí)之言多失信，怒時(shí)之言多失禮。知者不博，博者不說，妙語精言，不多為貴！真的英雄，何必氣短，善始善終，方為不敗。忍能保身，忍能成事，忍是大智，大勇，更是大福。忍是厚，忍是黑，忍小人，忍豪強(qiáng)，忍天下難忍之事，不做性情中人，成常人難成之事。合理安排時(shí)

5、間，就等于節(jié)約時(shí)間。培根 基 本 定 義休克 是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌溉不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一種綜合征。大量失血引起休克稱為失血性休克。 病 因常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、大血管破裂、肝脾破裂、異位妊娠出血，以及門靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%-35%）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。 失 血 量 的 判 斷準(zhǔn)確判斷失血量，對(duì)治療很重要。成人發(fā)生大出血，脈搏增至90-100次/分，收縮壓降至80-90mmHg,急性失血約

6、500ml；脈搏增至100-120次/分，收縮壓降至60-80mmHg，血細(xì)胞比容降至30%-40%，急性出血500-1000ml；脈搏超過120次/分，血壓低于60mmHg，血細(xì)胞比容低于30%，急性出血在1000ml以上。 臨 床 表 現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、冰涼、濕冷（常常有花斑），心動(dòng)過速（或嚴(yán)重心動(dòng)過緩），呼吸急促，外周靜脈不充盈，頸靜脈搏動(dòng)減弱，尿量減少，神志改變，血壓下降等。 相 關(guān) 檢 查1.若失血的過程稍長(zhǎng)，體液移動(dòng)逐步增多，就會(huì)使血液濃縮，表現(xiàn)為血紅蛋白增高、血細(xì)胞比容上升、尿素氮與肌酐的比例增大。如果失血的過程較長(zhǎng)，失血量較大，特別是自由水丟失逐步增多，還會(huì)發(fā)生血清鈉增

7、高。2.通過中心測(cè)壓可以觀察到中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）降低，心排出血量降低，靜脈血氧飽和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增高。 診 斷在很多情況下，對(duì)出血做出診斷并不太困難。病史和體征都能反映出血管內(nèi)容量不足和腎上腺能的補(bǔ)償性反應(yīng)。然而，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)卻不完全如此。因?yàn)樵诩毙允а蟮亩虝r(shí)間內(nèi)，體液移動(dòng)還不可能很明顯，難以通過血液檢測(cè)指標(biāo)反映出來。若失血的過程稍長(zhǎng)，體液移動(dòng)逐步增多，就會(huì)使血液呈現(xiàn)濃縮，表現(xiàn)為血紅蛋白增高、血細(xì)胞比容上升、尿素氮與肌酐的比例增大。如果失血的過程較長(zhǎng)，失血量較大，特別是自由水丟失逐步增多，還會(huì)發(fā)生血清鈉增高。 治 療 要 點(diǎn)補(bǔ)充血容量 根據(jù)血壓和脈率

8、變化估計(jì)失血量。補(bǔ)充血容量是指快速輸液輸血，可先經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓及血細(xì)胞比容等檢測(cè)指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。 止血 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對(duì)有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)迅速控制出血。先采用非手術(shù)的方法止血，如止血帶、三腔兩囊管壓迫、纖維內(nèi)經(jīng)止血等。若出現(xiàn)出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極做手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。 護(hù) 理 要 點(diǎn)護(hù)理評(píng)估1、健康史了解是否存在引起失血性休克的各種原因2、身心狀況 （1）意識(shí)和表情：主要分三個(gè)時(shí)期 休克早期（微循環(huán)收縮期）失血、煩躁不安、惡心嘔吐、頻繁打哈

9、欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱汀⒚}壓減小、尿量略有減少。失血量20%,每小時(shí)尿量800ml 休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期） 意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺，收縮期血壓常2.0為嚴(yán)重休克。（5）呼吸：休克加重時(shí)呼吸急促、變淺、不規(guī)則。呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情嚴(yán)重。（6）體溫：大多偏低，若驟降至36以下，則表示病情危重。（7）尿量及尿比重：是反映腎血流灌注的重要指標(biāo)之一。每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml/h時(shí)，表示休克有所改善。 3、心理狀況 患者及家屬有

10、病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。 主 要 護(hù) 理 問 題患者由于大量失血、失液回心血量減少或心功能不全，嚴(yán)重細(xì)菌感染，煩躁不安、神志不清等，護(hù)理過程中面臨的主要問題是體液不足、氣體交換受損、體溫異常、意外受傷的危險(xiǎn)。 護(hù) 理 措 施1、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量（1）建立靜脈通路：迅速建立1-2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖患者靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)檢測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液，如等滲鹽水、平衡鹽溶液，后輸膠體液，如全血、血漿、血清蛋白等。根據(jù)中心靜脈壓及血壓情況調(diào)整輸液速度。 止血 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對(duì)有活動(dòng)性出血

11、的患者，應(yīng)迅速控制出血。先采用非手術(shù)的方法止血，如止血帶、三腔兩囊管壓迫、纖維內(nèi)經(jīng)止血等。若出現(xiàn)出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極做手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。 護(hù) 理 要 點(diǎn)護(hù)理評(píng)估1、健康史了解是否存在引起失血性休克的各種原因2、身心狀況 （1）意識(shí)和表情：主要分三個(gè)時(shí)期 休克早期（微循環(huán)收縮期）失血、煩躁不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。失血量20%,每小時(shí)尿量800ml 休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期） 意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺，收縮期血壓常2.0為嚴(yán)重休

12、克。（5）呼吸：休克加重時(shí)呼吸急促、變淺、不規(guī)則。呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情嚴(yán)重。（6）體溫：大多偏低，若驟降至36以下，則表示病情危重。（7）尿量及尿比重：是反映腎血流灌注的重要指標(biāo)之一。每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml/h時(shí)，表示休克有所改善。 3、心理狀況 患者及家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。 主 要 護(hù) 理 問 題患者由于大量失血、失液回心血量減少或心功能不全，嚴(yán)重細(xì)菌感染，煩躁不安、神志不清等，護(hù)理過程中面臨的主要問題是體液不足、氣體交換受損、體溫異常、意外受傷的危險(xiǎn)。 護(hù) 理 措

13、 施1、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量（1）建立靜脈通路：迅速建立1-2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖患者靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)檢測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液，如等滲鹽水、平衡鹽溶液，后輸膠體液，如全血、血漿、血清蛋白等。根據(jù)中心靜脈壓及血壓情況調(diào)整輸液速度。（3)記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量等，并詳細(xì)記錄24h出入量作為后續(xù)治療的依據(jù)。（4）嚴(yán)密觀察病情變化：每15-30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若患者從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量30ml/h,提示

14、休克好轉(zhuǎn)。2、改善組織灌注（1）休克體位：采取平凹位或中凹位，將患者頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可增加回心量及改善呼吸功能。（2）使用抗休克褲：抗休克褲充氣后，在腹部與下肢加壓，減少下半身的血液灌注，血液優(yōu)先供應(yīng)心、肺、腦等重要生命器官，同時(shí)可以控制腹部與下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注入。（3)應(yīng)用血管活性藥物：以提升血壓改善循環(huán)。應(yīng)用過程中，監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果，使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，每10-15分鐘測(cè)一次血壓。按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速，嚴(yán)防藥物外滲。3

15、、增強(qiáng)心肌功能 對(duì)于有心功能不全的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心藥物。4、保持呼吸道通暢并合理給氧觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解缺氧程度。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)患者做深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助患者做上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺的擴(kuò)張，改善缺氧狀況。遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻管給氧時(shí)用40%-50%，氧濃度，6-8L/min的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。昏迷患者，頭應(yīng)偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物窒息。有氣道分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清除。5、預(yù)防感染 休克時(shí)機(jī)體免疫功能下降，容易繼發(fā)感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌，操作原則，防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置的通暢。6、調(diào)節(jié)體溫（1）保暖：休克時(shí)體溫一般偏低，應(yīng)注意保暖。可采用蓋棉被、毛毯等措施，切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防造成皮膚血管擴(kuò)張，重要器官的血流灌注進(jìn)一步減少，增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。（2）庫(kù)存血的復(fù)溫：低血容量性休克時(shí)，快速輸入低溫保存的大量庫(kù)存血，易使患者體溫進(jìn)一步降低。因此輸血前應(yīng)注意將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。7、預(yù)防意外損傷 對(duì)于煩躁或意識(shí)不清患者，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床，必要時(shí)可將其四肢以約束帶固定于床旁。