護理不良事件安全警示教育課件

1、 護理不良事件 護理部 護理不良事件定義（廣義）在護理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录íM義）護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件 護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理級：永久性功能喪失級：死亡 護理不良事件原

2、因分析發(fā)生嚴重的不良事件后，要積極采取補救措施，各種有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 2017年護理不良事件截止10月上報26例 排名前三跌倒非計劃性拔管查對不嚴 跌倒/墜床典型案例分析 跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。 跌倒墜床不良事件發(fā)生原因分析 跌倒墜床整改及防范措施做好預(yù)防措施（防滑墊）重點科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其他同樣重視重點時段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點“入廁”高度關(guān)注，加強告知，強調(diào)家屬陪同 重視重點人群（ 60歲）開拓有效告知的方

3、法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強對科室工作人員（醫(yī)、護、患、后勤等）進行防跌倒知識培訓(xùn)，全員動員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒墜床整改及防范措施 非計劃性拔管分析 非計劃性拔管整改及預(yù)防措施加強人員培訓(xùn)制定管理方案：加強健康宣教，做好心理護理，加強護患溝通，及早預(yù)防拔管及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢查；進行護理操作時，做好各種管道標識、刻度，加強病人監(jiān)測，針對性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標準對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束 查對不嚴分析找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？今天醫(yī)囑只對新病人的，老病人不對了。Xxx藥都是5mg一顆的，沒問題。經(jīng)驗性錯誤工作責(zé)任心不強、偷懶找找下

4、面這些壞習(xí)慣我有嗎？1床，打針了。亂七八糟同學(xué)！把藥發(fā)了。李醫(yī)生讓我給5床打針，等會補醫(yī)囑。下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？上過的藥都勾了！1床伯伯，請問您叫什么名字？勤整理，對起來方便。（6S)一個人上班，也要對清楚。防止遺忘性錯誤工作責(zé)任心和慎獨精神防止 混亂中出錯防止患者身份錯誤下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？按規(guī)范做，一步都不能錯！下班前想想都做好了嗎？ 細節(jié)決定品質(zhì)，細節(jié)決定成敗 加強關(guān)鍵問題的管理護理不良事件管理制度堅持非懲罰性、主動、保密性報告的原則。 護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件, 包括報告本人的或本科室的, 也可以報告他人的或其他科室的, 可以實名報告也可以匿名報告。對主動報

5、告的科室和個人的有關(guān)信息, 護理部將嚴格保密。 護理不良事件遵循由當事人護士長護理部的逐級上報制度。嚴重的不良事件要立即報告有關(guān)部門；、級護理不良事件(事件發(fā)生時間、地點、事情經(jīng)過、不良后果等)正常上班時間報告護理部，非正常上班時間報告護理總值班，通過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報。報告時限及形式 不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但 被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰50-100元/次。各護理單元均應(yīng)建立護理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果、當事人及整改措施做詳細記錄。LOREM1對發(fā)生的不良事件，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除不良后果。 LOREM2科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進行認真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM3科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進行認真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM4護理部每季度對全院安全