護(hù)理評(píng)估與病情突變講解課件

1、護(hù)理評(píng)估與病情觀察神經(jīng)內(nèi)科 護(hù)理評(píng)估：護(hù)士通過(guò)自己的感觀和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方式、心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察和交流以及系統(tǒng)檢查找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會(huì)、家庭、文化環(huán)境、精神等整體狀態(tài)的一種護(hù)理評(píng)估方法。評(píng)估貫穿護(hù)理工作始終評(píng)估是護(hù)理工作的靈魂會(huì)說(shuō)會(huì)寫(xiě)會(huì)查會(huì)看在日常工作中隨意自然地觀察與交流。評(píng)估方法系統(tǒng)觀察護(hù)理體查交談查閱評(píng)估資料類(lèi)型1、主觀資料：病人主訴，是病人對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。如：“我感覺(jué)煩悶”我頭疼的睡不著覺(jué)等。2、客觀資料：護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。如體溫39度，心率90

2、次/分，右下肢挫傷3cmx5cm等。評(píng)估表填寫(xiě)客觀資料ADL(日常生活活動(dòng)能力評(píng)定） 責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估，入院后行急癥手術(shù)于手術(shù)返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成主要評(píng)估單包括：患者入院評(píng)估單、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，根據(jù)患者Bradon評(píng)分及墜床/跌倒評(píng)估分?jǐn)?shù)填寫(xiě)防范患者壓瘡評(píng)估記錄表、患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表。按評(píng)估表無(wú)漏項(xiàng)逐一填寫(xiě)。初次評(píng)估責(zé)任護(hù)士針對(duì)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病情變化等患者進(jìn)行評(píng)估，并按照評(píng)估記錄表逐項(xiàng)無(wú)遺漏填寫(xiě)。記錄包括：患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接記錄單、手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單、孕婦入產(chǎn)房交接護(hù)理記錄單、產(chǎn)科新生兒護(hù)理觀察單、新生兒護(hù)理交接記錄單

3、等。再次評(píng)估責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后。病情發(fā)生變化時(shí)、判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)、創(chuàng)傷性檢查、鎮(zhèn)靜/麻醉前后、輸血觀察記錄單適時(shí)評(píng)估評(píng)估不及時(shí)，影響護(hù)理質(zhì)量患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。病情變化不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬鲆欢ㄒ孀屑?xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”追本溯源-可能存在的問(wèn)題如

4、果不知道，就請(qǐng)關(guān)注我生命八征觀項(xiàng)察 尿 量 U urine 皮膚粘膜skin & membrane 瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 血 壓 BPblood pressure 呼 吸 Rrespiration 體 溫 Ttemperature 脈 搏 P pulse目目目體溫（body temperature）正常范圍體溫低于35或突然升高達(dá)40以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度什么時(shí)候需要處理？一般情況下，小兒和青壯年發(fā)熱在38.5以上時(shí)，才考慮應(yīng)用退熱藥、脈搏（pulse）脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、

5、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min呼吸（respiration）觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置正常靜息狀態(tài)成人：1618次/分新生兒44次/分體溫上升1，呼吸頻率增加4次/分血壓（Blood pressure）血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正常”。 神志正常神志清楚、對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（

6、刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。瞳孔正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。我們的工作知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之走上工作崗位后值班時(shí)：患者病情突然發(fā)生變化時(shí)千萬(wàn)不能慌。發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)要善于借力。比如：家屬、臨床。要善于總結(jié)學(xué)習(xí)。不要忽略患者家屬或陪護(hù)告訴我們的異常信息。為自己