急診科的診療程序與思路課件

1、多發(fā)性損傷的骨折脫位處理教訓(xùn)貴陽市第一人民醫(yī)院 骨科 何明科副主任醫(yī)師 隨著現(xiàn)代交通的飛速發(fā)展，多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者以交通事故居多，其特點(diǎn)為多發(fā)性損傷，涉及多學(xué)科、傷性復(fù)雜及危重，部分病人伴有神志不清、模糊，或嗜睡。因描述困難，我們?cè)趽尵群椭委熤腥绾螛淞⑷钟^念分清輕、重、緩、急是至關(guān)重要的。如何準(zhǔn)確診治骨折和脫位是我們骨科醫(yī)師的責(zé)任、本課對(duì)1990-至今收治78例嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有骨折脫位患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧與總結(jié)，提出對(duì)骨科的分析及處理意見。 1.臨床資料本組病例78人，其中男51例，女27例，年齡最大86歲，最小7歲。受傷原因：交通事故傷55人，其它23人。致傷部位：顱腦損傷并骨折脫位64例，占90

2、%以上，其中脊柱9例，股骨（包括頸、粗隆部、干）27例，骨盆骨折7例，脛腓骨折3例，肱骨、尺橈骨折共9例，骨盆及臼部骨折7例，脛腓骨折18例，上肢骨折15例。 2.結(jié)果本組隨訪4月至3年，死亡7例（主要為特重型顱腦損傷、呼吸循環(huán)衰竭及腦疝3例、慢性包膜下出血急性破裂2例、骨盆骨折大出血死亡2例）尺神經(jīng)裂斷傷延誤診治1例，貽誤股骨干骨折并髖關(guān)節(jié)脫位診斷3例，褥瘡合并肺部感染2例，膝關(guān)節(jié)功能受限3例，1例造成髖關(guān)節(jié)功能僵直，股骨頭壞死，骨折畸形愈合和延遲愈合3例。 3.討論1）檢查與診斷，診斷救治原則：全科醫(yī)師的思維、多科診治技能。全力爭(zhēng)取生命救治的黃金時(shí)間?！耙豢?，二摸，三穿刺”的簡(jiǎn)明診斷程序。

3、一看：色、神志瞳孔、胸腹呼吸動(dòng)度及呼吸困難、損傷及出血部位。二摸：脈搏、反射痛覺、氣管位、壓痛及反跳痛、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形異?；顒?dòng)、血壓。三穿刺：胸腹腰穿、傷情允許、相關(guān)部位輔檢、思路寧寬勿窄。盡做到：醫(yī)務(wù)人員動(dòng)而病人不動(dòng)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由于病情兇險(xiǎn)，神志不清或表達(dá)困難，又急于搶救垂危的生命往往容易誤診、漏診。本組幾例教訓(xùn)是深刻的，此時(shí)主治醫(yī)師一定要有全局觀念，既重點(diǎn)又全面認(rèn)真地檢查，不配合的開放傷口要注意神經(jīng)血管損傷，必須拍片或其它輔助檢查時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取一次搬動(dòng)完成，切勿因多次搬動(dòng)而加重創(chuàng)傷和浪費(fèi)寶貴的時(shí)間。 2）搶救順序：尤其重型顱腦損傷、休克病人應(yīng)首先考慮建立呼吸和循環(huán)通道，提高備好足夠的血源，

4、盡快糾正休克和嚴(yán)重酸中毒，顱內(nèi)血腫及高顱壓癥患者，注意降腦壓及血腫清除的準(zhǔn)備，嚴(yán)重血?dú)庑丶皶r(shí)行閉式引流，腹內(nèi)臟器傷出血盡快請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診解決，早期應(yīng)用抗生素對(duì)提高抗病力亦是很有價(jià)值的。 120 3）骨折的處理：當(dāng)呼吸循環(huán)初步穩(wěn)定，腦傷情況不至于危及生命后，盡早行簡(jiǎn)單而可靠的骨折固定，尤其注意關(guān)節(jié)脫位的整復(fù)，這對(duì)預(yù)防延遲手術(shù)帶來傷殘程度，病人煩躁造成斷端損傷出血，護(hù)理操作以及早期功能鍛煉等都是極有意義的，小開放性骨折病人只要無生命危險(xiǎn)，或開放性傷口處理與搶救同時(shí)進(jìn)行，這類傷口大多污穢嚴(yán)重，我們先后用生理鹽水，碘伏稀釋液（2%碘伏20ml+0.9%生理鹽水500ml）及H2O2，生理鹽水沖洗傷口，

5、首先清除污穢物，然后徹底剪去失去活力的軟組織，對(duì)估計(jì)會(huì)有傷口污染不是很重而軟組織條件允許仍然簡(jiǎn)單有效的內(nèi)固定。 對(duì)開放性骨折是否內(nèi)固定一直爭(zhēng)議很大，傳統(tǒng)方法主張外固定。理由是內(nèi)固定增加組織損傷，加重感染。近10年來，內(nèi)固定取得成功日漸增多。理由是隨著骨科內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn)，認(rèn)為內(nèi)固定不但可以使斷端得到良好對(duì)接，而且固定后可以消除斷端的異?；顒?dòng)，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，消滅死腔，反而有利于控制感染，亦利于護(hù)士治療操作，引起合并癥者只是少數(shù)，單隊(duì)每例骨折的治療究竟以哪種固定方法最好，應(yīng)根據(jù)具體傷情具體對(duì)待。筆者認(rèn)為對(duì)骨折無移位或移位不明顯，單純外固定可以達(dá)到治療的患者，當(dāng)然以外固定為首選。對(duì)只有內(nèi)固

6、定才能取得良好效果的病例，則應(yīng)在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下正確使用內(nèi)固定。開放性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染等合并癥的發(fā)生與組織損傷和污染程度有直接關(guān)系。因此應(yīng)用內(nèi)固定的先決條件是徹底清創(chuàng)，只有預(yù)計(jì)傷口能夠一期愈合才能使用內(nèi)固定。 內(nèi)固定適應(yīng)癥有以下幾點(diǎn)：1、血管、神經(jīng)能手術(shù)吻合者，可以防止斷端異常，為血管、神經(jīng)愈合創(chuàng)造條件。2、骨折端極不穩(wěn)定，單純外固定達(dá)不到要求者。3、多發(fā)性骨折，多部位外固定病人難以忍受，可以對(duì)幾個(gè)部位有選擇性使用內(nèi)固定。4、同一肢體多發(fā)骨折，如肱骨、尺橈骨等，單純外固定常難以達(dá)到治療目的，應(yīng)選擇一個(gè)部位進(jìn)行內(nèi)固定治療比較容易。本組9例類似情況，術(shù)后傷口抗生素液沖洗換藥以及靜脈應(yīng)用高抗

7、生素等措施，除一例因感染加重取出內(nèi)固定外，絕大部分取得較滿意效果，骨外露情況則用多功能外固定支架以利傷口換藥處理。 4）閉合骨折的固定：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救相對(duì)平穩(wěn)后，即尋求一種簡(jiǎn)單可靠的固定方法整復(fù)骨折與脫位，腕部踝部骨折盡最大可能行手法復(fù)位石膏托外固定，股骨頸基地部及粗隆間骨折，我們行牽引35天，C臂電透下復(fù)位多枚螺紋針內(nèi)固定，股骨中上1/3段均在一周內(nèi)行梅花針內(nèi)固定，對(duì)閉合性脛腓骨骨折患者尤其要預(yù)防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。本組一例入院予小腿小夾板外固定。病人昏迷因煩躁認(rèn)為是腦傷癥狀未能引起重視，2天后發(fā)現(xiàn)張力性水泡，遠(yuǎn)端缺血壞死而截肢，5例早期發(fā)現(xiàn)行筋膜切開減壓，挽救了肢體，2例肱骨髁上骨折入

8、院時(shí)前臂腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱、甲床充盈差（院外多次復(fù)位、中藥外敷包扎）徑尺骨鷹嘴牽引后缺血癥狀才逐漸改善，保住了肢體。盡早確定手術(shù)及監(jiān)護(hù)指征，以救命為主體，以愈后生存質(zhì)量為目標(biāo)，切勿反復(fù)檢查增加新的創(chuàng)傷。 漏診原因:3例均為多發(fā)傷,伴有腦傷和創(chuàng)傷失血性休克,接診時(shí)注意力集中在危及生命的體征上,忽略了髖關(guān)節(jié)脫位的體征,待發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過了整復(fù)的最佳時(shí)間。尤其是伴有股骨干骨折骨牽引術(shù),下肢可任意內(nèi)、外旋轉(zhuǎn),掩蓋了髖關(guān)節(jié)脫位的典型體征。只要提高認(rèn)識(shí),拍攝髖關(guān)節(jié)平片,一般是可以避免誤診的。例3為閱片失誤,脫位的股骨頭正好與髖臼影像重疊。但只要兩髖對(duì)照、仔細(xì)閱片亦可以避免,小轉(zhuǎn)子變小或消失、沈通氏線不呈弧形、

9、髖內(nèi)旋畸形、屈髖受限等均提示髖關(guān)節(jié)脫位可能。筆者主張雙髖片加以對(duì)照。 治療方法:髖關(guān)節(jié)脫位只要早期發(fā)現(xiàn),整復(fù)是不難成功的,主要取決于對(duì)下肢的牽引力(尤其是大腿)和不同方向的旋轉(zhuǎn)。但股骨干骨折時(shí)牽引力中斷和分散,不能直接傳到脫位的關(guān)節(jié)面是導(dǎo)致復(fù)位失敗的主要原因之一。筆者體會(huì),首先應(yīng)搶救生命,仔細(xì)體檢及詳閱相當(dāng)范圍的X線片,提高對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)。若股骨干骨折,堅(jiān)強(qiáng)鋼板內(nèi)固定后整復(fù)髖關(guān)節(jié)脫位,再處理小腿、上肢及其他骨折。 總結(jié)：生命重點(diǎn)，動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)防漏診，保障循環(huán)氣道暢通，明確指征，果斷處置?！耙粍e兩寬，各生歡喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻協(xié)議”,這份離婚協(xié)議書的主要內(nèi)容是：“凡為夫婦之因，

10、前世三生結(jié)緣，始配今生為夫婦。若結(jié)緣不合，比是冤家，故來相對(duì)；即以二心不同，難歸一意，快會(huì)及諸親，各還本道。愿妻娘子相離之后，”一別兩寬，各生歡喜“,意思就是：我們好聚好散吧 事不出，不知誰近誰遠(yuǎn)。人不品，不知誰濃誰淡！利不盡，不知誰聚誰散。人不窮，不知誰冷誰暖！水不試，不知哪深哪淺，人不交，不知誰好誰壞！或許，當(dāng)一段不知疲倦的旅途結(jié)束，只有站在終點(diǎn)的人，才會(huì)感覺到累，其實(shí)我一直都明白，能一直和一人做伴，實(shí)屬不易。茫茫人海，有多少人能風(fēng)雨邂逅？塵緣萬千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇見都能守候，不是所有的情緣都能擁有，不是所有的愛，都能攜手同行，不是所有的故事，都可以寫下完美的結(jié)局最近很流行的一段話