PICC導管堵塞的預(yù)防及處理幻燈片課件

1、所遇見的臨床最難以解答的導管相關(guān)性血栓問題是哪些？1.溶栓過程中，是否導管可以繼續(xù)使用。2.從醫(yī)生角度看，是不是一發(fā)生有血栓 ，就立即拔管，何時拔管。3.高凝狀態(tài)患者，是否有一個判斷的標準，來決定是否使用PICC? 如果置管，如何減少血栓發(fā)生率？ 4.導管穿刺后一周引起血栓，溶栓和長期服藥無明顯效果。如何解決？5.如果拔管困難，該如何處理 ，是否有拴子脫落的風險6.血栓性堵管與非血凝性堵管的區(qū)別，具體癥狀表現(xiàn)差異，溶栓的具體標準方法。 7.血栓發(fā)生后護士覺得很難尋找到真正的原因？8.怎么樣提前觀察到早期的血栓？主要內(nèi)容 原 因 表 現(xiàn) 預(yù) 防 處 理導管堵塞分類導管失去功能中超過 40% 由此

2、引發(fā) 血凝性堵塞 藥物性堵塞 機械性堵塞機械性堵管中心靜脈導管 導管打折、盤繞 導管尖端未達到理想位置 導管移位至頸靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈 左臂穿刺風險-導管尖端貼著右側(cè)SVC血管壁 導管固定差-導管移位。(INS, 2006)首選導管固定裝置機械性堵管原因夾斷綜合癥導管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶間的壓力僅出現(xiàn)在通過鎖骨中斷穿刺的(導管植入）機械性堵管原因藥物沉淀性堵管輸注兩種或兩種以上的不相容藥物 藥物 pH值改變：抗生素、中成藥管腔內(nèi)沉淀產(chǎn)生輸入脂肪乳等導致導管壁液體殘留藥物沉淀原因非血凝型導管堵塞的發(fā)現(xiàn)導管堵塞癥狀（滴速減慢或停止）與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)注射泵總是高壓報警可以看到導

3、管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積非血凝型導管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材:給以充分、正確的導管沖洗置入后行胸片檢查，確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復查胸片導管打折、盤繞、異位至其他靜脈（頸靜脈、腋靜脈）-導管復位導管尖端貼血管壁-改變體位舒張痙攣的靜脈改變穿刺位置（靜脈瓣所致）。機械性堵管的應(yīng)對易溶于酸性藥物的沉積0.1% HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3 (碳酸氫鈉)脂類的堵塞70% ETOH (酒精)0.1% NaOH (氫氧化鈉)藥物沉淀性導管堵塞的應(yīng)對血凝性堵管管腔內(nèi)血凝性堵管-管內(nèi)回血胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力

4、的改變（輸液袋滴空）沖管技術(shù)不當沖管不充分相關(guān)危險因素導管因素血管內(nèi)皮損傷置管靜脈選擇藥物因素患者自身疾病導管規(guī)格和材質(zhì) 導管末端位置 導管相關(guān)感染 導管留置時間 血栓相關(guān)危險因素 導管表面纖維蛋白鞘形成條件穿刺時皮膚組織將粘附在導管 導管表面異物（粉塵 纖維）數(shù)秒鐘在導管外壁形成蛋白帶5分鐘內(nèi)循環(huán)蛋白濃度與導管表面濃度保持一致纖維形成WBCPlatelets血小板和白細胞粘附蛋白帶纖維蛋白鞘形成24小時形成1mm 出現(xiàn)在導管內(nèi)外壁纖維蛋白鞘如一個袖套或形成血栓形成導管包裹性血栓組織學上看纖維蛋白和血栓是各自獨立的組織根據(jù)患者的凝血狀況血栓可能在數(shù)天內(nèi)在纖維蛋白鞘上端形成同樣在導管內(nèi)形成金葡菌

5、易粘附在纖維蛋白鞘血栓性堵管-纖維蛋白鞘形成WBCPlatelets纖維形成纖維蛋白鞘包裹導管血栓性導管堵塞液體流速正常 不易抽出回血。1.抽不出回血，液體不滴或流速緩慢。2.長滿整個管腔后穿刺點滲夜。易抽出回血，液體流速減慢。1少量不影響輸液速度2多則流速減慢，或液體不滴。血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查 確認有無導管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的血凝性堵塞的預(yù)防導管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓

6、力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物導管堵塞的處理處理：檢查導管是否打折、脫出，病人體位是否恰當。確認導管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導管使導管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）堵塞原因：血凝堵塞程度： 不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全 負壓方式再通堵塞導管的再通負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20mlNS注射器保留時間30分鐘-24小時20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）堵塞嚴重的導管可能不能注入2ml尿激酶。如果感覺阻力太強, 不能注入尿激酶，應(yīng)考慮使用負壓方式重復灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定血小板20,000/mm3，4小時內(nèi)如需重復灌注，需將溶液再稀釋3倍血小板20,000/mm3 ，4小時內(nèi)僅灌注1次灌注總量不超過15,000單位導管尿激酶再通注意點靜脈血栓是否有癥狀No保留導管應(yīng)用抗凝劑是否解決保留導管抗凝治療是否有其他部位替代？考慮溶栓Yes拔管置入新的