消化系統(tǒng)疾病的藥物治療課件

1、消化系統(tǒng)疾病的藥物治療內(nèi)容急性胃炎的藥物治療和注意事項慢性萎縮性胃炎的藥物治療和注意事項12消化性潰瘍的藥物治療和注意事項便秘的藥物治療和注意事項34功能性消化不良的藥物治療和注意事項急性胰腺炎的藥物治療和注意事項56急性胃炎的藥物治療和注意事項1一、急性胃炎的藥物治療（一）概述（二）藥物治療（三）注意事項（一）急性胃炎概述 急性胃炎：指各種病因引起的胃黏膜的急性炎癥。 包括：急性單純性胃炎（多見）、 急性糜爛出血性胃炎、 急性腐蝕性胃炎、 急性化膿性胃炎（少見）。 化學刺激應激其他精神神經(jīng)因素HP、其他細菌（沙門、致病大腸桿菌）及其毒素藥物、烈酒等物理刺激生物因素病因（一）急性胃炎概述過冷/

2、熱食物、胃石、射線進食污染細菌或毒素的食物數(shù)小時后即可發(fā)生胃炎或同時合并腸炎此即急性胃腸炎（二）藥物治療 1針對病因的治療 去除NSAID或乙醇等誘因，根除HP或其他抗感染治療。酌情短期禁食(1-2餐)然后給予易消化的清淡的少渣的流質(zhì)飲食2對癥治療原則 對于以反酸、上腹隱痛、燒灼感為主要表現(xiàn)的患者，可給予抑酸治療。以惡心、嘔吐或上腹脹為主者可予促動力藥和補液治療。以痙攣性疼痛為主者可予解痙藥物。對于有胃黏膜糜爛、出血的患者，在應用抑酸藥物的同時，可給予胃黏膜保護劑。伴腹瀉、發(fā)燒者可適當應用黃連素、氟哌酸等抗菌藥物藥物雷尼替丁法莫替丁枸櫞酸鉍鉀多潘立酮甲氧氯普胺顛茄片山莨菪堿用法用量150mg/

3、bid20mg/bid0.11g/qid或0.22g/bid10-20mg/tid5-10mg/tid10mg，痛時服必要時4h后可重復1次5-10mg/tid,或肌內(nèi)注射一日12次常見不良反應及注意事項惡心、皮疹、便秘、乏力、頭痛、頭暈等。8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用。嚴重腎功能不全者、孕婦及哺乳期婦女禁用。服藥期間舌苔及大便呈灰黑色，停藥后即消失。嚴重腎功能不全者及孕婦禁用。驚厥、肌肉震顫、口干、平衡失調(diào)、眩暈等錐體外系癥狀，可引起血清泌乳素水平升高，但停藥后即可恢復正常?；杷?、煩躁不安、疲怠無力。大劑量長期應用可能導致錐體外系反應?？诟伞⒈忝?、出汗減少、口鼻咽喉及皮膚干燥、視力模糊

4、、排尿困難。前列腺肥大、青光眼、哺乳期婦女禁用。可見口干、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難。用量過大有類似阿托品樣中毒癥狀，（三）注意事項123對服用NSAID的患者應視情況予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇預防。對發(fā)生上消化道大出血者，按上消化道出血治療原則采取綜合措施進行治療治療應以去除病因為主，輔以對癥治療。二、慢性萎縮性胃炎的藥物治療（一）概述（二）藥物治療（三）注意事項（一）慢性萎縮性胃炎概述慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）：是胃黏膜在炎癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃腺體數(shù)目減少、胃黏膜變薄等組織病理學改變的一類慢性胃炎，可伴有炎性改變、胃

5、腺體形態(tài)學改變（腸化生）以及異型增生。萎縮腸化生異型增生 胃癌的癌前病變主要病因： 幽門螺桿菌、胃酸和胃蛋白酶、十二指腸胃反流、胃排空異常、 藥物、食物、機體自身免疫紊亂以及影響胃黏膜修復能力的全身疾病等。50歲以上普通人群CAG發(fā)生率接近50%。（一）慢性萎縮性胃炎概述胃體萎縮為主胃酸和內(nèi)因子分泌減少易發(fā)惡性貧血CAG胃竇萎縮為主胃酸分泌正?；蛏缘蜔o惡性貧血較易并發(fā)胃癌HP相關(guān)慢性萎縮性胃炎類型B型A型自身免疫性胃炎單純性萎縮性胃炎（二）藥物治療用藥方案（三）注意事項短期應用，出現(xiàn)不良反應立即停藥，予對癥治療。如口服藥物過量，可洗胃。對節(jié)律性上腹痛或伴有食欲減退、體重下降及便潛血陽性或貧血患

6、者建議轉(zhuǎn)院，行胃鏡檢查。三、消化性潰瘍的藥物治療（一）概述（二）藥物治療（三）注意事項（一）概述消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸為最常見。消化性潰瘍的發(fā)生原因：胃酸和胃蛋白酶的消化作用 （HP與NSAIDs）消化性潰瘍的發(fā)病機理是：胃黏膜的攻擊因子 和防御因子的失衡。胃酸、幽門螺桿菌、非甾體抗炎藥、胃蛋白酶、吸煙、應激因素以及遺傳因素黏膜和碳酸氫鹽屏障，上皮細胞的緊密連接，黏膜血流以及黏膜局部前列腺素分泌攻擊因子防御機制消化性潰瘍的發(fā)病機理（二）藥物治療1抗酸藥2抑酸藥3黏膜保護藥4幽門螺桿菌感

7、染的治療1抗酸藥抗酸藥都是弱堿性藥物，主要作用是中和胃酸、降低胃蛋白酶活性，單一的藥物很難達到治療消化性潰瘍的作用。目前常用抗酸藥的混合制劑：增加其療效，降低不良反應，但抗酸效果不強，不宜長期服用，也不能單獨用于治療消化性潰瘍。幾種常用抗酸藥藥效比較氫氧化鎂三硅酸鎂氫氧化鋁碳酸鈣碳酸氫鈉抗酸強度+起效時間+維持時間+黏膜保護+收斂作用+產(chǎn)生CO2+對排便的影響+不良反應血鎂無磷酸鹽血鈣水鈉注意：根據(jù)分泌胃酸量調(diào)整劑量，一般需要多次服藥才能緩解癥狀，因此需要在飯后1小時、3小時以及睡前各服1次，這些藥物都不宜長期大劑量口服治療。抗酸藥僅用于消化性潰瘍的輔助治療。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、愈合

8、潰瘍的最主要措施。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH升高3， 每天維持1820h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。2抑酸藥作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPhe+H+K+壁細胞PPI H+ H2受體拮抗藥 組胺受體耐受！質(zhì)子泵抑制藥 消化性潰瘍的首選藥物，抑制了胃酸分泌的最后 一 環(huán)節(jié)，作用最強。 十二指腸潰瘍和胃潰瘍的療程分別至少4周和68周。 對于HP（+）的消化性潰瘍病，應常規(guī)行HP根除治療。在抗HP治療結(jié)束后，仍因繼續(xù)應用PPI至療程結(jié)束。PPIs臨床應用與推薦劑量及療程各種相關(guān)疾病的抑酸要求和推薦PPIs劑量 酸相關(guān)疾病抑酸水平抑酸時間藥

9、物和劑量消化性潰瘍出血pH620小時超大劑量PPIs根除HppH518小時常規(guī)量PPIs每天2次胃食管反流疾病pH418小時常規(guī)量PPIs每天2次消化性潰瘍pH318小時常規(guī)量PPIs每天1次或H2RA功能性消化不良pH312小時半量PPIs或H2RA, 抗酸藥PPIs安全性小結(jié)在有明確適應證的情況下，服用常規(guī)劑量PPI是相對安全的。長期使用增加骨折的風險得到臨床研究證實。服用抑酸藥的患者其胃泌素水平高于基礎(chǔ)值但仍在正常范圍內(nèi) , 長期服藥的患者不增加胃癌的發(fā)生率 , 服用質(zhì)子泵抑制劑的患者可不需要監(jiān)測胃泌素水平。有些潛在的不良反應尚存在爭議，有待進一步臨床研究的觀察與評估。PPIs應用注意事

10、項-1治療消化性潰瘍增量不增效；？ PPI增加服用氯吡格雷的急性冠脈綜合征出院患者死亡或再發(fā)心梗的風險質(zhì)子泵抑制劑不與鉍劑或鋁劑合用 ，鉍劑或鋁劑需要在胃酸的作用下，以鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面，應錯開服藥時間。PPIs應用注意事項-2質(zhì)子泵抑制劑與2受體拮抗劑合用，2受體拮抗劑減少靜止泵轉(zhuǎn)化為活性泵，從而降低質(zhì)子泵抑制劑療效，但夜間可加用2受體拮抗劑防止NAB。NAB：夜間酸突破，應用質(zhì)子泵抑制劑（一般指標準劑量）患者在夜間（22：00PM-06:00AM)胃內(nèi)PH值低于4持續(xù)時間超過60min的現(xiàn)象。3黏膜保護藥枸櫞酸鉍鉀一日2次，早晚各服220mg前3次于三餐前半小時，第4次于晚餐

11、后2 小時服用 4幽門螺桿菌感染的治療對存在感染幽門螺桿菌的潰瘍患者，預防潰瘍復發(fā)和并發(fā)癥的第一步。 幽門螺桿菌的根除，指南（07廬山共識）推薦的方案：一線治療：PPI/RBC+兩種抗生素或四聯(lián)補救治療：PPI+鉍劑+兩種抗生素。治療方案（2007廬山共識）PPI（標準劑量）+B（標準劑量） +C+APPI（標準劑量）+B（標準劑量）+C+M/FPPI/RBC（標準劑量）+C/A+M/FPPI/RBC（標準劑量）+C+A一線治療首選：三聯(lián)7天療法即PPI+兩種抗生素耐藥低：呋喃唑酮、阿莫西林、四環(huán)素耐藥較高：甲硝唑、克拉霉素、喹諾酮治療方案PPI（標準劑量）+B+F+APPI（標準劑量）+L（

12、0.5g/qd）+APPI（標準劑量）+B（標準劑量）+F+T（0.75g/bid）/T（0.5g/tid）PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+M（tid）+T（0.75g/bid）/T（0.5g/tid）補救治療首選：四聯(lián)7天療法即PPI+B+兩種抗生素 注： PPI：質(zhì)子泵抑制劑，目前有奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg； RBC：枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg； C：克拉霉素0.5g； A：阿莫西林1g； M：甲硝唑0.4g F：呋喃唑酮：0.1g； T：四環(huán)素； L：左氧氟沙星； B：鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等）；除特殊注明外，各方案

13、均為2次/d，療程7d-10d療程（對于耐藥嚴重的地區(qū)，可考慮適當延長到14d，但不超過14d）。服藥方法是質(zhì)子泵抑制劑早晚餐前服用，抗菌藥物餐后服用。（三）注意事項-1復方氫氧化鋁連續(xù)使用不得超過7天；妊娠期頭3個月、腎功能不全者、長期便秘者慎用；因妨礙磷的吸收，故不宜長期大劑量使用。雷尼替丁和法莫替丁孕婦及哺乳期婦女禁用。枸櫞酸鉍鉀長期應用可能致鉍中毒，故適合間斷服用；服藥期間口內(nèi)可能帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停藥后即自行消失。嚴重腎病患者及孕婦禁用。幽門螺桿菌的根除：在HP根除治療前至少2周，不得應用對HP有抑制作用的藥物，如PPI、H2受體拮抗劑（H2RA）和鉍劑，以免影響療

14、效。再次治療應視初次治療的情況而定，盡量避免重復初次治療使用的抗菌藥。治療過程中注意觀察藥物不良反應，常見的不良反應是胃腸反應、腹瀉、皮疹等。使用阿莫西林注意皮試，使用喹諾酮類藥物注意禁忌證注意事項-2四、便秘的藥物治療便秘：指排便次數(shù)減少（一般每周小于3次）、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力。便秘的診斷：應包括便秘的病因（功能性和器質(zhì)性便秘）、誘因、程度（輕、中、重度）及類型（慢傳輸型、出口梗阻型、混合型）。羅馬III標準（一）病因及誘因（二）類型（三）藥物治療（四）注意事項便秘（一）病因及誘因1功能性便秘 進食量少或食物中缺乏纖維素。 工作緊張、精神忽視或抑制便意造成。 老年體弱、活動少。

15、功能性腸易激綜合征。 腹肌盆肌的張力不足2器質(zhì)性便秘 直腸肛門病變:痔瘡、肛裂、肛周膿腫、潰瘍。 局部病變致排便無力： 大量腹水、營養(yǎng)不良。 結(jié)腸腫瘤、腸梗阻、腸粘連。 盆腔腹腔腫瘤壓迫：子宮肌瘤。 合并有全身疾?。耗蚨景Y、糖尿病、甲狀腺功能低下。 3誘因 攝入食物過少、纖維素、水分不足，腸道內(nèi)的食糜或 糞團不足以刺激腸道的正常蠕動。 各種原因引起腸道內(nèi)肌肉張力降低或蠕動減弱（二）類型慢傳輸型 結(jié)腸運輸時間延長，腸道的蠕動減弱， 可以用增加腸道動力的藥物治療。出口梗阻型 肌肉收縮不協(xié)調(diào)導致矛盾運動， 需要直腸肛管測壓。 主要通過認知療法，生物反饋治療。 混合型 聯(lián)合兩種治療。（三）藥物治療治療

16、目的：緩解癥狀，恢復正常腸動力和排便生理功能。原則：個體化的綜合治療 調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)；推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)；建立正確的排便習慣；對有明確病因者進行病因治療；需長期應用通便藥維持治療者，應避免濫用瀉藥。 促動力藥 通便藥 膳食纖維和膳食纖維制劑藥物治療1促動力藥 作用機制 促動力劑作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，因而對STC（慢傳輸型）有較好的效果。藥物：多巴胺受體阻斷藥、 5-羥色胺受體激動藥等促動力藥多巴胺受體阻斷藥：阻斷DA2受體從而導致Ach釋放 甲氧氯普胺 中樞及外周DA2受體，增加胃竇收縮，松弛幽門括約肌，調(diào)節(jié)胃竇、幽門

17、、十二指腸協(xié)調(diào)性，增進十二指腸、空腸、回腸的蠕動，但對小腸和結(jié)腸的傳送作用不肯定 ；可發(fā)生錐體外系反應；多潘立酮 外周多巴胺受體，不易通過 BBS（嬰兒可），可增加血中催乳素水平，但停藥后可恢復。 促動力藥5-HT4受體激動藥： 興奮副交感神經(jīng)（全消化道肌間神經(jīng)叢） ，促進乙酰膽堿釋放莫沙必利 作用于全消化道：增加LESP、促進食管蠕動、促進胃排空、促進膽囊排空、促進小腸和大腸的轉(zhuǎn)運促動力藥DA2受體阻斷與抗乙酰膽堿酯酶活性雙重機制，引起乙酰膽堿釋放并蓄積于膽堿能受體部位，可作用于全消化道，無中樞不良反應。 伊托必利 50mg tid2通便藥容積性瀉藥：歐車前、硫酸鎂滲透性瀉藥：聚乙二醇、乳果

18、糖刺激性瀉藥：酚酞、比沙可啶、蓖麻油 潤滑性瀉藥(糞便軟化劑):液體石蠟、開塞露 腸道清洗劑:軟皂水 通便藥酚酞片：促進腸蠕動，使水和電解質(zhì)在結(jié)腸蓄積， 產(chǎn)生緩瀉作用。用藥方案：50200mg qn，用量根據(jù)患者情況而增 減，通常睡前服用第二天早晨排便。注意：長期應用可使血糖升高、血鉀降低； 可產(chǎn)生依賴。闌尾炎、直腸出血未明確診斷、 充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻禁用。開塞露：軟化糞便和刺激排便。用藥方案：肛塞，一次1支，20mL， 兒童一次半支。 注意事項：刺破或剪開后的注藥導管的開口應光滑，以免擦傷肛門或直腸。3膳食纖維和膳食纖維制劑增加膳食中的纖維素 提高糞便的含水量、促進腸內(nèi)

19、有益細菌的增殖，增加糞便的體積，加快腸道傳輸、使排便次數(shù)增加。膳食纖維制劑：小麥纖維素、甲基纖維素等。注意：大劑量膳食纖維制劑可導致腹脹， 可疑腸梗阻者禁用。（四）注意事項慢性便秘患者，需分析便秘的病因等，必要時行相關(guān)檢查排除器質(zhì)性疾病。治療上首先要去除病因，選藥方面要注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用容積性輕瀉藥和滲透性通便藥，避免長期或濫用刺激性瀉藥。糞便嵌塞者，清潔灌腸解除嵌塞后再用容積性或滲透性藥物。嚴重便秘繼發(fā)腸梗阻時需轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。用力排便出現(xiàn)括約肌矛盾收縮的可采取生物反饋治療。注意事項-2五、功能性消化不良的藥物治療（一）概述（二）藥物治療（三）注意事項（一）概述功

20、能性消化不良：FD，指一組持續(xù)性或反復發(fā)作的、以上腹部為中心的、包括上腹不適、疼痛、飽脹、早飽、食欲不振等消化不良癥狀，經(jīng)過化驗及影像學檢查排除可以引起相應癥狀的器質(zhì)性疾病類型： 餐后不適綜合征，包括餐后上腹不適、飽脹、噯氣等。 上腹痛綜合征運動功能障礙 內(nèi)臟的高敏感性 胃酸分泌異常 幽門螺桿菌感染 精神心理因素FD的病理生理異常及癥狀相關(guān)因素（二）藥物治療 用藥方案餐后不適綜合征：主要表現(xiàn)是上腹不適、飽脹、早飽、噯氣等消化不良癥狀。臨床用藥：以促動力藥為主， 癥狀發(fā)作時可予 多潘立酮10mg tid，飯前1530分鐘服用； 或甲氧氯普胺510mg tid， 也可同時加用乳酶生0.30.9g

21、tid，飯前服，可長期服用。消化酶、微生態(tài)制劑可改善進餐相關(guān)腹脹、食欲不振上腹痛綜合征抗酸劑 復方氫氧化鋁，24片，一日3次，飯前半小時或胃痛發(fā)作時嚼碎后服，連續(xù)使用不得超過7天。 抑酸劑 雷尼替丁口服，150mg bid；或300mg，h.s 或法莫替丁口服，成人20mg，一日不超過2次。FD診治流程（2007中國消化不良診治指南）（三）注意事項 對存在報警癥狀的患者，如年齡大于40歲初發(fā)，進行性吞咽困難、持續(xù)嘔吐、體重減輕、不能解釋的貧血、黃疸等，應建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，完善胃鏡等檢查。功能性消化不良的發(fā)病機制尚不明確，但精神心理因素、內(nèi)臟感覺過敏等在發(fā)病中起到作用，治療時應引導患者進行自我

22、管理，調(diào)節(jié)情緒等。六、急性胰腺炎的藥物治療（一）概述（二）藥物治療（三）注意事項（一）概述急性胰腺炎（AP）是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改變的疾病。常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），酒精， 高脂血癥。其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥等。 AP臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征：輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，C