泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治課件

1、泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治The prevention and treatment of complications of retroperitoneoscopic technique in urology泌尿外科腔鏡的發(fā)展史 對(duì)于腔內(nèi)疾病的診斷，恐怕沒(méi)有哪種方法比直視下更能夠提供更加可靠的診斷依據(jù)，因此醫(yī)生們不斷探索窺視人體腹腔來(lái)診斷和治療疾病。從微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展史來(lái)看，膀胱鏡的發(fā)展，應(yīng)該是腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，其發(fā)展推動(dòng)了外科診斷治療的微創(chuàng)化進(jìn)程。 最初的腔鏡技術(shù)是從膀胱鏡開(kāi)的,1806年，Philip Bozzini 用蠟燭照明，通過(guò)導(dǎo)管觀看膀胱尿道內(nèi)的情況。由于光線較暗，難以達(dá)到預(yù)期目的

2、后來(lái)經(jīng)過(guò)Segalas P.S等人，利用自然光或人工光對(duì)照明做了不少改進(jìn)，特別Desormeaux等采用中央帶孔的的反射鏡技術(shù)，較蠟燭照明有了很大的改進(jìn)。1876年Max Nitze將鉑絲裝在內(nèi)鏡前端，通電后使之發(fā)光，達(dá)到將光源移到內(nèi)鏡內(nèi)的愿望，但是，光源發(fā)熱的問(wèn)題，限制了使用。從而擴(kuò)大視野，制成了第一臺(tái)間接內(nèi)鏡，Nitze-Josef鏡，1879年也因此載入史冊(cè)。1879年，Josef leiter 在Nitze技術(shù)的基礎(chǔ)上，于晶體接物鏡前加上直角三棱鏡，使視線通過(guò)棱鏡發(fā)生折射， 1901年德國(guó)外科醫(yī)生Kelling用穿刺針穿入狗的腹腔，用過(guò)濾過(guò)的空氣建立氣腹，運(yùn)用Nitze-Josef鏡觀

3、察了狗的腹腔，開(kāi)創(chuàng)了真正意義上的腹腔鏡技術(shù)。 1960年德國(guó)著名婦科專家Kurt Semm發(fā)明了自動(dòng)氣腹機(jī)。 70年代初，CO2氣腹機(jī)應(yīng)用到臨床，大大的推動(dòng)了腹腔鏡的應(yīng)用。 1974年Hasson在介紹了經(jīng)臍周小切口安全置入腹腔鏡套管的方法，減少了穿刺損傷的危險(xiǎn)性。 1976年，Cortesi 報(bào)道了一例運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)診斷腹腔隱睪。 1979年，Wickham 報(bào)道了一例經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石。 1991年，華盛頓大學(xué)Clayman 報(bào)道了第一例經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎臟切除術(shù)。 1992年，Gagner 等報(bào)道了經(jīng)腹途徑腎上腺切除術(shù)。 1992年，印度孟買Guarde等提出了建立腹膜后人工

4、腔隙的技術(shù)，并于1993年進(jìn)行首例腹膜后入路腎臟切除術(shù)。隨后，腹膜后入路腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的微優(yōu)勢(shì)已無(wú)可爭(zhēng)議。但泌尿外科腹腔鏡手術(shù)亦存在不容忽視的并發(fā)癥，國(guó)外一項(xiàng)多中心大樣本病例研究報(bào)道其發(fā)生率為4.419.0。 泌尿外科腹腔鏡并發(fā)癥分類穿刺并發(fā)癥 腹壁出血 胸膜損傷 腹部大血管損傷 內(nèi)臟損傷 各種類型的氣腫 在上述的各種并發(fā)癥中，腹部大血管損傷最為嚴(yán)重，包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈以及其主要分支血管。 防治措施： 主動(dòng)脈，下腔靜脈等重要血管破損，施行破損血管修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)：血壓，脈搏，血氧飽和度，心率等。 病例：范*，男，16歲，雙側(cè)精索靜

5、脈曲張，行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔穿刺后，血壓急劇下降，置入腹腔鏡見(jiàn)腹腔大量出血，現(xiàn)場(chǎng)迅速開(kāi)腹探查，術(shù)中予以腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管以防胃和膀胱過(guò)度充盈，減少損傷的機(jī)會(huì)。在臍部，穿刺時(shí)將trocar向骨盆方向傾斜45o 并注意不要偏離中線是避免血管損傷的要點(diǎn)。放置第一支腹腔鏡套管時(shí)不做盲目穿刺，而是做一個(gè)小切口，植入套管，其他套管應(yīng)在腹腔鏡直視下植入。放置第一根套管針前適當(dāng)升高氣腹壓（用氣腹針）以增加腹壁對(duì)抗，避免腸管等內(nèi)臟損傷。實(shí)施穿刺時(shí)需緩慢控制用力。用帶鈍頭彈簧針芯的套管針穿刺。但應(yīng)注意它對(duì)固定臟器無(wú)明顯保護(hù)作用，如腹膜后血管。氣腹并發(fā)癥一、高碳酸血癥

6、二、腹腔間隔綜合征三、腫瘤種植和轉(zhuǎn)移四、氣胸和縱隔氣腫一、高碳酸血癥CO2吸收血CO2分壓升高 高壓氣腹 膈肌抬高肺順應(yīng)性下降 肺通氣/血流比值失調(diào) 高碳酸血癥 交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放 迷走神經(jīng)興奮血鉀增高 心肌抑制房室傳導(dǎo)阻滯異位心律心律增快自律性增加 心臟意外高碳酸血癥的防治1、圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 各種心律失常和血液動(dòng)力學(xué)變化，以便及 時(shí)處理。2、控制呼吸頻率和潮氣量使PaCO2維持在 50mmHg以下。3、盡量的縮短手術(shù)時(shí)間。4、治療可給予高濃度氧氣吸入、過(guò)度換氣、 靜脈給予5%NaHCO3。二、腹腔間隔綜合征 (Abdominal Compartment Syndr

7、ome，ACS)定義：ACS是由于各種原因引起腹內(nèi)壓(Intra abdominal pressure，IAP) 持續(xù)升高所導(dǎo)致的多器官進(jìn)行性功能障礙。 當(dāng)腹內(nèi)壓10mmHg時(shí)就可以出現(xiàn)呼吸參數(shù)的改變和尿量減少，當(dāng)腹內(nèi)壓 25mmHg時(shí)，則可發(fā)生缺氧、心輸出量減少、少尿或無(wú)尿以及酸中毒等表現(xiàn)。 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意維持低壓氣腹?fàn)顟B(tài)，手術(shù)結(jié)束前徹底釋放氣腹并放置引流管排出腹內(nèi)氣體，以盡量減少腹內(nèi)壓升高對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響。三、腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移CO2氣腹 腹膜巨噬細(xì)胞一氧化氮合酶合成減少 吞噬功能下降 氣腹正壓環(huán)境 脫落瘤細(xì)胞通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)入循環(huán) 形成活的瘤栓 腫瘤細(xì)胞 器械、紗布標(biāo)本取出等途徑 種植切口、腫

8、瘤周圍 腫瘤種植轉(zhuǎn)移 目前，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)機(jī)體免疫功能的影響以及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況，觀點(diǎn)不一。目前認(rèn)為穿刺針道轉(zhuǎn)移（PSM）是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要途徑之一。穿刺針道轉(zhuǎn)移的腹腔鏡相關(guān)因素包括，氣腹壓力、CO2氣體流速、氣腹介質(zhì)、煙囪效應(yīng)、腫瘤細(xì)胞氣霧化等。病例：李*，男，47歲，輸尿管下段腫瘤，行腹腔鏡腎臟輸尿管全切術(shù)，術(shù)后病理為：低分化移行細(xì)胞癌。術(shù)后3個(gè)月，1cm的套管針切口有腫瘤生長(zhǎng)，行穿刺道腫瘤切除，術(shù)后病理證實(shí)為腫瘤切口轉(zhuǎn)移。另外，我們?cè)M(jìn)行CO2氣腹對(duì)腫瘤機(jī)體免疫功能影響的相關(guān)研究，研究表明， CO2氣腹手術(shù)組術(shù)后1-3天，機(jī)體免疫力明顯低于，開(kāi)放手術(shù)組，但術(shù)后第6天，免疫功能

9、的下降程度明顯的低于開(kāi)放手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)后可較好的保留機(jī)體的免疫功能，降低腫瘤的轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。CO2手術(shù)組手術(shù)前后CD3T細(xì)胞的數(shù)量變化0d6d1d3d術(shù)后第1、3天計(jì)數(shù)明顯低于術(shù)前，術(shù)后第6天接近術(shù)前水平（400）開(kāi)放手術(shù)組手術(shù)前后CD3T細(xì)胞的數(shù)量變化0d1d6d3d術(shù)后第1、3天計(jì)數(shù)明顯低于術(shù)前，術(shù)后第6天也明顯低于術(shù)前水平（400）腫瘤種植轉(zhuǎn)移的預(yù)防措施術(shù)中操作，減少對(duì)腫瘤的壓迫。盡量減少腫瘤表面或腫瘤所在器官出血，可以有效的降低腫瘤的種植復(fù)發(fā)率。注意防止尿液滲出，降低腫瘤細(xì)胞種植的可能性。單純腫瘤切除或器官部分切出時(shí)，要將腫瘤完整的切除，避免腫瘤破裂。腫瘤后應(yīng)放在拾物袋中取出，減

10、少瘤體和創(chuàng)面或穿刺道接觸。術(shù)中對(duì)創(chuàng)面無(wú)無(wú)菌注射用水沖洗。四、氣胸和縱隔氣腫及其防治 氣腹引起的氣胸和縱隔氣腫并不多見(jiàn)，但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。 防治措施如下： 1、氣腹壓低于14-16mmHg，腹膜后入路應(yīng)低于12-14mmHg。 2、出現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，應(yīng)注意病人的呼吸情況，明確有無(wú)氣胸。 3、若發(fā)現(xiàn)氣胸但肺被少量壓縮，可盡快完成腹腔鏡手術(shù)，解除氣腹后，密切觀察。4、術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)縱隔氣腫和張力性氣胸，應(yīng)立即解除氣腹，行胸腔穿刺或閉式引流術(shù)，排除腔內(nèi)氣體。氣體縱隔血管損傷 血管損傷是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1.7。 難以控制的大出血多出現(xiàn)在腎及腎上腺切除、根治性前列腺

11、切除、盆腔淋巴結(jié)清掃等較困難的手術(shù)過(guò)程中，可損及腎及腎上腺動(dòng)靜脈、性腺血管、腔靜脈、髂血管以及腸系膜血管等。 1、術(shù)中由于腔鏡方向的改變，對(duì)血管辨認(rèn)不清： 如將下腔血管混淆誤認(rèn)為腎靜脈、將血管誤 認(rèn)為是纖維條帶等。2、血管變異：如2-3支腎臟動(dòng)靜。3、器官管供應(yīng)血管遺漏：如腎上腺由上中下三 條動(dòng)脈供血。4、病變局部粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清：如惡性腫瘤 腫瘤、長(zhǎng)期腎臟積水的病人，腎蒂血管粘連、 質(zhì)脆，容易血管撕脫。5、電凝止血效果不好、鈦夾脫落等。6、選擇的手術(shù)過(guò)于復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)難度大。血管損傷預(yù)防和處理 穿刺所引起的預(yù)防措施，在前面已經(jīng)提過(guò)，下面介紹一下腹腔鏡操作出血的處理原則。1、大血管損傷往往

12、會(huì)引起失血性休克，甚至死亡，一 旦發(fā)生，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。2、對(duì)于腹腔鏡下難以控制的出血也應(yīng)積極的轉(zhuǎn)為開(kāi)放 手術(shù)，因出血情況下，腹腔鏡視野不清，盲目止 血，會(huì)增加腹腔臟器損傷的危險(xiǎn)。3、某些靜脈出血，在氣腹環(huán)境下僅為輕微出血，而腹 壓降低后出血明顯，因此，將氣腹壓降低后應(yīng)全面 檢查手術(shù)部位。4、對(duì)于血管損傷不是很嚴(yán)重的出血，可使用明膠海綿 填塞或增加氣腹壓力，后腹膜氣腹壓力至2.0 2.7KPa，出血會(huì)明顯減少，用器械壓迫破裂血 管，同時(shí)用吸引器吸除血凝塊，識(shí)別損傷的部位。5、術(shù)后延遲出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液、凝血藥物處理后， 未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)果斷的轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。臟器損傷 臟器損傷是腹腔鏡手術(shù)

13、的另一嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.1%。包括空腹臟器損傷(胃、腸、輸尿管、膀胱)和實(shí)質(zhì)臟器損傷(肝、脾、胰腺、腎臟、膈肌)。引起器官損傷的原因較多，其中器械直接損傷和內(nèi)鏡電凝損傷(熱損傷) 是其主要原因。 腹腔鏡手術(shù)內(nèi)臟損傷的預(yù)防和處理1、術(shù)前準(zhǔn)備 留置胃管和尿管。2、所有操作均在直視下進(jìn)行，避免盲目操作。3、如置入腹腔鏡后發(fā)現(xiàn)腸管、網(wǎng)膜粘連，應(yīng)仔 細(xì)檢查有無(wú)腸道的損傷。腹膜后入路，如腹 膜破損，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)內(nèi)臟損傷。4、掌握正確的器械使用方法，忌用暴力。5、術(shù)前檢查器械的絕緣性。6、術(shù)畢，腹壓降低后，檢查有無(wú)出血或腸內(nèi)容 物，常規(guī)留置引流管。7、膀胱穿刺上一般可予導(dǎo)尿、抗炎等保守處理。8、在分離輸尿管附近組織時(shí)應(yīng)避免使用電凝器，以免 燒傷。輕度的燒傷可留置雙J管，重者應(yīng)行輸尿管 吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)。9、腸道損傷術(shù)中一般不易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3-7天，若出 現(xiàn)高熱、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)積極手 術(shù)治療。10、輕度的實(shí)質(zhì)臟器損傷，多可自愈。重者應(yīng)在腹腔 鏡下或開(kāi)放手術(shù)處理。11、膈肌損傷應(yīng)注意有無(wú)氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后并發(fā)癥及其防治 泌尿外科腹腔鏡術(shù)