支氣管哮喘診斷和相關(guān)治療進(jìn)展

1、支氣管哮喘診斷和相關(guān)治療進(jìn)展 呼 吸 內(nèi) 科 2 貝多芬（1770-1827）由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納。柯受良飛越黃河渡口4鄧麗君(19531995)因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快 ,受累人群最多，患病率和死亡率呈上升趨勢(shì)(兒童)醫(yī)療花費(fèi)高,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重每年死亡18 0000全球患者已達(dá)3億哮喘: 一個(gè)全球性的問(wèn)題內(nèi) 容一、哮喘概況二、全球哮喘防治創(chuàng)議三、支氣管哮喘的定義四、哮喘發(fā)生的病因五、哮喘的發(fā)病機(jī)制六、支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)七、不典型支氣管哮喘的診斷八、輔 助 檢 查 九、鑒別診斷十一、支氣管哮喘分級(jí)十二、哮喘藥物治療十三、GINA哮喘長(zhǎng)期管理 階梯化治療十四、重

2、癥哮喘的成因十五、吸入療法十六、標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT)十七、哮喘完全控制的定義十八、哮喘管理的六個(gè)方面十九、預(yù) 后7一、哮喘概況支氣管哮喘是一種慢性的氣道過(guò)敏性炎癥性疾病隨著工業(yè)化進(jìn)程和環(huán)境污染的加劇，哮喘的發(fā)病率和并發(fā)癥機(jī)率逐年上升。其中青少年發(fā)病率成明顯上升（接近5%）。哮喘急性發(fā)作給病人帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重危害公眾健康哮喘已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，引起世界各國(guó)的重視。 在中國(guó)，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì) 的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng) 的患者79%因哮喘而有睡眠障礙 的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生

3、活方式 的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng) 的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-26891070605040302085868788899091929394發(fā)病率/1,000 人Year 225,000 家庭的篩選8,519 哮喘病人3 大洲16 國(guó)家和地區(qū):Europe*: France, Germany, Italy, Netherlands, Spain, Sweden, UKAmerica* Asia Pacific*: China, Hong Kong, Korea, Malaysia, Phili

4、ppines, Singapore, Taiwan, Vietnam* Telephone interviews* Face to face interviewsRabe, Eur Respir J, 2000Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268目前根據(jù)GINA指南達(dá)到哮喘控制的患者沒(méi)有得到良好控制達(dá)到良好控制Rabe et al. Eur Respir J 2000僅有 5% 的患者目前達(dá)到哮喘的控制歐洲中國(guó)的患者對(duì)哮喘的疾病知識(shí)十分缺乏只有16%的患者知道哮喘的炎癥可以治療和控制84%的患者認(rèn)為哮喘只能治療癥狀GSK

5、Data on file, ARIAP China Data10%左右重癥患者不能控制哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素使用情況6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAP TotalChinaCurrent user目前中國(guó)使用吸入皮質(zhì)激素患者的比率峰流速儀使用概況中國(guó)擁有峰流速儀的病人僅占260%50%40%30%20%10%0%聽(tīng)說(shuō)過(guò)峰流速儀每天使用擁有峰流速儀有癥狀時(shí)使用亞太 中國(guó) 香港 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 新加坡 臺(tái)灣 越南29723162112643496112551213412391012432210923311醫(yī)生為哮喘患者制定的長(zhǎng)期治療計(jì)劃40%35%30%25%20%15%10%5

6、%0%18%15%16%12%15%24%15%15%34%亞太 中國(guó) 香港 韓國(guó) 馬來(lái) 菲律賓 新加坡 臺(tái)灣 越南21目前全球哮喘管理水平遠(yuǎn)未達(dá)到全球指南推薦的目標(biāo)為了有效控制哮喘，必須加強(qiáng)患者的自我監(jiān)測(cè)，通過(guò)教育使其正確理解和使用藥物。要在全國(guó)繼續(xù)加強(qiáng)患者及醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)全球哮喘防治戰(zhàn)略及中國(guó)哮喘防治指南的宣傳教育亞太地區(qū)狀給我們的啟示二、全球哮喘防治創(chuàng)議22G INAlobal itiative for Sthma(GINA)全球哮喘防治的創(chuàng)議GINA Workshop Report主題: 定義 哮喘的負(fù)擔(dān) 危險(xiǎn)因素 機(jī)制 診斷和分級(jí) 患者教育和治療的實(shí)施 哮喘治療 研究建議GINA 2

7、002三、支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘-是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為主要病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等癥狀，夜間或凌晨發(fā)作或加劇，伴有可逆的氣流受限，多數(shù)患者可自行或經(jīng)治療緩解解 痙抗 炎70年代以前痙攣學(xué)說(shuō)80年代以后炎癥學(xué)說(shuō)解痙治療哮喘的定義認(rèn)識(shí)是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程27（一）遺傳因素 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，約20的患者有家族史。（二）環(huán)境因素吸入物：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等；感染：如細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲(chóng)等食物如魚(yú)、蝦、蟹、蛋、牛奶；氣候與理化因素：空氣污染、冷空氣、吸煙藥物心得安、阿斯匹林

8、；噻嗎心安胃-食管返流精神因素、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)四、哮喘發(fā)生的病因28經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原塵螨29塵螨是一種類似蜘蛛的扁虱動(dòng)物，由于體長(zhǎng)只有mm，一般肉眼是不能看見(jiàn)的。塵螨生活在溫暖潮濕的環(huán)境，以人體皮膚脫屑為食。在床墊、地毯、枕頭、布沙發(fā)及衣物中都有生長(zhǎng)繁殖。大量文獻(xiàn)證明，它是全球最常見(jiàn)的致敏源，70%以上的過(guò)敏疾病與它有關(guān)。它的排瀉物漂浮在空中，也可以引起過(guò)敏。瑞士的一家公司制作出的塵螨疫苗，注射一次可以治療哮喘電鏡下的塵螨經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原花粉 能引起過(guò)敏的花粉種類是有限的，它們可以引起不同病癥。由于花粉散播有季節(jié)性和地區(qū)性，所以其引起的過(guò)敏也有季節(jié)性和地區(qū)性。30電鏡下的豚草花粉顆粒經(jīng)呼

9、吸道吸入的變應(yīng)原真菌真菌（或稱霉菌）容易于濕熱環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖因此其引發(fā)的過(guò)敏也有地區(qū)性和季節(jié)性。中央空調(diào)系統(tǒng)存在霉菌滋生，釀酒及制藥廠等地方，有可能全年滋生霉菌。31青霉菌孢子發(fā)霉的油桃經(jīng)呼吸道吸入的變應(yīng)原寵物動(dòng)物皮毛一般帶毛的動(dòng)物如貓、狗、兔、馬、鼠類等均有可能成為致敏源致敏物質(zhì)可以毛屑形式飄于空氣中也可以存在于動(dòng)物的唾液或尿液中。32美國(guó)跳水名將洛加尼斯美國(guó)田徑全能喬伊娜五、哮喘的發(fā)病機(jī)制35 IL-3, IL-5GM-CSFTh-2損傷氣道炎癥IL-4,IL-13IL-9, IL-4IL-3遺傳+環(huán) 境樹(shù)突狀細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞神經(jīng)成纖維母細(xì)胞蛋白水解酶酶、 氣體污染、

10、病毒粘液膽堿能反射高反應(yīng)性氣道狹窄癥狀介質(zhì)白三烯 組織胺PGs 酶血管擴(kuò)張新血管形成平滑肌收縮肥大 / 增生（平滑肌痙攣）哮喘病人正常人支氣管鏡下的氣道炎癥正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹平滑肌功能異常氣道炎癥氣道重塑哮喘的病理生理Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.支氣管痙攣哮喘時(shí)的上皮重塑哮喘正常氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀六、支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)42支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性

11、刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性: -(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； -(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15以上，且FEV1增加絕對(duì)值200m1)； -(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。43嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)441.年齡3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及喘

12、鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；哮喘病等過(guò)敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時(shí)間2周以上，對(duì)抗哮喘治療有效七、不典型支氣管哮喘的診斷（CVA)（DIA)（EIA)451.咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，痰少，臨床無(wú)感染征象，經(jīng)抗生素治療無(wú)效;有過(guò)敏性疾病史或家族過(guò)敏史;支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性; 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具備第項(xiàng),加上第中的任何2項(xiàng)其中第或第是必備項(xiàng),即可診斷。462.藥物性哮喘：服用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后可誘發(fā),病人常有

13、尋麻疹。如氨基比林、布洛芬，去痛片，消炎痛。1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、哮喘與鼻息肉之間的關(guān)系，上述三者后來(lái)被稱為阿司匹林三聯(lián)癥。阿司匹林哮喘發(fā)作嚴(yán)重、治療困難、可引起死亡。白三烯受體拮抗劑。最近有人報(bào)告，在ICU病房?jī)?nèi)接受機(jī)械通氣治療的支氣管哮喘患者中，8%對(duì)阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥不耐受。應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者們的足夠重視。 473.運(yùn)動(dòng)性哮喘：每次一定程度的運(yùn)動(dòng)（跑步、騎車多見(jiàn)）后出現(xiàn)咳嗽，胸悶，喘憋。一般運(yùn)動(dòng)停止后10-15分鐘最明顯。一是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)過(guò)度換氣使氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。二是運(yùn)動(dòng)中呼吸道水分喪失較多，氣道被高滲透液體覆蓋而刺激支氣管痙攣。預(yù)防：運(yùn)動(dòng)之前吸入2受體激

14、動(dòng)劑?；蜻\(yùn)動(dòng)前2小時(shí)口服此類藥物， 口服白三烯受體拮抗劑、色苷酸鈉。484.妊娠期哮喘:原有支氣管哮喘者，可因妊娠而促發(fā)哮喘，其原因除機(jī)械性因素（子宮增大，致膈肌上升）外，主要與孕酮，雌激素，前列腺素物質(zhì)等增高及胎兒或胎盤(pán)產(chǎn)生一種易感物質(zhì)等致機(jī)體免疫球旦白升高有關(guān)。哮喘對(duì)妊娠可產(chǎn)生不利影響， ，宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、出生體重不足,可使孕婦早產(chǎn)率，圍產(chǎn)期死亡率增加。 故必須積極采取措施。沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比藥物的副作用要危險(xiǎn)得多。首先考慮控制哮喘發(fā)作，尤其是中重度哮喘發(fā)作。常規(guī)劑量的氣霧劑吸入是安全的。大多數(shù)抗組胺要可常規(guī)使用。沙丁胺醇、特布他林等藥物在分娩期應(yīng)用可降低子宮收縮力，抑制分娩，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血

15、，應(yīng)禁用。4950！沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比平喘藥物的副作用要危險(xiǎn)得多分為月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘。月經(jīng)前哮喘一般于月經(jīng)來(lái)潮前5-7天發(fā)作。月經(jīng)來(lái)潮后癥狀自行緩解。月經(jīng)期哮喘多于月經(jīng)期出現(xiàn)哮喘發(fā)作。隨著月經(jīng)的結(jié)束，哮喘逐漸緩解以至消失。目前認(rèn)為月經(jīng)期性哮喘的發(fā)病與病人血漿中前列腺素物質(zhì)明顯增高有關(guān)?？股刂委煙o(wú)效，氨茶堿，激素等治療效果亦差。確診后可服用炔羥雄烯唑（丹那唑）治療。516.心因性哮喘多因情緒緊張、激動(dòng)、憤怒、大哭或大笑等精神因素后出現(xiàn)哮喘發(fā)作。如平時(shí)對(duì)小孩過(guò)度偏袒、溺愛(ài)、一旦病孩的無(wú)理要求不予滿足時(shí)，即可引起哮喘發(fā)作。這種哮喘可能與精神因素導(dǎo)致迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，而使氣道反應(yīng)性升高有關(guān)。在

16、治療采取催眠、暗示療法或 松弛訓(xùn)練療法的同時(shí)，應(yīng)用支氣管 解痙藥常有效。52531. 周圍血象: 嗜酸性粒細(xì)胞增高,合并感染W(wǎng)BC,N高 2. X-線胸片: 過(guò)渡充氣.肺紋理增多, 感染時(shí)可見(jiàn) 斑片狀陰影. 3. 皮膚試驗(yàn): 皮膚挑刺,明確過(guò)敏原,吸入變應(yīng)原. 4. 血清學(xué)檢測(cè): lgE 增高,過(guò)敏原特異性lgE陽(yáng)性. 5. 血?dú)夥治? 初期:PaO2, PaCO2 降低 嚴(yán)重:PaO2 降低, PaCO2 升高。 呼酸和/或代酸6. 肺功能測(cè)定: 最重要的輔助診斷指標(biāo)，PEFR,FVC, FEV1降低 ;殘氣量增加.八、輔 助 檢 查 正常和氣道阻塞的肺功能（努力呼氣肺活量曲線）540514

17、23Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD80 %60 %正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds哮喘的肺功能診斷55癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率20支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性哮喘的肺功能診斷(1)1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道受限的可逆性-受試者FEV170% pre預(yù)計(jì)值，無(wú)吸入2激動(dòng)劑的禁忌證。-吸入2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂(lè)寧）,15分鐘后測(cè)定FEV1。2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+) Post FEV1 - Pre FEV1FEV1改善率 100% Pre FEV1判定

18、標(biāo)準(zhǔn): FEV1 改善率15(+) FEV1增加的絕對(duì)值200ml56哮喘的肺功能診斷(2)2. PEF及其變異率測(cè)定PEF 80 輕度哮喘 60一80 中度哮喘 40 易發(fā)生突然死亡。62袖珍式峰速儀臨床上主要測(cè)定兩項(xiàng)指標(biāo)：峰流速值的具體評(píng)價(jià)63PEFR為個(gè)人最佳值80100% ，日間變異率20 %，此為安全區(qū)危險(xiǎn) （紅區(qū)）警告 （黃區(qū)）正常 （綠區(qū)）PEFR為個(gè)人最佳值的6080%日間異率為2030%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診哮喘的肺功能診斷(3)643.支氣管激發(fā)試驗(yàn)（），測(cè)定氣道反應(yīng)性適應(yīng)癥：

19、可疑哮喘病史，癥狀不典型 肺功能正常，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值80% 哮喘緩解期，停用支氣管擴(kuò)張劑禁忌癥：心功能不全，高血壓，甲亢等 肺功能異常，F(xiàn)EV1預(yù)計(jì)值80% 哮喘發(fā)作期試驗(yàn)方法：藥物吸入激發(fā)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn) 吸入激發(fā)劑： 乙酰甲膽堿、組織胺意義-輔助診斷 注意：假陽(yáng)性： 長(zhǎng)期吸煙 病毒性上呼吸道感染 COPD 65（一）、心源性哮喘 （二）、COPD （三）、支氣管肺癌 大氣道梗阻 （四）、變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病九、鑒別診斷（一） 、心源性哮喘 支氣管哮喘 心源性哮喘 病 史 哮喘發(fā)作史， 心臟病史 過(guò)敏疾病史 發(fā)病年齡 青少年多見(jiàn) 老年人多見(jiàn) 發(fā)病季節(jié) 春秋季 不明顯 肺部體征 廣泛的哮鳴音

20、聞及多量干、濕性羅音， 咳粉紅色泡沫樣痰，端坐呼 吸，陣發(fā)性呼吸困難 心臟體征 正常 左心增大，聞及病理性雜音 和奔馬律 胸部X線 透亮度增強(qiáng) 左心增大、肺透亮度減低 有效藥物 2激動(dòng)劑、氨茶堿 氨茶堿、嗎啡、利尿劑 66慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞1112354689710ATS 1995 1995年美國(guó)心肺協(xié)會(huì)診斷指南上 發(fā)表。2004年的COPD診治指南上也用 Correlation between asthma andCOPD （二）慢支肺氣腫 【定 義】1997：COPD是具有氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫FEV180%預(yù)計(jì)值。 氣流阻塞COPD 2002：具有氣流受

21、限特征的慢性疾病， 氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展， 與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的 異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV180%預(yù)計(jì)值， FVE1/FVC70%慢支 肺氣腫哮 喘氣流阻塞COPD（三）、支氣管肺癌 大氣道梗阻如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮：（1）既往多無(wú)反復(fù)發(fā)作性喘息史，呈慢性、進(jìn)行性喘鳴和吸氣性呼吸困難，無(wú)明顯的緩解期；（2）中老年患者多見(jiàn)；喘憋癥狀與體位有關(guān)；（3）多呈吸氣性呼吸困難，三凹征明顯，哮鳴音多為局限性； （4）常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持續(xù)痰中帶血等癥狀；（5） 平喘藥物治療常無(wú)效。（6）胸部X線檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞檢查可 資鑒別。69（四）

22、、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病Hinson等于1952年首先報(bào)告。是由熏煙色曲菌等在特應(yīng)性個(gè)體中引起的一種呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。哮喘癥狀是ABPA患者的常見(jiàn)癥狀。有喘息癥狀的患者中約1%2% 為本病患者。70十、并發(fā)癥 氣胸、縱隔氣腫、肺不張（發(fā)作時(shí)）支氣管擴(kuò)張肺間質(zhì)纖維化慢性支氣管炎、肺氣腫肺原性心臟病 （長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染）71十一、支氣管哮喘分級(jí)72病情嚴(yán)重程度分級(jí)GINA和我國(guó)“指南”均分為為三個(gè)部分：（見(jiàn)表1）、（見(jiàn)表2）（見(jiàn)表3）73表1(治療前)哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)74 分度 白天喘息發(fā)作 夜間發(fā)作 日常活動(dòng) FEV1 PEF變異率 分級(jí) 或PEF 間歇發(fā)作 1次/周 2次/月 不

23、受限 80% 2次/月 發(fā)作時(shí)受限 80% 20% （第2級(jí)） 但 1次/w 發(fā)作時(shí)受限 6080% 2030% （第3級(jí)） 重度持續(xù) 癥狀持續(xù) 頻繁 受限 30% （第4級(jí)） 表2(治療期間)哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)75（第1級(jí)）重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)(第4級(jí))重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)(第3級(jí))重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)(第2級(jí))中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作（第1級(jí)）（第2級(jí)）中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作目前病人癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別（第3級(jí)）表3哮喘(急性發(fā)作時(shí))病情嚴(yán)重程度的分級(jí)76十二、哮喘藥物治療77過(guò)去三十年中哮喘治療的進(jìn)展781975198019851

24、9901995短效2激動(dòng)劑得到廣泛使用 哮喘的炎癥基礎(chǔ)獲得認(rèn)識(shí)吸入型糖皮質(zhì)激素治療支氣管痙攣氣道炎癥氣道重塑20002002完全控制疾病的雙重病因1972推出LABA在吸入型糖皮質(zhì)激素上聯(lián)合長(zhǎng)效2激動(dòng)劑常用藥物分類1：1、糖皮質(zhì)激素： -吸入: 丙酸倍氯米松（必可酮，50、250g/噴）. 布地奈德（普米克100 g/噴, 1mg/2mL溶液） 丙酸弗替卡松（輔舒酮125 g/噴） -靜脈: 氫化可的松 甲基強(qiáng)的松龍 地塞米松。-口服: 強(qiáng)的松2、2受體激動(dòng)劑： -吸入短效：沙丁胺醇(萬(wàn)托林120ug/噴） 特布他林(喘康速、博利康尼 )（數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持46 h） -吸入長(zhǎng)效：福莫特羅 沙

25、美特羅（維持12 h） -口服：博利康尼mg 幫備（班布特羅4mg/片維持24h ）79常用藥物分類2：3 、茶堿類： -氨茶堿 -茶堿緩釋片(舒弗美 -安賽瑪(多索茶堿4、抗膽堿能藥物： -溴化異丙托品(愛(ài)全樂(lè) 20ug/噴200）M1、M2、M3受體阻斷劑. -溴化泰烏托品:主要阻斷M1和M3受體，選擇性強(qiáng)，作用持久（可維持 24 h）每日一次吸入，是治療支氣管哮喘和COPD的有效藥物.5、白三烯受體調(diào)節(jié)劑：尤適用阿司匹林敏性哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘治療 -孟魯斯特 (安可來(lái) 20mg/片) -扎魯司特 (順爾寧 10mg5) 6、其他： 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色色甘酸鈉（5mg200） 抗組胺藥物：

26、-酮替酚 息思敏、開(kāi)瑞坦等.硫酸鎂80常用藥物的介紹-2受體激動(dòng)劑81起效時(shí)間作用維持時(shí)間短 效(46h)長(zhǎng) 效(12h)速效沙丁胺醇特布他林非諾特羅丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅表 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系82 藥 物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松(必可酮) 7020050050010001000布地奈德(普米克) 80200400400800800丙酸氟替卡松（輔舒酮）9010025025050050083常用糖皮質(zhì)激素-起效時(shí)間 達(dá)峰時(shí)間 起效時(shí)間 肺部檢測(cè)到時(shí)間 (分鐘) (小時(shí)) (分鐘)甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍) 15 1-2hr 6hr地塞米松 60

27、(磷酸鹽) 180 480(醋酸鹽)84吸入型糖皮質(zhì)激素Pedersen & OByrne, Allergy 1997; 52(39): 134期望效果副作用效應(yīng) 劑 量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應(yīng)曲線吸入型糖皮質(zhì)激素的主要副作用：-失聲、-聲音嘶啞-口咽部念珠菌感染利哉？弊哉？85GCS是一把雙刃劍A Balance Act between the Gain and the Loss十三、階梯化治療 GINA哮喘長(zhǎng)期管理86GINA 哮喘長(zhǎng)期管理（成人） 階梯化治療每日吸入ICS 控制劑每日吸入激素5 00g BDP或等效藥必可酮2501噴,bid 控制劑每日吸入激素 聯(lián)合吸入長(zhǎng)

28、效2激動(dòng)劑2001000g BDP或等效藥舒利迭50/250 bid 控制劑 每日吸入激素 聯(lián)合吸入長(zhǎng)效 2激劑1000 gBDP或等效藥舒利迭50/250 bid如需要加用:-茶堿-抗膽堿能-白三烯-口服激素快速緩解劑：按需吸入短效 2-激動(dòng)劑, 3-4 次日.每日吸入ICS+LABA降級(jí)4級(jí)重度持續(xù)2級(jí)輕度持續(xù)3級(jí)中度持續(xù)1級(jí)間歇發(fā)作 控制劑 無(wú)一旦哮喘控制并至少維持3個(gè)月，可試用哮喘急性發(fā)作的控制88 初始治療： .霧化器吸入短效2激動(dòng)劑，第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次。. 吸氧使氧飽和度 80%（兒童95）重新評(píng)估 分級(jí) 按級(jí)處理療效良好12小時(shí)內(nèi)療效不完全1小時(shí)內(nèi)療效差危重 回家繼續(xù)吸入2

29、 GCS制定規(guī)范治療方案必要時(shí)口服激素 收住院吸入2或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物中度以上發(fā)作吸入GCS靜點(diǎn)氨茶堿全身皮質(zhì)激素，氧療檢測(cè)PEF，氧飽和度 收住ICU聯(lián)合霧化吸入2和抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS（令舒）靜脈用糖皮質(zhì)激素靜脈用茶堿類藥物氧療必要時(shí)插管和機(jī)械通氣十四、重癥哮喘的成因8990氣胸、縱隔氣腫、肺不張重癥哮喘痰液粘稠難咳（補(bǔ)液防痰栓）2受體激動(dòng)劑或激素使用不當(dāng) 呼吸道感染 精神過(guò)分緊張脫水、電解質(zhì)紊亂（低鎂）酸中毒理化因素如氣溫、濕度、氣壓、煙草煙霧和空氣污染持續(xù)接觸過(guò)敏原呼吸支持重癥哮喘病人需要呼吸支持。呼吸支持的程度不同91無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣面罩吸氧年前一

30、個(gè)女病人，3天后脫機(jī) 口鼻面罩92氣管插管呼吸機(jī)-機(jī)械通氣93十五、吸入療法9495吸入療法的優(yōu)點(diǎn)起效迅速，局部藥物濃度高，療效好!避免/減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用!藥物劑量小!吸入療法的現(xiàn)狀普及率 4的兒童適用于6的兒童約60%是不是是不是是不是是不是輸出劑量占標(biāo)識(shí)劑量的%約90%三種不同的吸入方法的比較120 霧化液 定量吸入劑 干粉吸入劑釋放藥物的能源 由外部能源提供 由制劑本身提供 由病人吸氣動(dòng)作提供釋放劑量的一致性 取決于霧化器的類型 病人吸氣無(wú)關(guān) 取決于病人的吸氣努力同步性 吸氣與驅(qū)動(dòng)不需一致 吸氣必需與驅(qū)動(dòng)一致 吸氣與驅(qū)動(dòng)不需一致 使用儲(chǔ)霧器時(shí)不需要一致 治療所需時(shí)間 十多分鐘 數(shù)秒種 數(shù)秒種方便性 不能隨身攜帶 能隨身攜帶 能隨身攜帶防潮性 不需防潮 不需防潮 要求防潮兒科應(yīng)用 可接受(面罩） (用儲(chǔ)霧器時(shí))可接受 接受度受限價(jià)格 較便宜 較便宜 昂貴分2次分別吸入氟替卡松 + 沙美特羅121兩種藥物分別通過(guò)兩個(gè)吸入器吸入：藥物沉積在不同部位1221次性吸入舒利迭：可等比例均勻的沉積