肩難產(chǎn)臨床護(hù)理及預(yù)防

1、肩難產(chǎn)臨床護(hù)理及預(yù)防肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理摘錄自：(美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)2背景資料 發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重25004000g，發(fā)生率0.3%體重40004500g，發(fā)生率57%其中50%發(fā)生于正常體重兒 無法預(yù)料3高危因素 肩難產(chǎn)史 妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒 母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常 第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯第二程延長(zhǎng)伴“胎頭原地浮露”陰道器械助產(chǎn)4并發(fā)癥 母親 軟組織損傷 肛門擴(kuò)約肌損傷 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷 5預(yù) 防 ：是否可選

2、擇性剖宮產(chǎn)？對(duì)于胎兒體重大于4500g，而非糖尿病的病人每預(yù)防一例永久性臂叢神經(jīng)癱瘓，需要進(jìn)行3695例選擇性剖宮產(chǎn)。不提倡選擇性剖宮產(chǎn)文獻(xiàn)沒有提供明確的依據(jù)6預(yù) 防 血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩 7前瞻性處理識(shí)別所有的高危因素產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命最重要的是所有人熟悉處理流程8識(shí) 別 胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR9HELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E = Evaluate for

3、episiotomy 評(píng)估是否要會(huì)陰切開或擴(kuò)大會(huì)陰切開 （評(píng)估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P = Pressure (suprapubic) 恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)10HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牽出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人，四肢按于床上每步操作

4、時(shí)間秒之間合適口決：屈腿 壓恥 旋轉(zhuǎn) 牽臂 趴 11最后的幾著 人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開 12Zavanelli操作 胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 13Zavanelli 操作還納入腹內(nèi) 子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產(chǎn) 14經(jīng)腹子宮切開術(shù) 有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 15恥骨聯(lián)合切開術(shù) 主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手

5、術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出 16分娩時(shí)護(hù)理識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素識(shí)別及報(bào)告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位觀察烏龜征記錄胎頭的娩出時(shí)間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧 H E L P E R R 小 調(diào).doc17分娩時(shí)護(hù)理協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力如陰道分娩不成功： 準(zhǔn)備立即施行手術(shù)分娩 持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒狀況直至胎兒娩出肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工表.doc18肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工二人組合三人組合四人組合五人組合19產(chǎn)后護(hù)理母親 評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多 向家屬解釋 記錄分娩情況胎兒 需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù) 評(píng)估鎖骨骨節(jié)

6、 評(píng)估臂神經(jīng)叢損傷20記錄 嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動(dòng)的原因21記錄包括 準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間 評(píng)述所采取的處理技巧 牽引力的評(píng)估22記錄建議使用專門的記錄表格，包括： 胎頭及身體娩出的時(shí)間 會(huì)陰切開情況及時(shí)間 最初使用牽引的力量 順序記錄所采用的技巧 所有參與接生的人員 胎兒估計(jì)及實(shí)際的體重23護(hù)理記錄記錄例子 胎頭于2009-7-13 11:00娩出 已於11:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生 已評(píng)估會(huì)陰切開大小合適 立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部 已施行輕柔的牽引術(shù)以測(cè)試雙肩是否可以松脫 當(dāng)感覺有阻力時(shí)立即停止?fàn)恳?另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）肩難產(chǎn)搶救記錄表.doc24護(hù)理記錄嬰于娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評(píng)分是。已告知產(chǎn)婦嬰兒于轉(zhuǎn)送N