胃癌營養(yǎng)支持病例分享

1、病史簡介（XXX，男，73歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時有嘔吐，飲食差?，F(xiàn)病史：4個月前起常感胃部不適，時伴隱痛；近2-3個月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近5公斤。近日常感胃脹，有時嘔吐宿食；無嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無明顯異常病史簡介（實驗室檢查）血電解質：鈉l28mmol/L,

2、 鉀3.0mmol/L, 氯89mmol/L；鈣；磷；鎂血生化：血糖，血甘油三酯血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.9109/L，N79%，L18%；紅細胞比容，血紅蛋白肝功能：谷丙轉氨酶36U/L，谷草轉氨酶32U/L，堿性磷酸酶55U/L， 總膽紅素腎功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、電解質紊亂治療計劃術前準備禁食胃腸減壓糾正水電解質紊亂營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估限期手術圍手術期營養(yǎng)支持治療？臨床治療（1）術前準備 禁食胃腸減壓：排空胃內(nèi)殘留物建立靜脈輸液通道糾正脫水：補充葡萄糖生理鹽水等糾正電

3、解質紊亂：補充氯化鈉、氯化鉀、磷等營養(yǎng)風險篩查：NRS-2002 第一步 如果任一問題回答是, 進入第二步篩查項目是否1 BMI7d不能進食 C持續(xù)10d攝入量60%預期量 C伴嚴重粘膜炎或放射性腸炎 B攝食不足伴體重下降 BClinical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259Yes腫瘤營養(yǎng)治療專家共識NRS 評分3 分：需根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預。 （2A）NRS 評分3 分：患者住院期間每周篩查1 次。 （2A）病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因

4、及程度，便于進行綜合營養(yǎng)評定。 （2A）是否需要營養(yǎng)支持治療？（B）是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）Yes病史和綜合營養(yǎng)評估結果主觀依據(jù)：飲食攝入量明顯減少嘔吐、禁食客觀依據(jù)：實驗室檢測：ALB:30g/L，體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重55kg，（占理想體重百分比：85%，）營養(yǎng)篩查評估結果：NRS-2002：存在營養(yǎng)風險PG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）營養(yǎng)支持對不同風險患者的臨床意義高風險病人低風險病人 標準輸液 TPN、EN、免疫增強EN并發(fā)癥可能性F. Bozzettia,et al. Clinical Nutrition (2007) 26, 698何時開始營養(yǎng)支持?指南推薦意

5、見伴嚴重營養(yǎng)風險者在大手術前提供10-14d營養(yǎng)支持 （A）避免術前長時間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結局（A）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行營養(yǎng)支持。（A）術前營養(yǎng)支持方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口飲食ESPEN推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。（A）胃腸道不能利用時應考慮PN。（A）CSCO專家共識不能早期口服營養(yǎng)治療者，應予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌（慎用）胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據(jù)18 選擇：PN 理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術前準備）臨床治療（2）預防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據(jù)患者較長時間處

6、于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（）、低鉀血癥（）老年人：骨和肌細胞內(nèi)磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細胞轉移，磷酸鹽需求增加Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460預防再喂養(yǎng)綜合癥先糾正低磷原則預防水和鈉超負荷補充維生素：5%GS 500ml+水樂維他2支2d（避光）維持膠體滲透壓：人體白蛋白20g，靜脈輸注；2d糾正低磷血癥：10%GS 500ml+格列福斯15mmol，靜脈輸注維持3h；2d 入院第3天，水電解質紊亂基本得以糾正 考慮提供術前營養(yǎng)支持J

7、Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369部分實驗室指標復查結果血電解質 鈉l33mmol/L, 鉀3.3mmol/L, 氯103mmol/L 鈣；磷；鎂血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L臨床治療（3）術前營養(yǎng)支持治療術前PN的應用如何計算總能量？Harris-Benedict公式患者目前體重55kg，身高170cm，73歲,其基礎代謝率為: BEE(男)kcal/d = 能量需要= BEE應激系數(shù)（）活動系數(shù)（）簡易計算總能量需要 = 25kcal55kg =1375

8、kcal代謝車測定術前PN的應用如何分配營養(yǎng)素？ 原則：老年患者代謝和調節(jié)功能減退，避免高估。 蛋白質量：1.1g/kgd55kg=55 相當于氨基酸溶液 650700ml 相當于供能：5560.5g4kcal/g =220333kcal 非蛋白能量（糖+脂）=總能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳劑量：521kcal/(2kcal/ml)=20中長鏈脂肪乳260ml 水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g 總補液量：30ml55=1650ml+胃液丟失量1000ml=2650ml 氨基酸溶液5007

9、50m1 20中長鏈脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml 50葡萄糖溶液150ml10% 氯化鉀4045ml胰島素2025u維生素（水、脂溶性）各1支安達美、格列福斯各1支PN液體量：l7002200ml非蛋白熱量：11001200kcal氨基酸：術前PN的應用如何處方？ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454處方營養(yǎng)素構成比營養(yǎng)素比例熱氮 =161118kcal1gN糖脂 11糖胰島素 = 46g1u其他液體（5%GNS或平衡液等）5001000ml：添加治療藥物或調節(jié)輸液種類等先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高

10、脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C為何要提高脂肪的比例？Cori循環(huán)增強 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝細胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信號傳導途徑 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 誘導己糖激酶與線粒體結合， 利用ATP直接啟動Akt 激活葡萄糖轉運蛋白腫瘤細胞術前PN的應用輸注方式全合一理由各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，可優(yōu)化代謝和利用；降低滲透壓，增加經(jīng)外周靜脈輸注的機會；減少代謝和感染性并發(fā)癥；溶液穩(wěn)定性好；減輕護理工作量。輸液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免單瓶輸注腸外營養(yǎng)（2A類）CSCO:惡性腫瘤

11、患者營養(yǎng)治療專家共識術前PN的應用輸注途徑中心靜脈（PICC） 外周靜脈用途 全靜脈營養(yǎng) 部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量 15-25% 5-10%滲透壓 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L可應用時間 周年 7dC預期持續(xù)10d攝入量60%預期量A根據(jù)胃腸功能和耐受力決定術后早期進食A或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間重復營養(yǎng)評估Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445術后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細針穿刺造口術指南推薦對所有接受腹部大手術又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管 （A）如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠端放置喂養(yǎng)管實施 EN（B）E

12、SPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）臨床治療（4）手術術前PN：持續(xù)5天胃癌根治手術 (胃次全切除+胃空腸吻合) 留置胃腸減壓管建立EN通道：預置空腸喂養(yǎng)管（細針穿刺置管）術后處理輸液，調整和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（維持水、電解質平衡）應用抗生素3d臨床治療（5）術后營養(yǎng)支持治療術后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(A)Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)術后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(B)Lewis SJ.et a

13、l,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)術后營養(yǎng)支持的方式術后第1天：PN+EN前腸道預適應術后第2天：PN+EN指南推薦意見EN：內(nèi)環(huán)境和血流動力學穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不能早期經(jīng)口提供營養(yǎng)者應管飼喂養(yǎng)APN：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用A EN+PN： EN不能滿足能量需求 (250 ml ) 腹瀉 (大便3次以上/24h )患者的臨床表現(xiàn)隨EN增量和增速，患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛和腹瀉 EN不耐受的常見原因 其他原因低白蛋白血癥低鈉血癥經(jīng)喂養(yǎng)管注入其他藥物吳鐵軍等. 中國危重病急救醫(yī)學，2004，12：747-749判斷該患者EN不耐受的可能原因？術后

14、第4天實驗室指標檢測結果血電解質鈉 l34mmol/L, 鉀3.5mmol/L, 氯109mmol/L；鈣；磷；鎂血生化血糖，血甘油三酯血清白蛋白32g/L，前白蛋白105mg/L肝、腎功能： 正常相關治療抗生素：已停用胃管：已拔除EN：加量、加速不耐受如何處理EN不耐受？處理措施維持原量，減慢EN輸注速度：6040ml/h加溫、恒速輸注指南依據(jù)不隨意停用EN量由少到多，速度由快到慢嚴格執(zhí)行無菌操作使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的溫度恒定經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入結果腹部不舒適癥狀減輕，大便次數(shù)減至23次臨床營養(yǎng)護理指南2011PNEN量的調整術后第45天PN減量為： 氨基酸溶液500ml 10葡萄糖溶

15、液500ml 50葡萄糖液100ml 20中長鏈脂肪乳250m1 維生素、電解質、微量元素等 PN液體量：l350ml 非蛋白熱量：900kcal 氨基酸量：瑞能 600ml：780kcal（非蛋白熱量638，蛋白質）少量清流質飲食總非蛋白熱量1538kcal+蛋白質77g營養(yǎng)支持治療方式的調整術后第56天維持EN量（780kcal）清流質半流質飲食（600kcal）停用PN指南推薦：EN供給量達需要量的60%即可停用PN術后第67天EN減量：600ml400ml（520kcal）半流質飲食（1000kcal）術后第8天起 半流質飲食（1200kcal）口服瑞能200ml（260kcal）臨床治療過程營養(yǎng)評估糾正內(nèi)環(huán)境紊亂術前PN手術術后序貫營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)治療過程中的監(jiān)測