胃輕癱診斷及營養(yǎng)治療

1、病歷回顧01胃輕癱的定義及病因02胃輕癱的營養(yǎng)治療03病例總結(jié)04學(xué)習(xí)內(nèi)容01-病歷回顧姓名：宋相英 職業(yè)：職工性別： 女 住址：山東省聊城市莘縣年齡：81歲 病史陳述者：患者家屬婚姻：已婚 病區(qū)：16A民族：漢族 入院日期：2016-11-19籍貫：聊城市東昌府區(qū) 營養(yǎng)治療日期：2016-11-29住院病歷診治過程主訴：反應(yīng)遲鈍、言語欠清晰、右側(cè)肢體無力1天。入院診斷：1.反應(yīng)遲鈍待查 2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥） 3.腦梗死后遺癥期 4.高血壓病 5.冠心病診治過程病情變化：2016-11-20病情危重，意識(shí)障礙逐漸加重，胸悶、憋喘轉(zhuǎn)出診斷： 2.低鈉血癥（低滲性腦?。?.多發(fā)性腦梗死 4.

2、高血壓病 5.冠心病第一次轉(zhuǎn)入ICU曾出現(xiàn)消化道出血，禁飲食診治過程病情變化：意識(shí)障礙較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU憋喘、胸悶、血氧飽和度持續(xù)下降，意識(shí)障礙較前加重，第二次轉(zhuǎn)入ICU曾接受我科腸內(nèi)營養(yǎng)治療反復(fù)腹脹、惡心、嘔吐，反復(fù)禁飲食、胃腸減壓診治過程病情變化：轉(zhuǎn)入ICU后，患者仍然惡心、嘔吐，腹脹較前無緩解，多次嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)治療均不耐受；置入鼻腸管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療（瑞能），出現(xiàn)消化道出血，禁飲食，臨床死亡曾第2次接受我科EN 1天，不能耐受，持續(xù)禁飲食、胃腸減壓診治過程入院至第2次轉(zhuǎn)入ICU期間，腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入變化曾接受我科腸內(nèi)營養(yǎng)治療備注 ：代表接受我科EN治療期間；AGI 級；選擇小劑量、低

3、濃度、持續(xù)滴入；診治過程第2次轉(zhuǎn)入ICU至死亡期間，腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入變化瑞能百普素我科EN備注 患者AGI -級； 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分大于13分，建議暫停EN，加強(qiáng)PN；問題思考 當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血，應(yīng)考慮何診斷？又如何給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療？ 喂養(yǎng)不耐受綜合征；胃輕癱；02-胃輕癱的定義及病因 是以胃動(dòng)力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點(diǎn)，但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。定義確診胃排空延遲是基礎(chǔ) 胃排空生理BCA定義： 胃排空是指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸的過程，其依賴于胃十二指腸平滑肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。正常情況下，胃排空過程受自主神經(jīng)（主要是迷走神經(jīng)）、胃腸激素等調(diào)節(jié)

4、。胃運(yùn)動(dòng)分為消化期運(yùn)動(dòng)和消化間期運(yùn)動(dòng)。消化期運(yùn)動(dòng)持續(xù)約2h，包含受納、混和、研磨、排空4個(gè)過程。胃排空過程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等；如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變（多數(shù)是全身性病變的局部表現(xiàn)）；如胃平滑肌本身病變；胃排空生理病因?qū)W原發(fā)性或特發(fā)性胃輕癱約1/3胃輕癱的病因迄今未能闡明 繼發(fā)性胃輕癱可明確病因成人胃輕癱特發(fā)性： 36%糖尿?。?29%手術(shù)后：13%兒童胃輕癱特發(fā)性： 70%藥源性： 18%手術(shù)后： 12.5%病毒感染后： 5.0%糖尿病性：4.0%；繼發(fā)性胃輕癱的病因帕金森病、中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變等。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾

5、病糖尿?。鹤畛Ｒ?，約占1/3，多在患病10年后；甲狀腺和甲狀旁腺疾?。杭诇p和甲亢、甲旁減；其他：Addison病等；3.風(fēng)濕性疾?。河财げ　⑵ぜ⊙?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等4.血管病變5.惡性腫瘤和癌旁綜合征6.物理因素：放射治療7.手術(shù)后8.藥物9.病毒感染10.其他疾病發(fā)病機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常 幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變發(fā)病機(jī)制神經(jīng)細(xì)胞變性，對動(dòng)力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少；迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱胃排空延遲1 Gols on M L, Loom

6、 es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .胃蠕動(dòng)和分泌功能下降 胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和胃竇部動(dòng)力影響迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮2劉云, 孫巖, 薛綺萍, 等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機(jī)制J.世界華人消化雜志, 2007 , 15 :290-293 . 胃泌素 生長抑

7、素 對照組 糖尿病組 單純胃輕癱組 DGP組3吳波, 杜強(qiáng), 鄭長青, 等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究J.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2009 , 38 :783-785 .胃泌素的升高、生長抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。 幽門螺旋桿菌感染 （Hp） ICC數(shù)目減少，ICC間、ICC與平滑肌細(xì)胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接減少毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞, 造成胃腸道缺血, 胃腸細(xì)胞功能受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞的功能受到影響、松弛性增加胃腸動(dòng)力下降胃電節(jié)律紊亂4.Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變流行病學(xué)國內(nèi)胃輕癱的發(fā)病率不詳。國外報(bào)道顯示男性患病率為萬，女性為萬，女性多于男性。隨年齡

8、增長而增高。25%55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，（尤其1型糖尿?。?。易被低估及漏診診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有胃輕癱癥狀；2013 ACG胃輕癱臨床管理指南 排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻； 確診胃排空延遲；胃輕癱的診斷需要符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： 胃輕癱癥狀嚴(yán)重程度不一，非特異性。存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、上腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但一般患者常無明顯陽性體征。原發(fā)疾病表現(xiàn)排除機(jī)械性梗阻內(nèi)窺鏡檢查鋇餐透視無線動(dòng)力膠囊（WMC）內(nèi)鏡閃爍照相：或稱核素掃描，診斷金標(biāo)準(zhǔn)，餐后2h胃內(nèi)殘留60%以上或餐后4h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測結(jié)果具有高度可重復(fù)性。010203診

9、斷胃排空延遲穩(wěn)定同位素呼吸試驗(yàn)（13C呼氣試驗(yàn)）在進(jìn)行任何檢測之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥48-72小時(shí)。03-胃輕癱的營養(yǎng)治療治療1.飲食 治療2.藥物治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細(xì)胞移植以飲食治療為主，其他手段為輔心理治療控制血糖低脂、低纖維飲食少量多餐腸內(nèi)營養(yǎng)首要目標(biāo)是維持水、電解質(zhì)平衡飲食治療腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證患者3-6個(gè)月內(nèi)體重下降至少10%和（或）反復(fù)因難治性癥狀而入院治療。腸外營養(yǎng)指南指出，不優(yōu)先考慮采用腸外營養(yǎng)治療胃輕癱。喂養(yǎng)途徑幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)的效果優(yōu)于胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)。01030204EN時(shí)機(jī)及原則？2013 ACG胃輕癱臨床管理指南 腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)

10、機(jī)可嘗試性少量給予，避免過早、過快；方式可采取經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，不建議大劑量推注；速度降低/控制速度，可從20ml/h開始，逐漸遞增至目標(biāo)需要量；指南中未明確指出藥物治療3.改善胃動(dòng)力藥物4.止吐藥5.抗抑郁藥中樞及周圍多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動(dòng)劑胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑三環(huán)類多巴胺D2受體拮抗劑a.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）b.多潘立酮 （嗎丁啉）組胺H1受體拮抗劑5-HT3受體拮抗劑a.莫沙必利紅霉素吩噻嗪類丁酰苯類異丙嗪（非那根）昂丹司瓊格拉司瓊1.神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺、C肽、肌醇、亞麻酸6.抗幽門螺桿菌藥物質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素2.改善神經(jīng)微循環(huán)藥山莨菪堿、活血化瘀中成藥8廖勇.糖尿病

11、性胃輕癱的診治進(jìn)展J.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014 , 3(9):142-144.胃電起搏治療胃電起搏 原理：通過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃的正常慢波，也可促進(jìn)乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導(dǎo)致峰電位的出現(xiàn)而加強(qiáng)平滑肌收縮。 指南認(rèn)為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無效。外科治療a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無反彈。b.胰腺移植術(shù)不僅可以改善自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消

12、化道癥狀也有相應(yīng)的改善。c.指南認(rèn)為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來治療難治性胃輕癱，（僅用于某些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的患者）。中醫(yī)中藥治療 具有促動(dòng)力作用的中藥制劑能改善患者的消化道癥狀 針刺足三里等穴位能增強(qiáng)患者胃肌電活動(dòng)的規(guī)律性 針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級和推薦級別不高。干細(xì)胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效的治療手段，但目前尚局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。04-病例總結(jié)營養(yǎng)治療的適應(yīng)證患者無法經(jīng)口進(jìn)食，能量及營養(yǎng)素?cái)z入不足NRS 2002 6分，SGA B級（2016-11-29）NRS 2002 7分，SGA C級（2016-12-20）營養(yǎng)診斷：急性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良首選EN，必要時(shí)可聯(lián)合PN目標(biāo)基礎(chǔ)代謝：1072kcal/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給2025 kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25，應(yīng)同時(shí)考慮患者的應(yīng)激、活動(dòng)、體溫系數(shù)；目標(biāo)能量：1200 kcal/d脂肪一般不超過總能量的35蛋白質(zhì)1 g/kgd，分解代謝疊/k加增至1.5 ggd；碳水化合物約占總能量的50-55%，膳食纖維的補(bǔ)充身高153cm，體重55kg，2參考卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(shí)-2013版胃輕癱的診斷惡心、嘔吐、腹脹等臨床癥狀及體征符合，但缺乏特異性；如何排除機(jī)械性