膽管癌護(hù)理查房

1、膽管癌護(hù)理查房護(hù)理查房-肝門部膽管CA姓名：邢水保性別：男年齡：62歲床號：42住院號：A123213血型：A型入院時(shí)間：2017年02月22日.10時(shí)12分病情介紹入院時(shí)體格檢查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg入院原因：患者因發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃一個(gè)星期余而入院入院診斷：黃疸待查 肝門部膽管占位病情介紹病史回顧主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余?，F(xiàn)病史：患者一周前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿黃大便白陶土色。腹部B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管輕度擴(kuò)張雙腎結(jié)晶，門診擬“黃疸待查”收住我科，病程中，患者無發(fā)熱、咳嗽，無心慌、胸悶，小便顏色深黃，體重略有減輕。既往史：患乙肝

2、十余年，口服藥物治療，行闌尾切除術(shù)二十余年，行疝氣手術(shù)2年余。病情介紹1、患者于2月22日因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余”而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未觸及腹部腫塊，全腹無壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音不亢。病情介紹2、入院時(shí)間：2017.2.22 轉(zhuǎn)科時(shí)間：入院科室：胃腸三 轉(zhuǎn)入科室：肝膽二 入院診斷：黃疸待查 轉(zhuǎn)科診斷：黃疸待查、肝門部膽管占位3、患者于3月1日在全麻下行肝門部膽管癌根

3、治術(shù)（左半肝切除+膽腸吻合+淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù)）術(shù)中無意外出血，出血約800ml，輸血800ml，輸血漿200ml，未見明顯輸血副反應(yīng)，術(shù)后有膽腸吻合口，左肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根，病人術(shù)后送去ICU監(jiān)護(hù)治療（身帶腹腔引流管2根，尿管1根及CVC）。病情介紹4、3月2日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，腹部敷料干燥無滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。5、3月3日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg+NS100ml靜滴，后緩解，評分2分。3月2日腹腔引流管共引出300ml血性液體，尿深黃色共930ml。6、3月3日19:00患者突然心率加快180-200次/分，急查心電圖異位心律

4、-快房顫，請心內(nèi)科會(huì)診，給予NS10ml+西地蘭靜推，復(fù)查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至120次/分，同時(shí)ICU會(huì)診。病情介紹7、3月4日又轉(zhuǎn)入ICU，3月6日轉(zhuǎn)回病房。8、拔管記錄： 3月18日09：30拔除尿管 3月20日10：00拔除CVC 3月29日08: 48拔除右側(cè)腹腔引流管9、輸血記錄： 3月8日輸血漿200ml 3月10日輸血漿200ml 3月11日輸懸浮紅細(xì)胞400ml 3月13日輸血漿200ml 3月20日輸血漿400ml并可下床活動(dòng)病情介紹陽性體征病情介紹VTE評分 2.24 14:30 2分-3.2 15:00 6分高危跌倒（墜床）護(hù)理評估病情介紹高危壓瘡護(hù)理評估病情

5、介紹ADL護(hù)理評估病情介紹2017.02.28呼吸內(nèi)科（一）病情:患者胸部CT示:兩肺感染性病變；雙肺散在纖維灶；雙肺肺氣腫；左側(cè)胸膜增厚，粘連；所及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。會(huì)診意見:痰培養(yǎng)檢查結(jié)果2017.03.18多重耐藥菌，鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌，菌量3+ 710天后復(fù)查胸部CT會(huì)診記錄病情介紹2017.03.0218:38心血管內(nèi)科患者于術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)出回我科，現(xiàn)心率140次/分，ECG提示竇性心動(dòng)過速血常規(guī)WBC22.3109/L，C反應(yīng)蛋白。查體神清，精神一般，雙肺呼吸增粗。會(huì)診意見:建議祛除誘因、感染，疼痛時(shí)復(fù)測心電圖。隨訪。2017.03.0320:42心血管內(nèi)科病情:現(xiàn)患者心跳180200

6、次波動(dòng)，血壓107/54mmHg，血氧飽和度97，心電圖:快心室率房顫，186次/分。會(huì)診記錄病情介紹會(huì)診意見:1.急診八項(xiàng)，心肌酶譜，CT 2.NS10ml+西地蘭0.3mg靜推st 3.監(jiān)測心室率會(huì)診記錄病情介紹2017.03.0322:09重癥醫(yī)學(xué)科患者突然出現(xiàn)快房顫，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨綠色，血氧飽和度85，吸氧8L/min后升至96%會(huì)診意見:動(dòng)態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白，血常規(guī)，降鈣素原。攝床邊胸片或胸部CT2017.03.04胸部臥位片（床邊）DR平片:兩肺感染性病變。鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰。會(huì)診記錄病情介紹 2017.03.07神經(jīng)內(nèi)科（一）術(shù)后近幾日精神差，口齒不清。

7、神智清楚，喉欠清，舌后墜明顯，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)病理征未引出會(huì)診意見:必要時(shí)完善CT 2017.03.13全腹（肝膽胰脾+腹膜后+盆腔）CT平掃檢查結(jié)果:膽腸吻合術(shù)后改變，局部結(jié)構(gòu)紊亂。雙腎竇區(qū)斑點(diǎn)狀稍高密度影，與前片相似。左腎多發(fā)囊腫前列腺鈣化灶雙側(cè)胸腔及盆腔積液會(huì)診記錄病情介紹2017.03.14血液凈化中心患者系手術(shù)后13天，術(shù)前黃疸指數(shù)約200umol/L，術(shù)后黃疸指數(shù)持續(xù)升高，現(xiàn)患者一般情況尚可，昨日查黃疸指數(shù)540umol/L，直接膽紅素370umol/L。意見:術(shù)后黃疸指數(shù)進(jìn)行性升高，考慮有梗阻性黃疸的可能，可給患者行膽紅素吸附治療。會(huì)診記錄病情介紹床邊查體請各位老師前往床邊相關(guān)知

8、識膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。我國膽管癌的發(fā)病年齡分布在2089歲，平均59歲，發(fā)病的高峰年齡為5060歲，男性多于女性。95%以上的為腺癌。相關(guān)知識定義：肝門部膽管癌(HCCA)也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。是指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。相關(guān)知識病因：1.膽道慢性炎癥，感染因素2.膽管、膽囊結(jié)石3.潰瘍性結(jié)腸炎：可能與慢性門靜脈菌血癥有關(guān)4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴(kuò)張癥)5.肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染6.其他：硬化性膽管炎、膽管良性腫瘤惡變等相關(guān)知識病理生理

9、：膽管梗阻后由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化。相關(guān)知識病程分期：I期:腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動(dòng)脈；II期:腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈；IIIa期:腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；IIIb期:腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈;IV期:腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部1)疾病分型：相關(guān)知識2)病理組織學(xué)分型: (1)乳頭型:表現(xiàn)為管內(nèi)多發(fā)病灶，向表面生長，形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，排列整齊，癌細(xì)胞間可有正常組織。(2)硬化型:質(zhì)硬的灰白色環(huán)狀增厚，并引起大量纖維組織增生，向外

10、周浸潤累及肝門血管或方葉。(3)結(jié)節(jié)型:官腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，質(zhì)地韌，常位于膽管一側(cè)。(4)浸潤型:沿膽管壁廣泛浸潤，管壁增厚、官腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng)，與硬化型膽管炎不易區(qū)別。(3)在組織學(xué)上分為六型: (1)乳頭狀腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌 (4)未分化癌 (5 )印戒細(xì)胞癌 (6)鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)知識1.黃疸 膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性。2、腹痛 半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，可向腰背部放射，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)

11、警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月，便可以出現(xiàn)腹痛和黃疸。臨床表現(xiàn)相關(guān)知識3、皮膚瘙癢 可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨有其他癥狀如心動(dòng)過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末梢神經(jīng)而致。4.其他 伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會(huì)有惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時(shí)，出現(xiàn)陰道出血時(shí)可有黑便，大便隱血試驗(yàn)陽性，甚至可出現(xiàn)貧血；若有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。臨床表現(xiàn)相關(guān)知識體征肝臟腫大：多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。膽囊腫大腹水：晚期侵犯門靜脈，致門脈高壓

12、，可出現(xiàn)腹水。相關(guān)知識輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時(shí)間延長影像學(xué)檢查B超（首選）：了解腫瘤的位置大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）PTC（ 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷相關(guān)知識疾病治療目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術(shù)切除，化療，放療，免疫治療，生物治療，中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術(shù)切除。相關(guān)知識1.根治性手術(shù)：根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“

13、骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，并被認(rèn)為是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進(jìn)行治療，報(bào)道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾葉切除，合并門靜脈切除41例，并肝胰十二指腸切除16例；其住院病死率為9.9%（12例），治愈切除97例，3年存活率為42.7%；5年存活率為25.8%。認(rèn)為在正確估計(jì)侵犯程度的基礎(chǔ)上積極行肝切除可改善預(yù)后。相關(guān)知識2.姑息性手術(shù)2.1左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸

14、吻合術(shù)一般在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴(kuò)張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術(shù)相對簡單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌用該方法或同時(shí)加用u型管引流，通過u管側(cè)孔內(nèi)引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。2.2右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)近年不少學(xué)者采用右膽管-膽囊-空腸吻合術(shù)。這種內(nèi)引流求不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡單相關(guān)知識置管引流術(shù) 膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過患者自身膽管達(dá)到內(nèi)引流目的。放置膽道內(nèi)支架管的方法有：經(jīng)皮肝穿刺膽道（PTD）放置內(nèi)支架、經(jīng)十二指腸鏡（ERCP）放置內(nèi)支架、經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架、經(jīng)外引流管運(yùn)用介入方法放置內(nèi)支架。近年來，隨

15、著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置放記憶合金支架引流，或剖腹經(jīng)膽管向肝內(nèi)膽管置放記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經(jīng)膽管穿過腫瘤上，下端，使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進(jìn)入十二指腸。但記憶合金支架價(jià)格昂貴，而且一般基層醫(yī)院難以開展。相關(guān)知識3、原位肝移植術(shù)（OLT）肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個(gè)良好的適應(yīng)證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并進(jìn)行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥：1.已確診為國際抗癌協(xié)會(huì)分期（UICC）II期患者，剖腹探查無法切除者； 2.擬行RO切除但

16、因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者（RO切除；切緣無癌細(xì)胞；R1切除；切緣鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除；切緣肉眼可見癌細(xì)胞）；3.手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。國外報(bào)道，行全肝切除加原位肝移植術(shù)，術(shù)后生存率與根治性切除組無明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組。護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷P1:營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與癌細(xì)胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān)P2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與皮膚瘙癢有關(guān)P3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)P4舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)P5形象紊亂:與黃疸導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)P6焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)P7:知識缺乏:與缺乏疾病

17、相關(guān)知識有關(guān) 術(shù)后護(hù)理診斷P1:清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無力咳嗽有關(guān)P2:體液不足:與體溫下降期出汗過多和液體攝入量不足有關(guān)P3:疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)P4:體溫過高:與免疫力低下及感染有關(guān)P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷P6:睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)P7:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)P8:活動(dòng)無耐力:與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P9:有感染的危險(xiǎn):導(dǎo)管相關(guān)性感染P10:自理能力缺陷:與疼痛，長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷P11:有口腔粘膜受損的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)P12:有導(dǎo)管滑脫的危

18、險(xiǎn):無病人活動(dòng)有關(guān)P13:焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)P14:知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P15:潛在并發(fā)癥:失血性休克 膽瘺 低血糖昏迷護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理措施P1:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與癌細(xì)胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān) 2.24 14：30 I1給予清淡易消化的低鹽低脂飲食，少食多餐 I2為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境 I3保持口腔清潔，增加食欲 O:3.30 16:00患者營養(yǎng)狀況未見好轉(zhuǎn)P2:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與皮膚瘙癢有關(guān) 2.24 14：30 I1保持皮膚清潔，干燥，床單位整潔 I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮膚 I3遵醫(yī)囑使用藥物 O：3.30 16;00患者皮膚完整護(hù)理措

19、施術(shù)前護(hù)理措施P3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān) 2.24 14;30 I1建立良好的休息環(huán)境 I2遵醫(yī)囑使用藥物 I3操作集中，減少不必要的打擾 O:3.30 16:00患者睡眠情況得到改善P4:舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)2.24 14;30I1遵醫(yī)囑用藥I2創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，操作集中進(jìn)行 O：3.30 16;00病人感到舒適護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施P5:形象紊亂:與黃疸導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān) 2.24 16:00I1對病人進(jìn)行心理護(hù)理I2遵醫(yī)囑用藥 O:3.30 16:00病人黃疸較前消退P6:焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)2.24 16:00

20、I1對病人進(jìn)行心理護(hù)理I2講解疾病相關(guān)知識I3加強(qiáng)病人的信心 O:3.30 16：00患者減輕對疾病的擔(dān)心，增強(qiáng)對疾病的信心P7:知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2.24 16:00I1向病人講解疾病相關(guān)知識，做好健康宣教I2多與病人溝通交流，做好心理護(hù)理 O:3.30 16:00患者了解疾病的相關(guān)知識護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P1:清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無力咳嗽有關(guān)3.2 15：00 I1保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋膭?lì)病人飲水，防止痰液不易咳出I2幫助病人翻身拍背I3給予霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢O:3.17 08:51患者能自主咳痰P2:體液不足:和

21、液體攝入量不足有關(guān)3.2 15：00I1遵醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)，必要時(shí)輸血I2記錄24小時(shí)出入量，觀察并記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量I3注意觀察病人皮膚黏膜情況O:3.30 16:00患者出入量平衡護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P3疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3.2 15:40I1解釋傷口疼痛的規(guī)律，取得病人的配合I2分散病人的注意力，降低病人疼痛的感受性 I3遵醫(yī)囑給予止痛劑，如地佐辛I4減少疼痛的刺激O：3.6 15:00疼痛得到改善P4:體溫過高:與免疫力低下及感染有關(guān)3.22 07:00I1保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)I2給予清淡易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食I3密切監(jiān)測體溫

22、變化，給予物理及藥物降溫I4保持皮膚清潔干燥，即使更換衣服I5遵醫(yī)囑使用消炎藥物O:3.25 07:00體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān)3.2 14:30I1保持床單位整潔，清潔干燥無渣屑I2保持皮膚清潔干燥I3避免局部長期受壓，定時(shí)翻身O:3.30 16:00皮膚完整P6：睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)3.2 14:30I1建立良好的休息環(huán)境I2操作盡量集中，盡量不要干擾病人的休息I3減少探視，限制陪護(hù)I4遵醫(yī)囑給予止痛劑O:3.30 16;00睡眠情況良好護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P7：營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與長期營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)3

23、.2 14;00I1通氣后給予清淡易消化流質(zhì)飲食I2遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血清白蛋白，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白I3為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境I4保持口腔清潔O:3.30 16;00患者營養(yǎng)狀況未得到改善P8：活動(dòng)無耐力:與長期臥床，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3.2 14:30I1指導(dǎo)定時(shí)翻身，下床活動(dòng)有人攙扶，防止跌倒墜床I2告知家人及病人保持充足攝入量的重要性 I3遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)物質(zhì)O:3.20 15:00患者下床活動(dòng)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P9：有感染的危險(xiǎn):導(dǎo)管相關(guān)性感染3.2 14:30I1定時(shí)監(jiān)測白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的數(shù)值I2定時(shí)用生理鹽水對患者CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管 I3嚴(yán)密觀察導(dǎo)管周圍皮膚情況I4每次更換敷貼時(shí)要嚴(yán)格無菌操

24、作O：3.29 08:48患者未發(fā)生感染 P10：自理能力缺陷:與疼痛，長期臥床有關(guān)3.2 14:30 I1鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要 I2及時(shí)鼓勵(lì)病人，病情允許情況下部分生活自理 I3協(xié)助病人今早下床活動(dòng) I4家人給予病人早日康復(fù)的信心O:3.22 08;00患者可以部分自理，ADL80分 護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P11：有口腔粘膜受損的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)3.2 14:30 I1保持口腔清潔，每天定時(shí)口腔護(hù)理 I2加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力 I3遵醫(yī)囑給予抗生素O：3.30 16:00患者口腔黏膜完整P12：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):無病人活動(dòng)有關(guān)3.2 14:30I1妥善固定引流管I2保持引流通暢I3觀察并記錄顏色，量，及性質(zhì)I4預(yù)防感染0：3.30 16;00患者導(dǎo)管未發(fā)生滑脫 護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P13：焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)3.2 14:30I1認(rèn)真傾聽患者的主訴，給予心理護(hù)理I2講解相關(guān)知識，正確指導(dǎo)病人I3給病人進(jìn)行健康宣教，提供心理護(hù)理O:3.2 15:00患者減輕對術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)心P14:知識缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)3.2 14:30