膽管損傷的診斷和治療指南版

1、膽管損傷的診斷和治療指南版腹腔鏡技術(shù)的開展，膽管損傷的發(fā)生率較開腹手術(shù)時(shí)代增加了倍。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，監(jiān)控系統(tǒng)也不僅限于內(nèi)窺鏡，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。還有其他方式，如顯微外科廣泛應(yīng)用于手外科等。的腹部創(chuàng)傷患者存在肝外膽管的損傷，其中超過發(fā)生在膽囊。的醫(yī)源性膽管損傷來(lái)自膽囊切除術(shù)，尤其是。其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、。此外，肝腫瘤的局部消融（酒精注射、冷凍消融、微波消融、）；肝包蟲病的酒精注射、管拔除術(shù)等也偶有造成膽管損傷的報(bào)道 推薦意見：臨床醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到任何涉及右上腹的手術(shù)和操作均有導(dǎo)致膽管損傷的可能，應(yīng)采取

2、措施預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。（強(qiáng)，級(jí)） 推薦意見：外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查手術(shù)野有無(wú)膽汁滲漏。對(duì)于懷疑膽管損傷或損傷部位不明確時(shí)，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)的完整性。（強(qiáng)，級(jí)）推薦意見：膽囊切除術(shù)后內(nèi)出現(xiàn)腹痛腹脹，畏寒發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等異常表現(xiàn)者均應(yīng)警惕膽管損傷的可能。（強(qiáng)，級(jí)）膽管損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性、電熱性、化學(xué)性和缺血性。部分患者的膽管損傷可能涉及多種機(jī)制。 （）機(jī)械性損傷：最為多見，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機(jī)械性損傷多數(shù)部位單一，損傷范圍明確。 （）電熱性損傷：電外科手術(shù)器械使用不當(dāng)可導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷。如術(shù)中電鉤誤傷膽

3、總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。 （）化學(xué)性損傷：甲醛、無(wú)水乙醇等溶液可導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織并導(dǎo)致遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范圍的膽管樹結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。 （）缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運(yùn)障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行治療時(shí)栓塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當(dāng)，膽管周圍組織的過多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過程，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床癥狀。 膽管損傷的術(shù)中診斷： 膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴

4、術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示造影劑外溢等異常影像特征。 膽管損傷的術(shù)后早期診斷未能及時(shí)診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床癥狀如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這些早期臨床癥狀和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關(guān)。 發(fā)生膽汁漏時(shí)膽汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進(jìn)入腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)展性的

5、肝功能異常、血清和等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和癥狀多在術(shù)后內(nèi)出現(xiàn) 腹部超聲檢查對(duì)可疑膽管損傷具有較高的診斷率。確切的診斷尚需要、或等膽道成像檢查的支持 膽管損傷的術(shù)后延遲診斷 膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和（或）膽管炎。膽管損傷的確切診斷應(yīng)通過解剖影像診斷技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的部位和程度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。：檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是針對(duì)膽道不連續(xù)的橫斷傷和損傷后膽道完全梗阻的患者。檢查同時(shí)具有通過膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導(dǎo)術(shù)中肝門部膽管定位的價(jià)值。但檢查是一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，存

6、在出血、繼發(fā)感染、穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)伴有膽汁漏而膽管無(wú)明顯擴(kuò)張的新近膽管損傷。：檢查可清晰顯示連續(xù)性完整的膽管樹結(jié)構(gòu)。對(duì)以膽汁漏為主要特征的膽管損傷，檢查可通過造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)。檢查在診斷的同時(shí)具有能利用支架或球囊擴(kuò)張治療膽汁漏和膽管狹窄的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于膽管完全橫斷或狹窄的患者，檢查難以顯示損傷近端膽管樹的結(jié)構(gòu)：檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術(shù)可多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴(kuò)張程度等信息，從而為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供可靠依據(jù)。 推薦意見：針對(duì)膽管損傷實(shí)施任何確定性手術(shù)修復(fù)前，應(yīng)通過膽道成像技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整

7、性。外科醫(yī)師應(yīng)避免在沒有進(jìn)行膽道成像檢查的前提下，試圖通過盲目的手術(shù)探查獲取診斷。（強(qiáng)，級(jí)） 推薦意見：檢查可作為首選的膽道解剖影像學(xué)檢查技術(shù)，對(duì)于檢查診斷不明確的患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷時(shí)間、所在醫(yī)院的技術(shù)條件等聯(lián)合多種診斷技術(shù)進(jìn)行診斷。（弱，級(jí)）推薦意見：膽管損傷應(yīng)常規(guī)聯(lián)合和（或）檢查評(píng)估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無(wú)病變。（強(qiáng)，級(jí)） 推薦意見：膽管損傷應(yīng)依據(jù)損傷的部位、范圍和損傷程度等做出合理的分型，分型是目前膽囊切除術(shù)后膽管損傷推薦的分型系統(tǒng)。（弱，級(jí)） 推薦意見：膽管損傷確定性治療方式的選擇依賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首選內(nèi)鏡和（或）介入治療（強(qiáng)，級(jí)）；嚴(yán)重膽管損

8、傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為確切的確定性治療手段（弱，級(jí)）。 推薦意見：膽管損傷與損傷性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療慎用金屬支架。（強(qiáng)，級(jí)）膽管損傷臨床分型 型損傷（胰十二指腸區(qū)膽管損傷）：根據(jù)膽管損傷部位以及是否合并胰腺和（或）十二指腸損傷可分為個(gè)亞型。 型，遠(yuǎn)段膽管單純損傷； 型，遠(yuǎn)段膽管損傷合并胰腺和（或）十二指腸損傷； 型，膽胰腸結(jié)合部損傷。 型損傷（肝外膽管損傷）：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據(jù)損傷的解剖平面將型損傷分為個(gè)亞型。型：匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；型：左右肝管匯合部損傷；型：一級(jí)肝管損傷左和（或）右肝管 型：二級(jí)肝管損傷型損傷（肝內(nèi)膽管損傷

9、）：指三級(jí)和三級(jí)以上肝管的損傷，包括在肝實(shí)質(zhì)外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的三級(jí)肝管損傷以及來(lái)源于膽囊床的迷走肝管損傷。 依據(jù)膽道損傷的病變特征將其分為類。類：非破裂傷（膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發(fā)性損傷性膽管狹窄）；類：裂傷；類：組織缺損；類：瘢痕性狹窄（指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發(fā)性膽管狹窄）。針對(duì)膽管損傷等良性膽管狹窄應(yīng)盡量避免放置金屬支架。而在塑料同時(shí)放置多個(gè)支架的治療成功率高于單支架治療。但有關(guān)支架的更換時(shí)間、支架治療的持續(xù)時(shí)間、患者從支架治療中轉(zhuǎn)至手術(shù)治療的恰當(dāng)時(shí)機(jī)目前尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。目前大多數(shù)內(nèi)鏡中心均采用間隔個(gè)月更換

10、支架提出膽管狹窄長(zhǎng)度、側(cè)壁性損傷組織缺損范圍膽管直徑的，應(yīng)采取外科手術(shù)修復(fù)。內(nèi)鏡治療持續(xù)個(gè)月，間隔個(gè)月更換支架，支架更換次后仍存在狹窄的患者中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)內(nèi)鏡治療推薦意見：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內(nèi)鏡支架治療年無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)。（弱，級(jí)） 推薦意見：膽管損傷的確定性治療應(yīng)由具有膽道修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師實(shí)施。（強(qiáng)，級(jí)）推薦意見：對(duì)于非專科醫(yī)師而言，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純的放置引流并轉(zhuǎn)診是最佳的處理方式。術(shù)后懷疑膽管損傷的患者則應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，在此期間實(shí)施任何意向性的修復(fù)手術(shù)都是錯(cuò)誤的。（強(qiáng)，級(jí)） 推薦意見：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的膽道?？漆t(yī)師實(shí)施一期修復(fù)。（強(qiáng)，級(jí)）推薦意見

11、：術(shù)后周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如損傷局部無(wú)明顯炎癥可選擇一期修復(fù)（弱，級(jí)）。 推薦意見：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復(fù)雜的局面時(shí)應(yīng)延期實(shí)施確定性修復(fù)。（強(qiáng)，級(jí)）手術(shù)時(shí)機(jī)：一些專家基于自身的經(jīng)驗(yàn)主張除非患者在損傷后當(dāng)天轉(zhuǎn)診，否則均應(yīng)延遲（至少個(gè)月以上）再實(shí)施確定性修復(fù)，以等待膽管擴(kuò)張，局部炎癥消退和損傷范圍明確。膽管損傷的手術(shù)治療：外科手術(shù)是療效最為確切的治療嚴(yán)重膽管損傷的手段，其目的是恢復(fù)或重建膽管的結(jié)構(gòu)和功能確定性修復(fù)手術(shù)時(shí)局部存在腹膜炎與術(shù)后再狹窄的發(fā)生顯著相關(guān)。因此，對(duì)于存在明顯的膽汁漏或膽汁性腹膜炎的膽管損傷患者，延遲修復(fù)是必要的。但對(duì)于損傷后及時(shí)轉(zhuǎn)診、損傷局部無(wú)明顯炎癥

12、的患者，越來(lái)越多的證據(jù)表明：早期修復(fù)：早期修復(fù)能獲得與延遲修復(fù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)成功率。早期修復(fù)也被認(rèn)為能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。 推薦意見：延遲修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在局部炎癥和感染得到有效控制后周。（弱，級(jí)） 推薦意見：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對(duì)端吻合術(shù)。（弱，級(jí)）推薦意見：對(duì)于合并明顯組織缺損，難以對(duì)端吻合的膽管損傷，應(yīng)選擇 Rouxen-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。（弱，級(jí)） 推薦意見：膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。（弱，級(jí)）推薦意見：對(duì)于難以修復(fù)重建的二級(jí)或二級(jí)以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術(shù)手段進(jìn)行治療的患者，如

13、未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過規(guī)則性肝切除術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。（強(qiáng)，級(jí)）推薦意見：膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評(píng)估再次膽道重建手術(shù)的可能性。對(duì)于估計(jì)無(wú)法通過常規(guī)技術(shù)進(jìn)行治療的膽管損傷患者應(yīng)盡早納入肝移植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（弱，級(jí)） 膽管空腸吻合術(shù)：在各種膽道重建術(shù)式中，膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)是最常用的術(shù)式。然而膽管空腸吻合術(shù)改變正常的膽汁流向，造成近端消化道生理?xiàng)l件的改變和消化道激素釋放紊亂，從而導(dǎo)致術(shù)后十二指腸潰瘍發(fā)生率增高。十二指腸和上段空腸無(wú)膽汁流經(jīng)過可造成脂肪代謝和吸收障礙。

14、膽管空腸吻合術(shù)廢除了括約肌的功能，長(zhǎng)期隨訪存在術(shù)后反流性膽管炎甚至繼發(fā)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn) 膽管對(duì)端吻合術(shù)：與膽管空腸吻合術(shù)比較，膽管對(duì)端吻合術(shù)維持了正常的膽汁流向，同時(shí)保留了括約肌的功能，可有效防止術(shù)后反流性膽管炎。這些特點(diǎn)決定了膽管對(duì)端吻合術(shù)是最符合人體生理的術(shù)式。但多項(xiàng)早期報(bào)道膽管對(duì)端吻合術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高達(dá)。只有在術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，損傷范圍膽管周徑的以及匯合部下方的損傷實(shí)施膽管對(duì)端吻合術(shù)。對(duì)于圍手術(shù)期沒有發(fā)現(xiàn)廣泛組織缺損的損傷，初次修復(fù)均應(yīng)考慮膽管對(duì)端吻合術(shù)，只有在不符合以上條件時(shí)才實(shí)施膽管空腸吻合術(shù)。 膽管十二指腸吻合術(shù)：與膽管對(duì)端吻合術(shù)類似，膽管十二指腸吻合術(shù)保留了正常膽汁的生理流向，

15、理論上可避免膽管空腸吻合術(shù)后的潰瘍形成和吸收障礙。在術(shù)后可能需要行膽道造影檢查或膽道介入治療的患者，膽管十二指腸吻合術(shù)能提供較膽管空腸吻合術(shù)更方便和安全的路徑。但是與膽管對(duì)端吻合術(shù)不同的是，膽管十二指腸吻合術(shù)廢除了括約肌的功能而又缺乏膽管空腸吻合術(shù)通過無(wú)功能腸襻抗反流的機(jī)制，含有膽汁和激活胰酶的十二指腸液如反流入膽道，可增加反流性膽管炎、吻合口狹窄甚至繼發(fā)性膽管癌的風(fēng)險(xiǎn) 肝切除術(shù)：雖然多數(shù)膽管損傷能夠通過內(nèi)鏡或膽道修復(fù)重建術(shù)成功治愈，但是部分復(fù)雜的膽管損傷可能需要聯(lián)合肝切除術(shù)治療。肝切除術(shù)的適應(yīng)證包括：合并同側(cè)血管損傷造成肝實(shí)質(zhì)的缺血；繼發(fā)肝萎縮或肝膿腫不能通過膽腸吻合術(shù)有效引流；肝內(nèi)二級(jí)膽管

16、損傷或膽管狹窄累及肝內(nèi)二級(jí)膽管等 肝移植：任何原因?qū)е履懝軗p傷，如損傷嚴(yán)重造成急性肝功能衰竭或因處理不當(dāng)造成終末期肝病均最終可能需施行肝移植治療。多數(shù)肝移植治療膽管損傷是以擇期手術(shù)的方式治療損傷后的晚期并發(fā)癥如繼發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性硬化性膽管炎。對(duì)于無(wú)法實(shí)施再次膽腸吻合或是大部肝切除等常規(guī)治療，或是實(shí)施上述治療措施失敗可能性很大的終末期膽?。ǜ呶桓蝺?nèi)膽道梗阻、肝內(nèi)膽管彌漫性硬化、肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p害），肝移植就成為治愈這種終末期膽病的惟一手段?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥如頑固性腹腔積液，反復(fù)發(fā)作的曲張靜脈出血、致命性膽管炎、進(jìn)展性黃疸、頑固性皮膚瘙癢、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和較低的生命質(zhì)量均是肝移植的適應(yīng)證。 推薦

17、意見：用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)選擇無(wú)瘢痕、無(wú)炎癥、血供良好的健康膽管（強(qiáng)，級(jí)）。 推薦意見：膽管損傷確定性修復(fù)術(shù)后可常規(guī)放置經(jīng)吻合口的膽道引流管，或依據(jù)吻合口的條件選擇性放置膽道引流管，但常規(guī)進(jìn)行膽道引流的時(shí)間應(yīng)個(gè)月（弱，級(jí)） 推薦意見：膽管損傷確定性治療后應(yīng)至少隨訪年，隨訪指標(biāo)應(yīng)包括常規(guī)的肝功能檢查和必要的影像學(xué)檢查，患者有無(wú)膽管炎發(fā)作的臨床癥狀（弱，級(jí)） 用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)是無(wú)瘢痕、無(wú)炎癥、血供良好的健康膽管。新鮮膽管損傷修復(fù)的技術(shù)難點(diǎn)在于準(zhǔn)確判定膽管壁的炎性病理狀態(tài)，尤其是熱損傷和化學(xué)性損傷。新鮮膽管損傷在去除缺血失活的膽管組織后，可選擇健康的膽管壁進(jìn)行直接縫合、對(duì)端吻合或與空腸行Rouxen-Y吻合。損傷性膽管狹窄修復(fù)的技術(shù)難點(diǎn)則在于狹窄近端健康膽管的顯露。針對(duì)左右肝管匯合部完整的損傷可選擇解剖和縱行切開左肝管橫部獲得充分大小的吻合口后行Hepp-Couinaud吻合 確定性膽道修復(fù)術(shù)后放置膽道引流管的主要目的不是保持吻合口