膽管癌術(shù)后護(hù)理

1、膽管癌術(shù)后護(hù)理.解剖與生理概述膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及奧狄氏括約肌等。膽道系統(tǒng)起于毛細(xì)膽管，開口于十二指腸乳頭。肝內(nèi)膽管：其余肝內(nèi)毛細(xì)膽管，逐級匯合成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：由肝外左、右肝管及肝總管、膽囊、膽總管等組成。解剖與生理概述生理功能肝膽系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽汁的生成、分泌和代謝膽管和膽囊的生理功能膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。膽囊：包括濃縮、儲存、排除膽汁和分泌的功能。濃縮和儲存膽汁排除膽汁分泌功能凝血功能診斷：1、膽管癌腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移2、乙狀結(jié)腸癌3、盆腔占位4、

2、慢性萎縮性膽囊癌床號：x床姓名：xxx性別：x年齡：xx歲等級護(hù)理：x級護(hù)理主管醫(yī)生：xx飲食：禁食病歷匯報患者因“下腹疼痛一月”于xxx年x月x日以1.消化道腫瘤？2.腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤收入我科，完善相關(guān)檢查后于x月x日送手術(shù)室在全麻下行剖腹探查、結(jié)腸次全切、小腸造瘺、子宮附件切除、膽囊切除、肝部分切除、射頻消融術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。病 史患者于x月xx日轉(zhuǎn)回我科，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、x級護(hù)理、禁食、留置尿管、腹腔引流管、CVC、固定妥善，引流通暢，回腸造口血運(yùn)良好。予以消炎、護(hù)胃、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。病 史病因1：患者的年齡大多在5070歲，男女比例 在2：1；2：硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、

3、家屬性結(jié)腸息肉病、先天性膽管擴(kuò)張癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的膽管癌發(fā)病率比普通人群高得多；3：口服亞硝胺化學(xué)物質(zhì)容易誘發(fā)大鼠的膽管癌，同時伴有膽道不完全性梗阻，則膽管癌的發(fā)生率更高；4：在行膽管空腸魯氏吻合術(shù)，肝胰壺腹括約肌成形術(shù)后由于腸內(nèi)容物和細(xì)菌逆流入膽管內(nèi)，長期反復(fù)感染和機(jī)械性損害可造成膽管粘膜炎癥一上皮增生癌變；5：膽管腺瘤亦可癌變。病理定義：膽管癌是指發(fā)生左右肝管直至膽總管下端的癌腫。高位膽管癌指膽囊管與肝總管匯合處以上的膽管癌，又稱肝門部膽管癌按發(fā)生部位：(1)上段膽管癌 (2)中段膽管癌 (3)下段膽管癌一般分型：硬化型、乳頭型、結(jié)節(jié)型、彌漫型 按癌細(xì)胞類型、分化程度和生長方式，可分為

4、：乳頭狀腺癌；高分化腺癌；低分化腺癌；未分化癌；印戒細(xì)胞癌；鱗狀細(xì)胞癌。以乳頭狀腺癌和高分化腺癌的療效最好。血常規(guī)：白細(xì)胞： 37.38 血紅蛋白： 91 中性粒細(xì)胞比例： 0.9170中性粒細(xì)胞絕對值：34.29陽性指標(biāo)血生化：C反應(yīng)蛋白： 87.4Na： 150乳酸脫氫酶： 245尿素： 14.89谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：97白蛋白： 27.2總蛋白： 49.3臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）黃疸（2）腹痛2 、 體征 （1）黃疸：鞏膜，皮膚黃染。（2）膽囊改變：膽囊縮小不可觸及（3）肝大：部分病人有肝大，質(zhì)硬，有觸痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和下肢水腫。輔助檢查影像學(xué)檢查B超：了解腫瘤的位置，大小CT，MR

5、I：可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP：了解膽總管下段的病變PTC：了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷實驗室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記CEA,CA19-9，CA125可升高或正常凝血酶原時間延長處理原則主要為手術(shù)治療（1）中上段膽管空腸吻合術(shù)（2）下段胰十二指腸切除術(shù)晚期無法手術(shù)者 選擇做膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，U形管引流術(shù)等或放置內(nèi)支架引流 2胰瘺3.膽管炎4.消化道出血5.肝腎功能衰竭6.頑固性腹水，胸水，腸粘連 1膽瘺：術(shù)后并發(fā)癥 護(hù)理評估術(shù)前評估健康史一般資料：年齡、性別、出生地、居住地、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、工作環(huán)境、勞動強(qiáng)度、

6、妊娠史。既往史：有無反酸、噯氣、飯后飽脹、厭油膩食物或因此引起腹痛發(fā)作史,既往有無類似發(fā)作史，有無膽石癥、膽囊炎和黃疸史。家族史：家族中有無類似疾病史身體狀況局部：右上腹疼痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無放射痛；局部有無腹膜刺激征等。全身：有無神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識障礙；有無食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、貧血、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹水等癥狀。輔助檢查 膽道系統(tǒng)特殊檢查及重要臟器功能檢查的結(jié)果護(hù)理診斷/問題疼痛：與手術(shù)有關(guān)。神志改變：嗜睡體液不足：與T管引流、感染休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢,引流液刺激,皮膚水腫等有關(guān)。焦慮/恐懼：與膽道

7、疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：黃疸, 出血, 膽瘺, 電解質(zhì)紊亂：與梗阻頻繁嘔吐有關(guān)誤吸： 頻繁嘔吐預(yù)期目標(biāo)疼痛減輕。神志恢復(fù)正常。病人體液維持在正常范圍。營養(yǎng)狀況得到改善。皮膚粘膜無破損和感染。情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防（1）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及副作用。（2）肌注維生素K1 10mg，每日2次。糾正凝血機(jī)能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無副作用出現(xiàn)。心理護(hù)理 觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給

8、予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。術(shù)后護(hù)理病情觀察（1）生命體征（2）觀察、記錄有無出血和膽道滲出（3）黃疸程度、消退情況并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）黃疸（2）出血（3）膽瘺護(hù)理措施4、穩(wěn)定情緒 鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后，尤其對晚期膽管癌病人，心理上給予開導(dǎo)，生活上給予關(guān)心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質(zhì)量 意識改變護(hù)理措施評估引起意識改變的原因 (可能與肝性腦病及的鈉血癥有關(guān)) 評估意識改變的嚴(yán)重程度嚴(yán)密觀察瞳孔大小及對光反應(yīng) 安全護(hù)理,予保護(hù)性約束遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物糾正低鈉血癥 肝性腦病的分期一期:前驅(qū)期 輕度意識改變和行

9、為異常二期:昏迷前期 以意識錯亂,睡眠障礙,行為異常三期:昏睡期,以昏睡和精神錯亂為主四期:昏迷期,神智完全喪失,不能喚醒.當(dāng)前醫(yī)療進(jìn)展?fàn)顩r 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為膽管癌的預(yù)后極差，但隨著根治性切除術(shù)的開展、記憶合金膽道內(nèi)支架的應(yīng)用，以及術(shù)后綜合性治療措施的應(yīng)用，根治性切除術(shù)后2年生存率己達(dá)4070，姑息性治療后平均生存期己超過1年，患者的生活質(zhì)量也有所改善，但5年生存率仍然較低。誤 吸誤吸的定義誤吸的預(yù)防（1）減少胃內(nèi)容物滯留 （2）促進(jìn)胃排空 （3）降低胃液PH （4）降低胃內(nèi)壓 （5）加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù) 誤吸的處理1、 先查口咽，如見異物，立即消除：2、 再作氣管內(nèi)吸引。3、 隨即作間斷正壓呼吸

10、4 、其他處理5 、麻醉病人，特別是臨產(chǎn)婦、消化道梗阻或胃、食管出血，以及飽食、醉酒、外傷等急癥病人，有誤吸的可能，應(yīng)予重視。關(guān)鍵在預(yù)防其發(fā)生健康教育1.恢復(fù)正常飲食，宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，2、定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診，按時服藥3、 生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合4、 帶引流管出院時告知注意事項，盡量穿寬松柔軟的衣服，防止引流管受壓。低鈉血癥護(hù)理積極治療原發(fā)病,靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液,輕中度缺鈉病人一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽水,重度缺鈉病人先輸晶體溶液,再輸膠體溶液等以補(bǔ)足血容量,再靜脈滴注高滲鹽水,以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓. 低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按下列公式計算:需補(bǔ)鈉量:*體重(kg)*0.6(女性0.5) 需注意補(bǔ)鈉速度不宜過快低鈉血癥的護(hù)理1.輕度缺鈉:血清鈉在130mmol/L