杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請(qǐng)表

1、杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請(qǐng)表成果名稱成果類型專利技術(shù)（發(fā)明、實(shí)用新型、外觀設(shè)計(jì)） 計(jì)算機(jī)軟件 集成電路布圖設(shè)計(jì) 植物新品種 專有技術(shù)所有權(quán)人杭州電子科技大學(xué) 其他共有權(quán)人： 知識(shí)產(chǎn)權(quán)號(hào)轉(zhuǎn)化方式轉(zhuǎn)讓 許可（獨(dú)占、排他、普通），年限： 年作價(jià)投資（作價(jià)入股）定價(jià)方式協(xié)議定價(jià) 協(xié)議價(jià)格： 萬(wàn)元受讓單位及法定代表人單位全稱： 法定代表人： 聯(lián)系電話： 掛牌交易 掛牌交易價(jià)： 萬(wàn)元技術(shù)交易市場(chǎng)公開(kāi)拍賣 起拍價(jià)： 萬(wàn)元，最低成交價(jià)： 萬(wàn)元技術(shù)交易市場(chǎng)收益方式現(xiàn)金 股權(quán)（股份）全體成果完成人所在學(xué)院（部門）工號(hào)/學(xué)號(hào)姓名現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)分配比例%全體成果完成人承 諾1. 本次科技成果轉(zhuǎn)化申請(qǐng)為全體成果完成人之

2、真實(shí)意思表示，已履行了有效的內(nèi)部決策程序，上述現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)分配比例獲得全體成果完成人的一致同意。2. 本人及本人的直系親屬，與受讓單位不存在特殊利益關(guān)系或不當(dāng)利益關(guān)聯(lián)關(guān)系。3. 上述科技成果轉(zhuǎn)化沒(méi)有侵害其他單位或個(gè)人的合法權(quán)益，若發(fā)生侵權(quán)等訴訟，相關(guān)經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任由全體成果完成人承擔(dān)。特此承諾。全體成果完成人簽字： 日期： 年 月 日學(xué)院審核意見(jiàn)（蓋章）該科技成果是否客觀真實(shí)并在有效期內(nèi)： 所有權(quán)人是否準(zhǔn)確全面： 完成人是否完整： 是否同意按申請(qǐng)方式及預(yù)收益數(shù)額轉(zhuǎn)化： 有無(wú)其他意見(jiàn)： 學(xué)院審核人簽字： 日期： 年 月 日學(xué)院負(fù)責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日學(xué)院蓋章科技成果轉(zhuǎn)化辦公室審批意見(jiàn)（蓋章）

3、科轉(zhuǎn)辦審核人簽字： 日期： 年 月 日科轉(zhuǎn)辦主任簽字： 日期： 年 月 日機(jī)構(gòu)蓋章科技成果轉(zhuǎn)化辦公室備注注：此表按填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)，簽字蓋章的紙質(zhì)表格由科技成果轉(zhuǎn)化辦公室存檔備案。杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明1.科技成果轉(zhuǎn)化，均須填寫(xiě)科技成果轉(zhuǎn)化申請(qǐng)表。一張表一般只寫(xiě)一項(xiàng)科技成果轉(zhuǎn)化申請(qǐng)等事項(xiàng)，若同一個(gè)合同中涉及多項(xiàng)科技成果，請(qǐng)另附清單。2.成果名稱應(yīng)與科技成果權(quán)利證書(shū)上表述的名稱一致。3.成果類型包括專利、計(jì)算機(jī)軟件、集成電路布圖設(shè)計(jì)、植物新品種和專有技術(shù)等。專利技術(shù)又分為發(fā)明專利、實(shí)用新型專利和外觀設(shè)計(jì)專利。4.所有權(quán)人是指國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局等機(jī)構(gòu)頒發(fā)的權(quán)利證書(shū)上標(biāo)注的所有權(quán)人。所有

4、權(quán)人共有的，應(yīng)當(dāng)把其他所有權(quán)人齊全列入，且應(yīng)事先取得其他所有權(quán)人對(duì)申請(qǐng)轉(zhuǎn)化科技成果的書(shū)面意見(jiàn)。5.知識(shí)產(chǎn)權(quán)號(hào)是指知識(shí)產(chǎn)權(quán)授權(quán)號(hào)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)專利號(hào)/軟件著作權(quán)號(hào)/集成電路布圖設(shè)計(jì)授權(quán)號(hào)/植物新品種批準(zhǔn)文號(hào)等。6.轉(zhuǎn)化方式主要包括轉(zhuǎn)讓、實(shí)施許可、作價(jià)入股（作價(jià)投資）三種方式。實(shí)施許可僅許可受讓單位使用該科技成果，所有權(quán)不變更，分為普通許可、排他許可、獨(dú)占許可，請(qǐng)確切填寫(xiě)許可方式及年限。7.定價(jià)方式分為協(xié)議定價(jià)、掛牌交易和拍賣三種方式。8.受讓單位是指科技成果轉(zhuǎn)讓、許可或作價(jià)投資（作價(jià)入股）的接受單位全稱，須與國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱一致，且應(yīng)提供其營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，并加蓋公章。9.收益方式包括

5、現(xiàn)金或股權(quán)（股份）兩種。通過(guò)轉(zhuǎn)讓、實(shí)施許可方式轉(zhuǎn)化科技成果的，原則上只能是現(xiàn)金收益方式。10.全體成果完成人，務(wù)必完整填寫(xiě)全體成果完成人所在學(xué)院（部門）、工號(hào)/學(xué)號(hào)、姓名、現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)分配比例等信息。11.承諾欄，要求全體成果完成人簽字，要求表述全體成果完成人同意現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)分配比例；該科技成果轉(zhuǎn)化不侵害其他單位或個(gè)人的合法權(quán)益，成果完成人及其直系親屬與受讓單位不存在特殊利益關(guān)系或不當(dāng)利益關(guān)聯(lián)。若成果完成人與受讓方存在利害關(guān)系的，須提交利害關(guān)系書(shū)面說(shuō)明，且必須通過(guò)掛牌交易或公開(kāi)拍賣方式進(jìn)行科技成果轉(zhuǎn)化。12.學(xué)院審核意見(jiàn)（蓋章）欄，由學(xué)院或科研機(jī)構(gòu)等二級(jí)單位簽署是否屬實(shí)、是否同意等明確意見(jiàn)。單位審核人

6、一般是指二級(jí)單位科研秘書(shū)，負(fù)責(zé)具體審核成果的真實(shí)性有效性，核對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)號(hào)準(zhǔn)確性、成果完成人員完整性等信息，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。單位負(fù)責(zé)人是指二級(jí)單位分管科研工作的負(fù)責(zé)人或者二級(jí)單位指定的其他負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)簽字。二級(jí)單位須加蓋公章。13.科技成果轉(zhuǎn)化辦公室意見(jiàn)（蓋章）欄，是指按杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化管理辦法（試行）杭電科2018174號(hào)文件規(guī)定進(jìn)行審核，須明確表述同意與否，并由科技成果轉(zhuǎn)化辦公室主任簽字。（在科技成果轉(zhuǎn)化辦公室沒(méi)有單獨(dú)刻印公章之前，由產(chǎn)學(xué)研合作處公章代替。）14.備注欄，由科技成果轉(zhuǎn)化辦公室填寫(xiě)。備注欄是今后查詢、溯源辦事流程的書(shū)面依據(jù)。應(yīng)當(dāng)記載的主要事項(xiàng)如下：科技成果轉(zhuǎn)化管理領(lǐng)導(dǎo)小組或校長(zhǎng)辦公會(huì)決定情況。包括會(huì)議名稱、時(shí)間、決定意見(jiàn)及紀(jì)要文號(hào)等主要信息。附紀(jì)要原件一份?？萍汲晒u(píng)估情況。包括評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱、評(píng)估報(bào)告字號(hào)、制印時(shí)間、有效期等信息。附評(píng)估報(bào)告原件一份。掛牌交易、競(jìng)價(jià)拍賣等情況。包括受托組織開(kāi)展公平交易的機(jī)構(gòu)名稱、委托時(shí)間、成交價(jià)格、成交時(shí)間等信息。附委托書(shū)一份及交易結(jié)果書(shū)證一份。公示及異議處理情況。附公示正文一份。公示期間發(fā)生異議的，附異議處理情況書(shū)一份?？萍汲晒麑?shí)際轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化收益分配情況。附相關(guān)附件一份。其他需要特別記錄的信息。如有其他