齊魯醫(yī)學(xué)ICU陣痛與鎮(zhèn)靜

1、疼痛的評估不提倡單獨用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT） 2012美國IPAD指南12021/10/23 星期六疼痛量表Behavior Pain Scale.（BPS）分值描述面部表情1放松2 面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一

2、種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)22021/10/23 星期六疼痛的評估重癥疼痛觀察工具（CPOT）面部表情身體動作呼吸機(jī)依從性肌肉緊張度每項指標(biāo)評分范圍:0-2分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛32021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛的實施成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛（+2C）推薦靜脈（IV）阿片類藥物（opioids)作為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物（+1C）2012美國IPAD指南目標(biāo)-病人舒適無痛42021/10

3、/23 星期六鎮(zhèn)痛的實施一、非藥物治療措施柔和的光線較低的聲音音樂療法使患者能感知并掌控時間醫(yī)護(hù)人員安撫的言語、適當(dāng)?shù)挠|摸52021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛的實施二、藥物 預(yù)鎮(zhèn)痛1.阿片類（一線用藥）：持續(xù)輸注為佳（+1C）2.非阿片類中樞性：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min4.對乙酰氨基酚4g/天：有飲酒史或營養(yǎng)不良2g/天5.局麻藥物：硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因2012美國IPAD指南62021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛的實施 嗎啡25mg iv,510mg im 芬太尼25100ug，iv/im 或持續(xù)輸注 哌替啶（度冷?。?

4、0mg iv/im，06年指南：不推薦重復(fù)使用我科經(jīng)驗：芬太尼持續(xù)輸注較多文獻(xiàn)：0.10.4ug/(kg*h)，多與咪達(dá)唑侖聯(lián)用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪達(dá)唑侖30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h72021/10/23 星期六鎮(zhèn)痛的實施 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的510倍，持續(xù)時間為芬太尼的2倍；時相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險性減少機(jī)械通氣時：0.751ug/kg/h(0.20.8ug/kg/h)脫 機(jī)：0.250.35ug/kg/h氣 管 插 管：單次0.15ug/kg(90%有效)82021/10/23 星期六藥物副作用阿片類： 提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如N

5、SAIDs、氯胺酮）以減少或不用阿片類藥物（+2C）1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 92021/10/23 星期六主要內(nèi)容ICU患者之境況鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義和指征鎮(zhèn)痛的評估與實施鎮(zhèn)靜的評估與實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的檢測102021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜有鎮(zhèn)靜 勿過度112021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜的實施：非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理心理輔導(dǎo)肢體接觸交流促進(jìn)睡眠、包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中醫(yī)療護(hù)理和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期（+1C）122021/10/23 星期六理想的鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜同時可喚醒不引

6、起惡心嘔吐和便秘?zé)o呼吸抑制血流動力學(xué)穩(wěn)定無蓄積兼有鎮(zhèn)痛抗焦慮作用ICU的理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有特性132021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜的實施：藥物干預(yù)對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛（+2B）“再次強調(diào)”對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后（+2B）2012美國IPAD指南142021/10/23 星期六ICU病人鎮(zhèn)靜藥物的推薦152021/10/23 星期六病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療沒有有處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼

7、痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動/焦慮使用譫妄評分來評估譫妄1234每日重新評估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來維持目標(biāo)考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)制定譫妄控制目標(biāo)丙泊酚三天？（除神經(jīng)外科病人）制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)血流動力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25100ug iv q5-15min或嗎啡酮0.250.75mg iv q5-15min血流動力穩(wěn)定嗎啡25mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按計劃給藥或必要時急性躁動：咪達(dá)唑侖25mg iv q5-15min直至躁動被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西洋14mg iv q10-20min然后q2-6h按計劃給藥或必要時或者丙泊酚

8、以5ug/kg/min開始，q5min滴定一次直至達(dá)目標(biāo)換成勞拉西洋是氟哌啶醇：210mg iv q20-30min，然后25%的負(fù)荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過2H？考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物是用勞拉西洋？低速度并靜脈負(fù)荷量苯二氮卓類阿片類：逐漸減輸注速度每日10%25%162021/10/23 星期六目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜評估Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）鎮(zhèn)靜躁動評分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最有效和可靠的工具（B）。2012美國IPAD指南172

9、021/10/23 星期六目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜評估目標(biāo) 計劃充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級：SAS評分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級滴定式治療，監(jiān)測，再評估使用咪達(dá)唑侖3-6h評估一次，丙泊酚0.5-3h評估一次182021/10/23 星期六RASS鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試者拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-

10、3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng) 麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個每日RASS目標(biāo)，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求水平的鎮(zhèn)靜麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊第五版P127192021/10/23 星期六Ramsay鎮(zhèn)靜評分1級：患者焦慮、不安、煩躁、具備其中一種以上2級：患者安靜、合作，有定向力3級：患者僅對指令有反應(yīng)4級：對輕叩眉間和大聲呼喊反應(yīng)靈敏5級：對輕叩眉間和大聲呼喊反應(yīng)遲鈍6級：無反應(yīng)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級202021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜、激

11、動評分 SAS7級：極度危險的激越 患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管、爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去6級：非常激越 盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管5級：激越 焦慮或輕度激越，試圖坐起，口頭勸說后可保持安靜4級：安靜、合作 安靜，容易喚醒，可遵囑活動3級：鎮(zhèn)靜 喚醒困難，呼喊和輕搖可喚醒但隨即又入睡，可簡單遵囑活動2級：過度鎮(zhèn)靜 刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動，可自主移動1級：不能喚醒 對聲音刺激沒有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑分級更為細(xì)致，尤其適于機(jī)械通氣的患者；重癥2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜，輕癥4分較為合適212021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜程度評估腦

12、電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異性食道下端收縮性客觀評價不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥承認(rèn)患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）222021/10/23 星期六2012美國IPAD指南藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西洋15-208-15無0.02-0.04mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr

13、10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎中毒地西洋2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-15長期5018.6無5ug/kg/min大于5min5-50ug/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1ug/kg大于10min0.2-0.71ug/kg/hr心動過緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失232021/10/23 星期六實施每日喚醒一般每日7:00-7:30停藥記錄開始清醒時間評估后以原劑量半量

14、泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動或不配合，靜注3-5mg咪達(dá)唑侖242021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%25%劑量遞減以前指南推薦大劑量或大約超過七天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)的逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）252021/10/23 星期六鎮(zhèn)靜的風(fēng)險鎮(zhèn)靜不足疼痛憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動火速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成過猶不及262021/10/23 星期六監(jiān)測-

15、呼吸功能觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，監(jiān)測氧飽和度、酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳、動脈血氧分壓和二氧化碳分壓、自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，病人可出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深，病人可表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和二氧化碳蓄積等272021/10/23 星期六呼吸治療和氣道護(hù)理清醒期鼓勵其肢體運動與咳痰，縮短翻身、拍背的間隔時間，給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要應(yīng)用纖維支氣管鏡治療。鎮(zhèn)靜可增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會，要加強起到護(hù)理和消毒隔離避免交叉感染282021/10/23 星期六監(jiān)測-循環(huán)功能鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對循環(huán)功能的影響主要為血壓變化。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，力求維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，接受氟哌啶醇治療時定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足時，可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目降低血壓或減慢心率，應(yīng)綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，切忌未予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物292021/10/23 星期六監(jiān)測-神經(jīng)肌肉功能長時間制動可使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險，積極地物理治療可預(yù)防深度靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運