呼吸課件心衰

1、中國心力衰竭診斷(zhndun)和治療指南2014解讀共二十五頁定義(dngy)心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要表現(xiàn)是呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留(肺淤血(yxu)或外周水腫)。依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為LVEF降低的心衰（HFREF）和LVEF保留的心衰（HFPEF）。一般來說HFREF是傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HFPEF指舒張性心衰。共二十五頁 根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀體征穩(wěn)定1個月以上者稱為穩(wěn)

2、定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如果失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式(xngsh)為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰共二十五頁心血管事件(shjin)鏈的概念成為慢性心衰防治的新理念危險(wixin)因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)RAAS激活心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭 心衰發(fā)生發(fā)展是一復(fù)雜、連鎖、動態(tài)的過程共二十五頁 根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)型心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀。直至難治性終末期心衰，可分成(fn chn)前心衰（A）、前臨床心衰（B）、臨床心衰（C）和難治性終末期心衰（D）4個階段。這4個階段不同于紐約心

3、臟協(xié)會（NYHA）的心功能分級。這樣劃分是為了體現(xiàn)重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B,即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征尤為重要共二十五頁心血管事件鏈這一理論自2001年被美國AHA/ACC心衰指南所引用，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展(fzhn)的過程，從對心衰的高危人群，直至難治性心衰，分成 A、B、C、D四個階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對策。共二十五頁A期如：高血壓 心絞痛“收縮性心力衰竭”“舒張性心力衰竭”B、C、D期左室擴(kuò)張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴(kuò)大共二十

4、五頁 慢性(mn xng)心衰的治療有了根本的轉(zhuǎn)變 強(qiáng)心、利尿(l nio)、擴(kuò)血管神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療治療的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構(gòu)共二十五頁2014中國心衰指南包括(boku)四大主題心力衰竭(xn l shui ji)的診斷和檢查慢性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療心力衰竭的綜合治療和隨訪管理共二十五頁2014主要(zhyo)修訂內(nèi)容1.醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀 (NYHA-級)的心衰患者。2. 推薦應(yīng)用單純減慢(jin mn)心率的藥物伊伐布雷定。3. 增加了急性心衰的內(nèi)容。4. 心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴(kuò)大至 N

5、YHA級心衰患者。共二十五頁5. 推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性(mn xng)心衰治療效果。6. 慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂。7. 提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必 要性和重要性。共二十五頁推薦：可改善預(yù)后(yhu)的藥物適用于所有慢性收縮性心衰、 心功能-級 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) (，A) 2. 受體阻滯劑（，A） 3. 醛固酮拮抗劑(，A) 4. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷(b li)定 用來降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滯劑的患者(b，C)共二十五頁推薦：可改善(gishn)癥狀的藥物應(yīng)用于

6、所有慢性收縮性心衰、 心功能-級1.利尿劑(, C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著(xinzh)液體滯留的患者 2. 地高辛 (a，B)共二十五頁不推薦：可能(knng)有害的藥物1. 噻唑烷類降糖藥（格列酮類）：可使心衰惡化。2. 大多數(shù)鈣拮抗劑：有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。 氨氯地平和非洛地平除外(chwi)。3. 非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑： 可導(dǎo)致水鈉貯留使心衰惡化，并損害腎功能4. ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB： 3藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥風(fēng)險。共二十五頁慢性(m

7、n xng)心衰治療的“金三角”醛固酮受體拮抗劑受體阻滯劑ACEI在ACEI和受體阻滯劑的黃金搭檔的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用(hyng)稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HFREF治療的基本方案共二十五頁新指南給予(jy)ARB的定位1. ARB不是首先推薦的藥物2. 用來替代ACEI3. ACEI和阻滯劑后，仍有癥狀(zhngzhung)且不耐受 醛固酮拮抗劑時可以加用4.與ACEI合用？可以，但需限制和謹(jǐn)慎！共二十五頁地高辛一些早期臨床試驗(yàn)(PROVED和RADIANCE試驗(yàn))結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療(zhlio)中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動力學(xué)和臨床癥狀惡化。但

8、地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(a類，B級)。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA 級患者不宜應(yīng)用地高辛。共二十五頁伊伐布雷(b li)定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用(zuyng)。1 適應(yīng)證：

9、適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEl或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA級)，可加用伊伐布雷定(a類，B級)。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(b類，C級)。共二十五頁慢性心衰現(xiàn)代(xindi)處理方案基本或標(biāo)準(zhǔn)方案 利尿劑 ACEI 受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑心率(xn l)70次/分 加伊伐布雷定共二十五頁共二十五頁共二十五頁共二十五頁共二十五頁共二十五頁內(nèi)容摘要中國心力衰竭診斷和治療指南2014解讀。慢性心衰癥狀體征穩(wěn)定1個月以上者稱為穩(wěn)定性心衰。心血管事件鏈的概念成為慢性心衰防治的新理念。心衰發(fā)生發(fā)展是一復(fù)雜、連鎖、動態(tài)的過程。慢性心衰的治療有了根本的轉(zhuǎn)變。治療的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構(gòu)。7. 提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必 要性和重要性。2. 地高辛 (a，B)。一