麻醉方式選擇及常用麻醉藥物的準(zhǔn)備-PPT課件

1、麻醉方式選擇及常用麻醉藥物的準(zhǔn)備第一部分：臨床常用麻醉方式 一、全身麻醉 概念： 指將麻醉氣體吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡進(jìn)入血液循環(huán)或（和）直接將靜脈麻醉藥注入靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的方法。 基本要求： 1、意識消失（鎮(zhèn)靜） 2、提供合適的鎮(zhèn)痛 3、提供合適的肌肉松弛 4、控制恰當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)水平 5、維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定 優(yōu)點(diǎn)： 患者安全舒適、樂于接受。麻醉效果理想，可控性強(qiáng)。麻醉適應(yīng)癥極其廣泛，可適用于任何年齡患者的任何手術(shù)。 缺點(diǎn)： 對麻醉醫(yī)生及設(shè)備要求較高，費(fèi)用相對昂貴。麻醉管理較復(fù)雜，對機(jī)體生理功能干擾較大，并發(fā)癥較多。 分類： 臨床常用的全身麻醉方式主要有三種。即靜

2、吸復(fù)合全身麻醉、靜脈全身麻醉、吸入全身麻醉。 （一）靜吸復(fù)合全身麻醉 即同時采用吸入和靜脈兩種類型的麻醉藥進(jìn)行全身麻醉，是臨床上應(yīng)用最為廣泛的全身麻醉方法，必需使用肌松藥進(jìn)行氣管插管。其麻醉效果理想，可控性強(qiáng)，可適用于任何種類的手術(shù)。但對醫(yī)生及設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，麻醉管理復(fù)雜，對機(jī)體生理功能干擾大，并發(fā)癥也較多，具有很多潛在風(fēng)險。 （二）靜脈全身麻醉 即完全采用一種或多種靜脈麻醉藥進(jìn)行全身麻醉的方法，臨床上較常用。麻醉起效快、患者依從性好，效果理想，無手術(shù)室污染。分為行氣管插管的靜脈全身麻醉和保留自主呼吸的靜脈全身麻醉兩種情況。前者同靜吸復(fù)合全身麻醉，只是用靜脈藥取代吸入藥；后者主要適用于一

3、些時間較短、手術(shù)疼痛刺激小、不需要完善肌松且麻醉醫(yī)生可良好控制呼吸道的手術(shù)。 （三）吸入全身麻醉 應(yīng)指僅采用吸入麻醉藥進(jìn)行全身麻醉的方法。其麻醉起效慢、患者依從性較差，麻醉效果欠理想，鎮(zhèn)痛差，臨床上應(yīng)用較少。吸入全身麻醉僅適用于有些時間很短、手術(shù)疼痛刺激輕微、不需要肌肉松弛的手術(shù)，如無創(chuàng)檢查、無痛人流等。 二、硬膜外阻滯麻醉 概念： 指將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根（節(jié)段性）阻滯的麻醉方法。 分類： 1、高位硬膜外阻滯：穿刺間隙C5T6 2、中位硬膜外阻滯：穿刺間隙T6T12 3、低位硬膜外阻滯：穿刺間隙T12以下 4、骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔穿刺 優(yōu)點(diǎn)： 適應(yīng)癥相當(dāng)廣泛，可用于頸部、上肢或胸壁

4、、腹部、下肢及盆腔、會陰部手術(shù)，為國內(nèi)最常用的局部麻醉方法。其痛覺阻滯完善，肌肉松弛較滿意，對呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小，麻醉作用不受手術(shù)時間的限制，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。且費(fèi)用低廉，對麻醉設(shè)備要求較低，麻醉管理也相對簡單。 缺點(diǎn)： 麻醉效果有時仍欠理想，對牽拉腹部內(nèi)臟所引起的牽拉痛及牽拉神經(jīng)反射不能有效消除。不能提前對麻醉效果進(jìn)行精確地預(yù)測和調(diào)整，臨床常出現(xiàn)硬膜外阻滯失敗情況。對患者的循環(huán)系統(tǒng)仍有一定程度的抑制，尤其是有效循環(huán)容量不足時。還不能保證完全滿意的肌肉松弛度，且并發(fā)癥也較為多見。 適應(yīng)癥： 鑒于上述所描述的優(yōu)缺點(diǎn)，硬膜外阻滯臨床上主要適用于腹部、盆腔、下肢及會陰部的手術(shù)，偶爾也用于頸

5、部、上肢及胸部表淺手術(shù)。 禁忌癥： 主要包括穿刺部位感染、休克、凝血功能障礙及其它不宜行硬膜外阻滯的情況，如一般情況衰弱、合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、病情危重等。 關(guān)于骶管阻滯： 骶管阻滯操作簡單安全，并發(fā)癥少，主要適用于直腸及會陰部手術(shù)，也用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。但由于成人骶裂孔變異大，穿刺失敗率大，現(xiàn)較少應(yīng)用于成人。而應(yīng)用于嬰幼兒童，主要用于6月6歲兒，其中以6月3歲效果最佳，3歲6歲效果較佳。 三、珠網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉 概念： 指將局麻藥注入珠網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法，簡稱脊麻。 優(yōu)點(diǎn)： 麻醉起效迅速、感覺運(yùn)動阻滯完善，肌松效果優(yōu)秀，且費(fèi)用低廉，對麻醉設(shè)備要求較低，目前仍廣

6、為應(yīng)用。 缺點(diǎn)： 脊麻產(chǎn)生截斷性阻滯平面，對患者生理功能，尤其是循環(huán)和呼吸功能的干擾較大，且與麻醉平面密切相關(guān)。麻醉作用受時間限制，并發(fā)癥相對較多。 適應(yīng)癥： 脊麻主要適用于一般情況良好患者的下腹部、盆腔、下肢及會陰部的3小時以內(nèi)的手術(shù)。 四、臂神經(jīng)叢阻滯麻醉 概念： 指將局麻藥注入臂神經(jīng)叢（干）周圍，暫時阻斷其傳導(dǎo)功能，使臂神經(jīng)叢支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用的麻醉方法。 阻滯方法： 1、肌間溝阻滯法 2、腋路阻滯法 3、鎖骨上阻滯法 優(yōu)點(diǎn)： 麻醉起效較迅速、感覺運(yùn)動阻滯完善，肌松良好，麻醉效果滿意。麻醉操作及管理簡單，患者安全舒適，對麻醉設(shè)備要求低，費(fèi)用低廉。對患者生理功能干擾極小，并發(fā)癥少且相對輕微

7、?？啥啻尾僮饕员ＷC足夠長的麻醉作用時間?；旧蠠o禁忌癥。 缺點(diǎn)： 對麻醉醫(yī)生要求相對較高，需要充分的經(jīng)驗(yàn)來保證麻醉操作定位的準(zhǔn)確性和最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生率。仍有一定的阻滯失敗和并發(fā)癥發(fā)生率。 適應(yīng)癥： 適用于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)。 五、頸神經(jīng)叢阻滯麻醉 概念： 指將局麻藥注入頸神經(jīng)叢（干）周圍，暫時阻斷其傳導(dǎo)功能，使頸神經(jīng)叢支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用的麻醉方法。 優(yōu)缺點(diǎn)：同臂神經(jīng)叢阻滯 適應(yīng)癥： 適用于頸項(xiàng)部的手術(shù) 六、聯(lián)合麻醉 概念： 指在同一手術(shù)麻醉過程中同時或先后采用兩種或兩種以上的麻醉技術(shù)或方法。 應(yīng)用目標(biāo)： 聯(lián)合麻醉主要是通過不同麻醉方法的聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短來達(dá)到提高麻醉

8、質(zhì)量、增加患者安全、降低麻醉風(fēng)險的目的。 臨床應(yīng)用思路： 根據(jù)聯(lián)合麻醉應(yīng)用目標(biāo)，結(jié)合患者和手術(shù)的不同具體情況，對所選擇的每一種麻醉方法應(yīng)目的明確，總體上應(yīng)主次清楚、相互優(yōu)勢互補(bǔ)，從而選擇最為恰當(dāng)?shù)穆?lián)合方案。 適應(yīng)癥： 近年來隨著患者對麻醉質(zhì)量期望值的提高和麻醉醫(yī)生自身素質(zhì)的快速提高，聯(lián)合麻醉在臨床應(yīng)用異常廣泛。 常用聯(lián)合麻醉方法： 根據(jù)不同的患者和手術(shù)情況，以及不同的目的，聯(lián)合麻醉方法繁多，主要有： （一）靜吸復(fù)合全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合 該聯(lián)合方案主要采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，顯著減輕手術(shù)和全麻蘇醒期的強(qiáng)烈應(yīng)激和不良反應(yīng)，有助于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。在減少全麻藥用量和藥物不良反應(yīng)的同時，彌補(bǔ)硬膜外麻醉效

9、果不完善、不能有效遮斷內(nèi)臟牽拉反應(yīng)及適應(yīng)癥有限等缺點(diǎn)，有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。 （二）靜脈復(fù)合麻醉與椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合 該聯(lián)合方案是手術(shù)所需要的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛主要由椎管內(nèi)麻醉提供，同時根據(jù)具體情況復(fù)合應(yīng)用一種或多種靜脈麻醉藥采用單次或持續(xù)靜脈推注方式來達(dá)到完善麻醉效果、消除不良反射（應(yīng)）、使患者安靜配合等目的，必要時（椎管內(nèi)麻醉效果欠佳時）也可以提供一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 （三）腰硬聯(lián)合麻醉 該聯(lián)合方案結(jié)合了脊麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以保證完善的感覺和運(yùn)動神經(jīng)的阻滯、提供優(yōu)秀廣泛的肌肉松弛從而保證理想的麻醉效果，且可滿足長時間手術(shù)的需要、并可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。該方案現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于經(jīng)腹盆腔手術(shù)。（四）靜脈復(fù)合

10、麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合（五）神經(jīng)阻滯麻醉間聯(lián)合（六）椎管內(nèi)麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合（七）靜脈復(fù)合麻醉與兩種及以上的局部麻醉相聯(lián)合 七、監(jiān)測下的麻醉管理 指對高齡和（或）合并內(nèi)科疾病而在局麻下進(jìn)行手術(shù)的患者，為了保證其術(shù)中的生命安全，對其生理功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)調(diào)控，必要時應(yīng)用小量麻醉藥（包括鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥）的麻醉技術(shù)。第二部分麻醉方式的選擇 一、麻醉方式的選擇原則 （一）保證良好麻醉效果。 （二）保證患者安全。 包括盡量減少麻醉對患者生理功能的干擾、降低麻醉風(fēng)險、減少麻醉藥物用量和不良反應(yīng)、降低并發(fā)癥的發(fā)生率等。 （三）提高麻醉質(zhì)量。 包括盡量維持患者術(shù)中的生理功能和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定、提高患者

11、舒適度、提高麻醉蘇醒質(zhì)量等。 （四）降低麻醉費(fèi)用。 （五）減少環(huán)境污染。 二、麻醉方式選擇的主要具體依據(jù) （一）手術(shù)種類和方式 （二）患者的情況 包括患者一般情況（年齡、營養(yǎng)狀況、肥胖程度等），全身狀況（貧血，感染、休克等），各器官功能，合并癥情況（心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等），麻醉專科情況（氣道、脊柱等），心理狀況以及患者對麻醉效果的期望值等。 （三）麻醉醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) （四）麻醉設(shè)備和麻醉藥品 （五）手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) （六）患者經(jīng)濟(jì)狀況 三、關(guān)于麻醉方式選擇的說明 同一患者同一手術(shù)可以選擇多種麻醉方式，沒有絕對的最佳方案。麻醉醫(yī)生應(yīng)結(jié)合上述依據(jù)，總體把握，選擇適合自己的“最佳麻醉方

12、案”。第三部分常用麻醉藥物準(zhǔn)備 一、全身及靜脈復(fù)合麻醉藥物 （一）鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥 麻醉常用鎮(zhèn)靜催眠藥有地西泮、咪唑安定，常用安定藥有異丙嗪、氟哌利多。 （二）吸入麻醉藥 常用有乙醚、氧化亞氮、氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。 （三）靜脈麻醉藥 常用有硫噴妥鈉、丙泊酚、氯胺酮、羥丁酸鈉、依托咪酯。 （四）阿片類鎮(zhèn)痛藥 常用有嗎啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物、鎮(zhèn)痛新、布托啡諾、丁丙諾啡、曲馬朵等。 （五）骨骼肌松弛藥 是一類選擇性作用于骨骼肌神經(jīng)肌接頭，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時阻斷神經(jīng)肌肉間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用的藥物。 常用有司可林、泮庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨、哌庫溴銨、阿

13、曲庫銨、順式阿曲庫銨、多庫氯銨、米庫氯銨。 二、局部麻醉藥 是一類能可逆地阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時的、可逆性感覺喪失的藥物。依據(jù)中間鏈的不同，可將其分為酯類和酰胺類兩類。也可根據(jù)局麻藥作用時效的長短進(jìn)行分類。 局麻藥臨床上主要用于表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。 （一）酯類局麻藥 臨床應(yīng)用的主要有普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因等。 （二）酰胺類局麻藥 該類局麻藥臨床應(yīng)用廣泛，主要有利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因（速卡、伊捷卡）、羅哌卡因等。 三、臨床麻醉常用其它藥物 除上述麻醉藥外，臨床麻醉還常用很多其它藥物，主要有：

14、 （一）M膽堿受體阻斷藥 常用如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、長托寧。 （二）擬腎上腺素藥 常用有腎上腺素、麻黃堿、多巴胺；去甲腎、間羥胺、去氧腎、甲氧明、可樂定；異丙腎、多巴酚丁胺。 （三）腎上腺素受體阻斷藥 常用有酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪、烏拉地爾；心得安、艾司洛爾、拉貝洛爾。 （四）強(qiáng)心苷類 如西地蘭、地高辛、洋地黃毒苷。 （五）抗心率失常藥 如利多卡因、胺碘酮、心律平。 （六）控制性降壓藥 常用有硝普鈉、硝酸甘油、三磷腺苷和腺苷；尼莫地平、尼卡地平；前列地爾。 （七）血漿容量擴(kuò)充藥 常用有羥乙基淀粉（706、賀斯、萬汶），明膠制劑（血定安、血代），右旋糖酐，全氟碳化合物（PFC或PFCS）。 （八）催醒藥 如氟馬西尼（安易醒），多沙普侖，納洛酮、納美芬。 （九）肌松藥拮抗藥 如新斯的明、吡斯的明、依酚氯銨。 （十）鎮(zhèn)咳平喘藥 常用有可待因、右美沙芬；腎上腺素、異丙腎、沙丁胺醇（舒喘靈）、