間質(zhì)性肺疾病-(-精品醫(yī)學課件)

1、間質(zhì)性肺疾病第一節(jié) 概 述概念： 間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變的一組非腫瘤非感染性疾病群，病變可波及細支氣管和肺泡實質(zhì)，因此亦稱彌漫性實質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease ,DPLD） 。 共 性癥狀影像學肺功能,血氣 病理學肺間質(zhì)概念肺實質(zhì) 各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)肺間質(zhì) 肺泡間、終未氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。包括細胞及細胞外基質(zhì)。 （一）細胞成分占75% 1、間葉細胞占30%40% （1）成纖維細胞（2）平滑肌細胞（3）血管周細胞 2

2、、炎癥及免疫活性細胞 （1）單核-巨噬細胞（占90%）在致病因子刺激下產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細胞因子在ILD中發(fā)揮重要作用。 （2）淋巴細胞占10%，T、B細胞，自然殺傷細胞 （3）肥大細胞（二）細胞外基質(zhì)：基質(zhì)及纖維 間質(zhì)腔（肺泡間隔）：毛細血管、淋巴管 薄層腔：利于血液氣體交換 厚層腔：利于貯存、調(diào)節(jié) 肺間質(zhì)概念間質(zhì)性肺疾?。↖LD）或稱彌漫性實質(zhì)性肺疾病(DPLDs)的分類ILD ，DPLDs已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現(xiàn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP肉芽腫性DPLDs，如結(jié)節(jié)病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細胞增生癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDA

3、IPCOPNSIPLIP診 斷臨床 輔檢 病理（一）臨床表現(xiàn) 1.病史 2.癥狀 3.體征（二）胸部影像學檢查HRCT: 1.雙肺彌漫性陰影；網(wǎng)格條索狀，彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，以中下肺野為主 2.多發(fā)片狀或大片狀 3.肺容積減少 4.區(qū)域性囊性改變（蜂窩肺）診 斷（三）肺功能 1.限制性通氣障礙，肺活量，肺總量降低，殘氣量減少 2.換氣功能：彌散功能下降單位肺泡彌散量下降 3.低氧血癥，低碳酸血癥 診 斷（四）血液檢查 SACE ANCA GBM（五）支氣管鏡 肺泡灌洗檢查 細胞學、細菌學、生化、炎癥介質(zhì)檢測，根據(jù)炎癥免疫效應(yīng)細胞分類：淋巴細胞增多型、中性細胞增多型。（六）肺活檢 診 斷第二節(jié)

4、 特發(fā)性肺纖維化（IPF) IIP中最常見一種占47%70%。 曾用名很多 患病率隨年齡增加 男女發(fā)病率相仿 臨 床最新IPF診斷和治療指南（簡稱2011指南）IPF定義 : 原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學和放射學表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（usual instertitial pneumonia,UIP）。病因和發(fā)病機制高危因素遺傳因素吸煙環(huán)境暴露 病毒感染 胃食管反流新觀點不明原因多途徑激活介質(zhì)失衡轉(zhuǎn)化和分化，細胞增殖和基質(zhì)產(chǎn)生基質(zhì)沉淀病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 患病年齡癥狀體征晚期實驗室和輔助檢查1.胸部X線雙下肺和外周胸膜下彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸

5、潤影，肺容積減少。 多發(fā)性囊狀透光影（蜂窩肺）2.胸部HRCT形態(tài)：網(wǎng)格、蜂窩、支擴位置：胸膜下基底部2011指南典型UIP型的HRCT分布特征基底部和外周網(wǎng)狀影常伴有支氣管和細支氣管擴張蜂窩狀改變常見并且是診斷的關(guān)鍵磨玻璃影范圍少于網(wǎng)狀影實驗室和輔助檢查胸部H R C T實驗室和輔助檢查IPF 影像學實驗室和輔助檢查IPF 影像學：A.65歲男性；B.20個月后3.肺功能4.血液化驗5.BALF/TBLB:排他性診斷 6.外科性肺活檢：符合UIP的改變 掌握好適應(yīng)癥 充分進行溝通實驗室和輔助檢查診 斷多學科會診 CRP診斷標準:1.排除其他已知的可引起ILD的疾病，藥物中毒，職業(yè)環(huán)境性接觸和

6、結(jié)締組織病。2.HRCT符合UIP3.病理符合UIPIPF急性加重:1.已經(jīng)確診為IPF2.一個月內(nèi)出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難加重3.低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損4.新出現(xiàn)肺泡浸潤影5.排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等。診 斷鑒 別 診 斷病史體檢輔檢 支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF)：細胞學，細菌學，生化，炎癥介質(zhì)檢測。 根據(jù)炎癥免疫效應(yīng)細胞分類： 1.淋巴細胞增多型 2.中性細胞增多型鑒 別 診 斷過敏性肺炎石棉沉著病 塵肺CTD HP IPF 過敏史 有 無杵狀指 無或輕 多有環(huán)境誘發(fā) 有 無血清抗體 有 無病理 肉芽腫 U

7、IPBALF LC NC鑒 別 診 斷治 療1.藥物治療常規(guī)治療 吡非尼酮乙酰半胱氨酸酪氨酸激酶抑制劑激素治療免疫抑制劑2.非藥物治療長期氧療機械通氣康復治療3.肺移植4.并發(fā)癥治療5.對癥治療6.加強患者教育與自我管理治 療自然病程與預后生存期個體差異影響因素預測死亡風險指標作用機制抗炎抗過敏，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。抑制炎癥免疫反應(yīng)，減輕肺損傷。抑制/減少炎癥細胞活化與炎性介質(zhì)的釋放降低毛細血管通透性，減少肺滲出。病 例吳曉暉，男，52歲，緣于9年前感冒后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無明顯痰液咳出，無發(fā)熱。當時就診于吉林省人民醫(yī)院和本院呼吸科，行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺間質(zhì)改變，診斷為：“間質(zhì)性肺炎”，進一步

8、到北京協(xié)和呼吸科就診，診斷：特發(fā)性肺纖維化。給予激素治療。效果不佳。在北京朝陽醫(yī)院就診給予口服吡非尼酮?；颊甙Y狀無明顯緩解。9個月前（2015-06）因間質(zhì)性肺炎于“無錫市人民醫(yī)院”行雙肺肺移植術(shù)，術(shù)后恢復良好。既往：體健，從事辦公室工作，否認粉塵吸煙史約20年，日均10支，至發(fā)病前未戒。移植前（2014年）：查體：未見異常肺功能（2014-07 吉大一院）：輕度混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預計值64%，VC占預計值60%，小氣道功能異常，彌散功能重度下降，DLCO占預計值33%，肺泡彌散量中度下降，DLCO/VA占預計值57%，肺總量降低，殘氣量降低，殘總比正常，功能殘氣量正常，氣道總阻力

9、正常。支氣管舒張試驗陰性，肺儲備率為68%。病 例移植后（2015年）：查體：未見異常肺功能（2015-12 吉大一院）：輕度混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預計值74%，VC占預計值77%，小氣道功能異常，彌散功能輕度降低，DLCO占預計值71%，肺泡彌散量正常，氣道阻力正常，比氣道阻力增正常，功能殘氣量正常，殘氣量正常，殘總比正常，肺總量降低，支氣管舒張試驗陰性，肺儲備率為87%。 第三節(jié) 結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis) 結(jié)節(jié)病是一種病因未明，多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病?？汕址阜?、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)及全身器官，可有自限性，預后好，激素是主要治療手段。中青年多見，女性略多于男性寒冷地區(qū)病因和發(fā)

10、病機制可能病因 遺傳，環(huán)境，感染發(fā)病機制 未明抗原與機體免疫相互作用結(jié)果肺泡炎肉芽腫纖維化【病理】 非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫臨 床 表 現(xiàn)急性結(jié)節(jié)病雙肺門淋巴結(jié)腫大關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑臨 床 表 現(xiàn)亞急性/慢性結(jié)節(jié)病系統(tǒng)癥狀：結(jié)核中毒癥狀胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?0%以上累計肺臟，少數(shù)人存在呼吸系統(tǒng)癥狀。 胸外結(jié)節(jié)病 1.淋巴結(jié) 2.皮膚 3.眼 4.心臟 5.內(nèi)分泌 6.其他系統(tǒng)一 影像學檢查1.胸部X線檢查 90%有胸片改變 分期：I、II期常見 0期：正常 I 期：肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大， II期：肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影 III期：肺部浸潤影 IV期：肺纖維化，腫大泡和肺囊腫的改變2. HRC

11、T 能準確估計結(jié)節(jié)病的類型，肺間質(zhì)改變的程度和淋巴結(jié)腫大情況3. 67Ga肺掃描實驗室和輔助檢查二 肺功能試驗 主要在2.3期三 纖維支氣管鏡與肺泡灌洗液 BALF TLC CD4/CD8 TBNA、EBUS四 血液檢查 活動期白細胞減少，貧血，血沉快，血清球蛋白增加； SACE、血鈣、血尿酸、血清堿性磷酸酶增加五 結(jié)核菌素試驗（PPD） 陰性或極弱反應(yīng)實驗室和輔助檢查診斷與鑒別診斷 診 斷 有病理活檢資料，須符合以下條件：X線與結(jié)節(jié)病相符組織病理學符合結(jié)節(jié)病除外其他原因引起的肉芽腫性病變無病理活檢資料，須符合以下條件：主要條件 1.胸片 2.TBLB、BALF鑒別 3.臨床鑒別次要條件 1.

12、BALF TLC CD4/CD8 2.SACE活性升高 3.PPD陰性或弱陽性 4. 67Ga肺掃描或18FDG-PET符合結(jié)節(jié)病 5.高血鈣癥或尿鈣增多符合所有主要條件，3/5項次要條件。診斷與鑒別診斷鑒 別 診 斷一 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 1. 年齡、中毒癥狀 2. PPD陽性 3. 單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大 4. 有原發(fā)灶 5. CT見淋巴結(jié)中心區(qū)有壞死二 淋巴瘤 1. 發(fā)熱、消瘦、貧血、胸腔積液，消化系癥狀 2.單側(cè)或雙側(cè)不對稱胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，融合， 常累及上縱隔，隆突下。 3. 腫瘤侵犯鄰近器官，上腔靜脈阻塞綜合征 4. 活檢鑒 別 診 斷三 肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤 四 其他肉芽腫病 1. 過敏性肺泡炎

13、 2. 鈹肺 3. 感染性 4. 化學性因素所致肉芽腫鑒 別 診 斷治 療1 無需治療：病情穩(wěn)定，無癥狀。每3個月復 查胸片2 需要治療：（1）累及重要器官（眼、神經(jīng)、腎、心）（2）有癥狀的II期以上結(jié)節(jié)?。?）進行性肺功能下降（4）惡性高鈣血癥首選糖皮質(zhì)激素治療1. 未累及重要器官或單純胸內(nèi)淋巴結(jié) 潑尼松30-40mg/d，2個月內(nèi)減至20mg/d，1個月內(nèi)減至15mg/d，維持6-9個月，以后每2-4w減2.5mg/d 緩慢減量，可隔日頓服，療程1年2. 累及重要器官 潑尼松40-60mg/d 每4w 減10mg/d至20mg/d 緩慢減量同上免疫抑制劑，細胞毒藥物治 療預 后急性起病 預

14、后好慢性起病 預后差死因：呼衰或心肌、腦受侵病 例蔣，男，37歲，因間斷咳嗽4個月入院?，F(xiàn)病史 患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴有少量白色粘液樣痰，無發(fā)熱和咳血?？人园Y狀時輕時重，無明顯規(guī)律。曾自服紅霉素和阿莫西林治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，于我院門診行肺部CT檢查示雙肺上葉、下葉胸膜下少許炎變；雙肺及雙側(cè)葉間胸膜區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影并縱隔及雙側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)考慮肉芽腫性病變可能性大，請結(jié)合臨床。 病程中無胸痛、咯血，無腹痛腹瀉，體重無明顯減輕。體格檢查未見異常。診 斷？ 結(jié) 節(jié) 病 第四節(jié) 其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病一、過敏性肺泡炎 （hypersensitivity pneumonitis,HP）也

15、稱外源性過敏性肺泡炎（ extrinsic allergic alveolitis,EAA ）為吸入外界有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎。組織性特征為肺泡炎和慢性間質(zhì)性肺炎，伴非干酪樣肉芽腫，有時累及終末細支氣管。(一) 病因1.有機抗原微生物孢子，生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器動物蛋白，鳥（鴿子和鸚鵡等）2.無機抗原低分子量化合物，某些藥品3.易患因素職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（養(yǎng)鳥，鴿子）粉塵抗原顆粒：嗜熱放線菌孢子 (二) 發(fā)病機制 III型、IV型變態(tài)反應(yīng) 病理：急性期 肺泡、間質(zhì)性肺炎 亞急性期 肉芽腫形成 慢性期

16、 彌漫性肺間質(zhì)纖維化(三) 臨床表現(xiàn)急性型亞急性型慢性型發(fā)病 迅速遷延隱襲發(fā)熱有無無呼吸癥狀有有輕查體捻發(fā)音，發(fā)紺無羅音，杵狀指脫離環(huán)境好轉(zhuǎn)未未（四）實驗室和輔助檢查1、血液 NELY,血沉快，CRP+,ASO+2、影像學 急性期 中、下肺野彌散性、細小、邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影，治療后可吸收。 慢性期 肺部彌散性間質(zhì)纖維化，伴多發(fā)性細小，囊狀透明區(qū)“蜂窩肺”。3、肺功能 VC FEV1 PaO24、特異性抗體 5、皮膚實驗 速發(fā)型反應(yīng)6、肺胞灌洗液 TLC CD8（五） 診斷診斷要點：1、吸入史 2、臨床 3、X線 4、肺功能 5、血清沉淀反應(yīng)陽性 6、BALF （六）鑒別診斷急性型 Asthm

17、a慢性型 IPF HP IPF 過敏史 有 無杵狀指 無或輕 多有環(huán)境誘發(fā) 有 無血清抗體 有 無病理 肉芽腫 UIPBALF LC NC（七）治療1、脫離過敏原2、一般治療3、糖皮質(zhì)激素 潑尼松30-60g/d，2-4w 急性期較好二，肉芽腫性血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）亦稱Wegener肉芽腫（ Wegeners granulomatosis WG)是一種伴有血管炎的壞死性肉芽腫三聯(lián)征 呼吸道，血管炎，腎小球腎炎機制不清 病理為超敏反應(yīng)臨床 1、肺部 2、腎臟 3、全身實驗室 ANCA胸部X線 多發(fā)浸潤，結(jié)節(jié)影，多變，空洞治療 糖皮質(zhì)激

18、素和免疫制劑三 、 肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)肺泡和細支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白物質(zhì)的疾病。臨床特征為隱襲性漸進性氣促和雙肺彌漫性陰影，可能病因為感染因素，肺表面活性物質(zhì)清除異常，肺泡巨噬細胞功能缺陷或吸入氣體或粉塵病理：肺泡及細支氣管充填有富磷脂蛋白物，吞噬細胞增加臨床表現(xiàn)： 1、發(fā)病隱襲 2、呼吸 3、進展 4、體征 肺底偶聞捻發(fā)音，重癥呼衰體征輔助檢查1、 BLAF2、肺功能3、影像學 胸部X線 雙肺對稱斑片狀，肺門附近明顯 融合結(jié)節(jié)，實變影 蜂窩肺 HRCT 鋪路石樣改變 診斷：主要依靠影像學和BLAF診斷：BLAF呈牛奶狀放置后沉淀，脂蛋白含量高， PAS染色陽性治療： 1，肺灌洗治療 全麻下雙腔氣管導管一側(cè)通氣，另一側(cè)肺灌洗