外科護(hù)理學(xué)課件：第三章 外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

1、7/25/20221第三章 外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 7/25/20222第一節(jié) 概述人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝從治療的角度：蛋白質(zhì)、能量代謝最重要，手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)：蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡，外源性葡萄糖不能有效減少和抑制蛋白質(zhì)的分解。糖異生增加，利用下降，出現(xiàn)胰島素抵抗，脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加。7/25/20223第一節(jié)概述 例題：正常狀態(tài)下，人體最大的能源儲(chǔ)備是（ ）A、蛋白質(zhì)B、糖原C、維生素D、脂肪7/25/20224營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定（一）病史慢性消耗性的疾病手術(shù)創(chuàng)傷及感染的應(yīng)急狀態(tài)各種原因致較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食（二）人體測(cè)量指標(biāo)（三) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)7/25/20225人體

2、測(cè)量指標(biāo)1、體重（body weight，BW)男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高(cm)-105女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高(cm)-105-2.5體重下降是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一，下降10%即有意義。人體測(cè)量指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI)BMI體重/身高（m）2理想值為18.523.918.5為消瘦24為超重7/25/20226人體測(cè)量指標(biāo)3、三頭肌皮褶厚度（TSF）參考值：男性11.313.7mm 女性14.918.1mm4、臂肌圍(AMC)AMC上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)（cm）3.14TSF（cm）參考值：男性22.827.8cm 女性20.925.5cm7/25/20227營(yíng)養(yǎng)支持的基

3、本指征近期體重下降大于正常體重10%血清白蛋白30g/L；連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食已明確為營(yíng)養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人7/25/20228第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。7/25/20229第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7/25/202210第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理給藥方便，費(fèi)用低廉有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性無嚴(yán)重并發(fā)癥7/25/202211第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則：凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN7/25/202212第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例題：以下適用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的情況是（ ）A、活動(dòng)性消化道出血B、嚴(yán)

4、重腸道感染C、腸梗阻D、腦部損傷后昏迷病人E、急性闌尾炎穿孔7/25/202213第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法：一、投入途徑1、經(jīng)口2、管飼，經(jīng)口攝入受限或不足者采用經(jīng)鼻胃管：適用于胃腸功能良好者，短期4W經(jīng)鼻腸管：適用于胃營(yíng)養(yǎng)不良、易誤吸、胃腸減壓者，胃造瘺、空腸造瘺者7/25/202214第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式：分次給予連續(xù)輸注7/25/202215第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：1、誤吸及吸入性肺炎（多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者）7/25/202216第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生原因：胃排空遲緩喂養(yǎng)管移位：突然嗆咳、呼吸困難或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液物質(zhì)體位不當(dāng)咳嗽、嘔吐反射受損精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌

5、肉阻滯劑7/25/202217第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施：選擇合適體位-半臥位估計(jì)胃內(nèi)殘留量，大于150ml停止輸注。每4小時(shí)吸一次胃內(nèi)殘留物病情觀察7/25/202218第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例題：通過鼻胃管灌注要素飲食時(shí)，最好讓病人?。?）A、半臥位B、左側(cè)臥位C、右側(cè)臥位D、墊枕平臥位E、去枕平臥位7/25/202219第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：2、腹瀉原因：伴同用藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的成分含量營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低7/25/202220第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施：控制濃度、滲透壓控制量、速度調(diào)節(jié)溫度避免污染變質(zhì)伴同用藥的應(yīng)用開始時(shí)間7/25/202221第二節(jié) 腸內(nèi)

6、營(yíng)養(yǎng)例題：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人最常見的胃腸道并發(fā)癥是（ ）A、黑便B、腹瀉C、腹脹D、便秘E、惡心、嘔吐7/25/202222第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等，其中最常見的是腹瀉。原因可能是營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜，營(yíng)養(yǎng)液污染引起腸道感染，或藥物副作用等。7/25/202223第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)：濃度由低到高，開始用12%-25%溫度保持38-40度左右速度開始以2040ml/h，以后逐漸增加不超過100-200ml/h。如出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)停止12-24小時(shí)或減慢滴速。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)每日在無菌環(huán)境下配置，

7、存于4度冰箱備用，存放超過24小時(shí)不宜再用準(zhǔn)確記錄出入量，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)7/25/202224第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理：1、預(yù)防誤吸體位：伴意識(shí)障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺-半臥位估計(jì)胃內(nèi)殘留量 150ml應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察7/25/202225第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理：2、保護(hù)黏膜、皮膚長(zhǎng)期留置鼻胃管（腸）管者油膏涂拭胃腸造瘺者保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔7/25/202226第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理：3、營(yíng)養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始營(yíng)養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、常溫下保存6-8h伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)

8、稀釋7/25/202227第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理：4、保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管 每4h用20-30ml溫開水或生理鹽水沖洗7/25/202228第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均有特殊氣味，患者不愿口服而用胃管或鼻腸管注入。為了使腸道適應(yīng)高滲液，制劑的濃度、速度應(yīng)逐漸增加，一般34天后可達(dá)全量，胃腸才能適應(yīng)，不致于發(fā)生惡心、飽脹不適等。一般營(yíng)養(yǎng)液用24%100ml/h的濃度，一天總量約在2000ml最為適宜，胃腸可以耐受，并能滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求。7/25/202229第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例題：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在34天后達(dá)到全量，即一天的營(yíng)養(yǎng)液總量，應(yīng)是

9、（ ）A、500mlB、1000mlC、1500mlD、2000mlE、2500ml7/25/202230第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例題：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與輸入速度及濃度有關(guān)的是（ ）A、誤吸B、腹脹、腹瀉C、腸炎D、腸道細(xì)菌移位E、膽囊結(jié)石7/25/202231第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)一、概述腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)當(dāng)病人被禁食所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)稱之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。7/25/202232第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙因疾病/治療限制胃腸道攝入受限/不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間7/25/202233第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)例題：需要用腸

10、外營(yíng)養(yǎng)支持的病人是（ ）A、昏迷病人B、拒絕進(jìn)食者C、化療期間嚴(yán)重嘔吐病人D、低位腸瘺病人E、急性胰腺炎病人病情穩(wěn)定后7/25/202234第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)三、營(yíng)養(yǎng)素及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1、葡萄糖：占總能量的5060%2、脂肪：占總能量的2030% Fa：G為1：22：3（最佳比例）3、氨基酸：占總能量的1520%4、維生素和礦物質(zhì)維生素：水溶性、脂溶性電解質(zhì)微量元素7/25/202235第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式：1、全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）方式將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。2、單瓶輸注7/25/202236第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑：1、周圍靜脈

11、：短期2周2、中心靜脈：適合長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充7/25/202237第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈置管（置管時(shí)間大于2周）鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈經(jīng)周圍靜脈插管至中心靜脈周圍靜脈置管（置管時(shí)間小于2周）7/25/202238第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)一、周圍靜脈 簡(jiǎn)便 安全 反復(fù)穿刺 流量小7/25/202239第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位7/25/202240第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件

12、容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥7/25/202241第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)7/25/202242第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)7/25/202243第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)7/25/202244第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)7/25/202245第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)7/25/202246第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)7/25/202247全營(yíng)養(yǎng)混合液 ( Total Nutrient Admixture,TNA概念：將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中再輸注，稱為TNA或全合一溶液。1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TN

13、A) 。 這種TNA營(yíng)養(yǎng)液可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。7/25/202248“全合一”的混合順序微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。磷酸鹽加入葡萄糖液中。將上述兩液轉(zhuǎn)入3L袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖液在此步驟中加入。將水溶性維生素和脂溶性維生素分別加入脂肪乳中。將脂肪乳、維生素混合液加入3L袋中。排氣，輕輕搖動(dòng)袋中混合物，備用。7/25/202249“全合一”配置注意事項(xiàng)混合順序非常重要！鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀?；旌弦褐胁灰尤肫渌幬?，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過。7/25/202250“全合一”配置注意事項(xiàng)加入液體總量應(yīng)大于1500ml，混

14、合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液穩(wěn)定。電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒聚集?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)。不用時(shí)在4保存。7/25/202251全合一營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)提供多種營(yíng)養(yǎng)素，使生理效應(yīng)增加。全封閉輸注，減少營(yíng)養(yǎng)液污染。操作簡(jiǎn)便。使高濃度低濃度，減少并發(fā)癥和副作用?？倽B透壓較低，可以經(jīng)周圍靜脈輸注。7/25/202252第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸：多見于老年、體弱者血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞：最嚴(yán)重導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位、抗凝消炎7/25/

15、2022、53第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)2、感染并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥（頸內(nèi)靜脈）8h 拔管24h 用抗生素腸源性感染7/25/2022、54第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)例題：男性，25歲，因高位小腸瘺一天入院，入院后經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管滴入腸外營(yíng)養(yǎng)液，兩周后突然出現(xiàn)寒顫、高熱，無咳嗽、咳痰，腹部無壓痛、反跳痛。最有可能的診斷是（ ）A、高滲性昏迷B、肺部感染C、氣胸D、導(dǎo)管性膿毒癥E、咽喉部感染7/25/2022、55第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)例題：病人觀察8小時(shí)仍然有高熱，應(yīng)采取的措施是（ ）A、腸外營(yíng)養(yǎng)液中增加胰島素B、霧化吸入C、胸腔穿刺抽氣D、拔出中心靜脈導(dǎo)管E、咽試予細(xì)菌培養(yǎng)7/25/2022、56第三節(jié)

16、 腸外營(yíng)養(yǎng)例題：病人24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取的措施是（ ）A、用抗生素B、霧化吸入C、胸腔穿刺抽氣D、氣管切開E、增加胰島素用量7/25/2022、57第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理1、心理護(hù)理2、輸液護(hù)理維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制輸液速度3、高熱病人的護(hù)理4、TNA液的保存和輸注：配置后若暫不輸，4度保存，并在24h內(nèi)輸完。不宜添加其他藥物。（不能用作其它用途）24h均勻緩慢注入。葡萄糖輸注的速度5mg/kg min以下，20%脂肪乳劑250ml約需45h。7/25/2022、58第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理例題：全營(yíng)養(yǎng)混合液配置后冷藏的有效期為（ ）A、2hB、4hC、8hD、12hE、24h7/25/2022、59第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理全營(yíng)養(yǎng)混合液在配置后若不能馬上給病人使用完，應(yīng)放置在4度冰箱內(nèi)保存，并要在24h之內(nèi)用完。7/25/2022、60第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理例題：通過周圍靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人接受營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間不能超過（ ）