柳澄 肺曲霉菌感染CT表現(xiàn)及鑒別診斷

1、柳澄 肺曲霉菌感染CT表現(xiàn)及鑒別診斷一、肺曲霉菌感染的CT表現(xiàn)探討1、霉菌球2、過敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）3、侵襲性肺曲霉菌病 血管侵襲性 氣道侵襲性21、曲霉菌球(aspergilloma 、fungal ball) 是曲霉菌病肺內(nèi)病變最常見且最易辨認(rèn)的一類。它是由曲菌菌絲、 炎性細(xì)胞、纖維蛋白、黏液和組織碎屑等組成的球形物，在原處于靜止期的肺結(jié)核或肺膿腫空洞或空腔再次活動(dòng)時(shí)，常易感染曲菌。3CT典型表現(xiàn)（新月征） 曲菌球充滿于空洞內(nèi)，呈實(shí)性卵圓形腫塊影，邊緣清楚， 輪廓可光整或表面凹凸不平呈分葉狀，無強(qiáng)化，可見裂隙樣或環(huán)狀透光區(qū)。4 新月征2：環(huán)狀透光區(qū)5 霉菌球：不強(qiáng)化，大部分可

2、以活動(dòng)6霉菌球可以有暈征：72、 變應(yīng)性支氣管肺曲菌病 allergic bronchopul- monary aspergillosis，ABPA 是機(jī)體對(duì)曲菌（多數(shù)是煙曲菌）抗體的過敏性反應(yīng)。本病與哮喘及肺囊性纖維化有一定的關(guān)系，約有14%的長(zhǎng)期哮喘病人和6%的肺囊性纖維化病人可以合并出現(xiàn)ABPA。8CT典型表現(xiàn)：1、指套征：粘液栓充填于擴(kuò)張的支氣管內(nèi)910 雙側(cè)上葉支氣管擴(kuò)張、粘液栓 指套征11 多發(fā)支氣管壁增厚，腔內(nèi)粘液栓 ABPA中的“指套征”122、支氣管改變：A.管壁增厚、管腔狹窄與擴(kuò)張并存1314 舌段支氣管壁厚、腔狹窄與擴(kuò)張并存 B. 支氣管擴(kuò)張（無粘液栓）15 ABPA治療

3、前后對(duì)照16 ABPA治療前后對(duì)照18 與閉塞性細(xì)支氣管炎鑒別 BO管壁均質(zhì)增厚，腔狹窄或擴(kuò)張BO19 與閉塞性細(xì)支氣管炎鑒別 BO有典型的馬賽克征 真菌腔內(nèi)粘液栓BO3、侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)血管侵襲性肺曲霉菌病 曲霉菌經(jīng)血行播散至肺部。 病理改變主要為局部肺血管被菌絲堵塞，造 成局部肺梗死，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)受累。氣道侵襲性肺曲霉菌?。?曲菌孢子的大量吸人，菌絲在支氣管黏膜上 生長(zhǎng)，引起急性氣管-支氣管炎及肺炎。20 侵襲性肺真菌病的CT征象多樣化斑片 （3cm） 29 （） 28（）實(shí)變 7 （） 3 （）團(tuán)塊（3cm） 20

4、 （） 10（50）結(jié)節(jié) (3cm） 49 （） 46（）空洞 37 （） 26（）暈征 41 （）新月征 19 （）枝芽征 20 （）小葉中心結(jié)節(jié) 18（）形態(tài)及密度 例數(shù)（%） 多發(fā)（%） 臨床放射學(xué)雜志 2013(2):193-19621 侵襲性肺曲霉菌病多樣化單發(fā)或多發(fā)的肺氣腔實(shí)變23例（65.7%）為最多見的CT表現(xiàn)，其次為結(jié)節(jié)或腫塊影22例（62.8%）， 63.6%的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)暈征，磨玻璃樣密度灶12例（32.3%)空洞： 72.7%的結(jié)節(jié)及43.5%的實(shí)變中有空洞形成 長(zhǎng)征醫(yī)院資料 22 血管侵襲性肺曲霉菌病的征象 肺實(shí)變（氣腔實(shí)變） 結(jié)節(jié)及腫塊 空洞 暈征（halo sig

5、n） 反暈征 （reversed halo sign） 胸腔積液23 肺實(shí)變（氣腔實(shí)變）以葉、段或/和亞段分布實(shí)變密度常伴：支氣管征、空洞病理：肺梗死、出血24 結(jié)節(jié)及腫塊結(jié)節(jié)狀實(shí)變密度灶 常伴：暈征、空洞病理：肺梗死、出血25多發(fā)結(jié)節(jié)灶26 空洞實(shí)變或結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)氣體密度病理：實(shí)變中的壞死組織排出27 曲霉菌空洞多樣化-1厚壁薄壁28 曲霉菌空洞多樣化-2形態(tài)規(guī)則形態(tài)不規(guī)則29肺動(dòng)脈內(nèi)的真菌栓子：30、暈征（halo sign） 病灶周圍環(huán)狀磨玻璃樣密度包繞 病理：周圍肺內(nèi)出血31 暈 征32反暈征 reversed halo sign圓形磨玻璃樣被實(shí)性實(shí)變肺組織環(huán)包繞 病理：肺梗死伴出血，

6、外周重 ？33 胸腔積液 多發(fā)生在免疫抑制病人34 氣道侵襲性肺曲霉菌病 支氣管的改變 真菌性支氣管炎 支氣管增粗、樹芽征 肺實(shí)質(zhì)的改變 真菌性肺炎的滲出 磨玻璃樣密度病灶35 支氣管的改變樹芽征，常與肺內(nèi)病灶同時(shí)出現(xiàn)病理：真菌性支氣管炎36支氣管侵襲：樹芽征37 磨玻璃樣密度病灶（GGO） 肺窗中密度高于肺，但不掩蓋肺紋理 病理：肺內(nèi)炎性滲出38 兩種侵襲方式常常同時(shí)存在 雖然病理上分兩種侵襲方式，臨床上 常常同時(shí)存在。 有文獻(xiàn)指出血管侵襲是氣道侵襲的所 致，但是很多病例只有血管侵襲表現(xiàn)，沒 有氣道侵襲征象。39 氣道侵襲與血管侵襲同時(shí)存在404、“多發(fā)、多樣” 是 肺曲霉菌病的常見形式1、

7、多發(fā)（多個(gè)、多部位）病灶2、多種形態(tài)的病灶同時(shí)存在41 常為多發(fā)病灶（多個(gè)、多部位）多發(fā)結(jié)節(jié)42 多發(fā)結(jié)節(jié)43 多發(fā)偏心空洞44 多發(fā)“反暈征”結(jié)節(jié)45 、常多種形態(tài)改變同時(shí)存在46 空洞、片狀與結(jié)節(jié)同時(shí)存在47 結(jié)節(jié)及片狀磨玻璃變、空洞同時(shí)存在48 5、侵襲性肺曲霉菌病CT診斷的體會(huì) 雖然大部分病例單純依靠影像學(xué)難以立刻做出確切的診斷，但是很多征象的出現(xiàn)可以提醒我們想到真菌感染的可能性。49 、肺內(nèi)多發(fā)病灶，多樣化時(shí) 要想到真菌的可能磨玻璃樣密度空洞+暈征結(jié)節(jié)實(shí)變樹芽征樹芽征50多發(fā)、多樣化病灶血管侵襲性51 片狀、結(jié)節(jié)狀、索條狀病灶同時(shí)存在52樹芽征、結(jié)節(jié)、反暈征結(jié)節(jié)、空洞 血管侵襲性和氣

8、道侵襲性同時(shí)存在53 、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)和/或 空洞，伴有“暈征”時(shí)要想到真菌感染的可能 多發(fā)結(jié)節(jié)灶伴“暈征” 多發(fā)空洞伴“暈征”56關(guān)于“暈征”在Brodoefel等的研究中，暈征的發(fā)生率：第1天，875(3540)持續(xù)時(shí)間(中位數(shù))為5d(130d)。暈征的發(fā)生率第4、8、16天分別為625、37和175 暈征在病程早期發(fā)生率高，隨之逐漸減少57“暈征”不是真菌特有的征象炎性假瘤 肺腺癌58. 多發(fā)空洞病灶，尤其是空洞內(nèi)有內(nèi)容物時(shí)，要想到真菌感染的可能59空洞內(nèi)有絲狀結(jié)構(gòu)以及結(jié)節(jié)時(shí)， 要想到真菌感染的可能60 “放射學(xué)實(shí)踐” 2014-6 p651-653肺曲霉菌病的多發(fā)空洞： 1、懸球征：空

9、洞內(nèi)出現(xiàn)懸浮的結(jié)節(jié) (5/6) 2、洞絲征：空洞內(nèi)“菌絲”狀結(jié)構(gòu) （5/6)61 空洞內(nèi)有懸浮結(jié)節(jié)：“懸球征”位于空洞內(nèi)的懸浮結(jié)節(jié)：63 空洞內(nèi)有絲狀結(jié)構(gòu)：“洞絲征”64 “懸球征”治療前后65 、變化迅速，出現(xiàn)結(jié)節(jié)和空洞時(shí) 要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-202014-1-162014-1-20影像表現(xiàn)與病程的關(guān)系 病灶在初次檢查后714d隨訪時(shí)，無論是大小和數(shù)目均有增加的趨勢(shì)，即使在大劑量抗真菌治療的過程中也表現(xiàn)出相似的變化。李雪等，中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志2010年第16卷第5期P384-388685、鑒別診斷重點(diǎn)鑒別疾?。?肺結(jié)核 大葉性肺炎 支氣管肺炎69 、與肺

10、結(jié)核的鑒別診斷曲霉菌肺結(jié)核70與肺結(jié)核的鑒別診斷結(jié)節(jié)灶的鑒別空洞的鑒別71a. 結(jié)節(jié)灶的鑒別肺結(jié)核多發(fā)結(jié)節(jié)灶： 血行播散：均勻分布、均勻大小的小結(jié)節(jié) 支氣管播散：“簇”狀分布的結(jié)節(jié)灶。一般不會(huì)有“暈征”。72血性播散性肺結(jié)核（雙肺彌漫性分布） 支氣管播散結(jié)核 特征：多發(fā) “簇” 狀分布的“樹芽征”74曲霉菌多發(fā)結(jié)節(jié)灶：肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶： 數(shù)量較少，大小不等， 成簇分布特點(diǎn)不明顯， 常伴有空洞 結(jié)節(jié)周圍常見“暈征”。 75血行播散結(jié)節(jié)灶的鑒別簡(jiǎn)單容易 數(shù)量較少 大小不等 常見暈征76 結(jié)節(jié)分布鑒別典型簇狀分布缺乏簇狀分布特征結(jié)核曲霉菌77b. 空洞的鑒別：結(jié)核空洞內(nèi)較干凈 真菌空洞內(nèi)多有填充物78 空

11、洞內(nèi)容不同79結(jié)核空洞內(nèi)較干凈 真菌空洞內(nèi)多有填充物真菌空洞干酪性肺炎80結(jié)核空洞內(nèi)較干凈 真菌空洞內(nèi)多有填充物81C、注意肺結(jié)核伴發(fā)真菌感染 結(jié)核空洞內(nèi)出現(xiàn)新月征福州肺科醫(yī)院王潔教授圖像82 結(jié)核空洞內(nèi)出現(xiàn)絮狀內(nèi)容物或絲狀物福州肺科醫(yī)院王潔教授圖像83 、實(shí)變與大葉性肺炎難以鑒別 臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查是重要步驟曲霉菌實(shí)變大葉性肺炎84 、與支氣管肺炎的鑒別曲霉菌感染支氣管肺炎85空洞、多發(fā)結(jié)節(jié)狀GGO 不是肺炎的特征86 二、孢子菌肺炎 Pneumocystis Carinii Pneumonia，PCP臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、干咳、呼吸急促，甚至呼吸困難。病人免疫水平低 （AIDS，血液病、腫瘤化療后，器官移植等）CT表現(xiàn)： 肺泡滲出：磨玻璃樣變，實(shí)變 間質(zhì)浸潤(rùn)：細(xì)網(wǎng)格狀或蜂窩狀改變87雙肺彌漫性磨玻璃樣改變： 對(duì)稱，向心性分布，間質(zhì)浸潤(rùn)88 間質(zhì)浸潤(rùn)、肺泡滲出姜淑娟教授提供89不均質(zhì)分布：姜淑娟教授提供90治療過程：姜淑娟教授提供91 蝶翼狀磨玻璃樣變鑒別診斷：肺水腫92 鑒別診斷：過敏性肺炎 彌漫性分布腺泡結(jié)節(jié)并磨玻璃樣變93 小 結(jié) HRCT的普及，使常規(guī)掃描也可以顯示肺內(nèi)病灶的細(xì)節(jié)； 多發(fā)、多樣化是侵襲性肺曲霉菌病的典型表現(xiàn)； 指套征是ABPA的典型CT表現(xiàn)； 肺孢子菌病有兩種表現(xiàn)形式； 從相似中找差別是鑒別診斷要點(diǎn)。 94 THANK