危重患者快速心律失常鑒別和處理

1、關(guān)于危重患者快速心律失常的鑒別與處理第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 在重癥監(jiān)護(hù)病房心律失常的發(fā)生十分常見，嚴(yán)重心律失?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死等危急狀態(tài)，使病情惡化。因此，如何早期識(shí)別和及時(shí)處理具有十分重要的臨床意義。！ 第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急危重病患者心律失常的病因（一） 原發(fā)心臟疾病 1、基礎(chǔ)心臟疾患 2心功能狀態(tài) 3心肌缺血缺氧 4 “再灌注”性心律失常 ！ 第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）麻醉和機(jī)械刺激 （三） 內(nèi)環(huán)境紊亂 1神經(jīng)體液因素 2電解質(zhì)紊亂 3酸堿平衡紊亂 4體溫的影響（四） 藥物！ 第四張，

2、PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、嚴(yán)重心律失常-臨床類型 ！ （一）快速性心律失常 1、惡性早搏2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速3、快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) -房顫伴預(yù)激綜合征 4、室性心動(dòng)過速 -特發(fā)性室速（IVT） -長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速5、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止/竇房阻滯 II或III度房室傳導(dǎo)阻滯第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、認(rèn)識(shí)正常竇性心律 P波在I、II、AVF，aVR P-P間期互差0.120.16s P波頻率60100bpm PR間期固定于0.120.20s第七張，

3、PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、快速心律失常的診斷及處理流程評(píng)估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1、病情的評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過速引起？ 第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定的病人 1、有嚴(yán)重的體征或癥狀 癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 2、確定體征或癥狀的原因與心動(dòng)過速有關(guān) 3、發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定的患者 沒有嚴(yán)重的體征或癥狀，首先確定心動(dòng)過速

4、屬于下列哪一種：竇性心動(dòng)過速房顫、房撲窄QRS心動(dòng)過速穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速，穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT第十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、竇性心動(dòng)過速 P波在I、II 、AVF，aVR PR間期固定于0.120.20s P-P間期互差 0.120.16s P波頻率100bpm第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月竇速的分類：1、一般性的竇速2、病理性的竇速 a、竇房結(jié)折返性的心動(dòng)過速 b、不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過速（IST） c、慢性非陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速 d、體位性的心動(dòng)過速第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒 別 診 斷 竇速的診斷對(duì)嗎？ 當(dāng)竇速頻率

5、過快時(shí)，P波可與前一心搏之T波重疊，尤其在心率150次/分時(shí)，須與 PSVT 相鑒別。鑒別要點(diǎn)一：竇速通常逐漸開始和終止；PSVT 往往突發(fā)突止。鑒別要點(diǎn)二：竇速少見160次/分，罕見180次/分，極個(gè)別200次/分。第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月竇速的處理原則 在任何情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如緊張、焦慮、發(fā)熱、貧血、心衰、休克、缺氧、擬腎上腺素藥等），而不是強(qiáng)行減慢心率。急診與ICU的竇速很可能是一種有益代償，如果心率“正常化”，有時(shí)反而是有害的。必要時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑。第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Q(mào)RS波群：

6、時(shí)限、形態(tài)正常；絕對(duì)整齊心室率：160250次/分看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速主要類型：房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上快速、勻齊的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增寬變形，時(shí)限0.12s）。常見的有AVNRT、AVRT、AT。第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月處 理1、刺激迷走神經(jīng)方法 和洋地黃、維拉帕米等藥物.2、藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。3、當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí)，可考慮使用胺碘酮

7、、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡胺。4、心功能受損時(shí)，可選用西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓。5、伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選-受體阻滯劑，美托洛爾，艾司洛爾等。6、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功率高。第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）房顫/房撲第十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動(dòng) F波 規(guī)則大鋸齒波 無等電位線 心房率：250-350 bpm 房室傳導(dǎo)規(guī)律 2:1 - 4:1 相對(duì)規(guī)則 心室律相對(duì)齊 第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng) f波不規(guī)則，大小不等 心房率：350-600 bpm 三個(gè)絕對(duì)不齊：f波節(jié)律 f波大小 R-R間隔第二十一張

8、，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫心電圖第二十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1、房顫的幾個(gè)概念分類初發(fā)房顫: 首次出現(xiàn)的房顫陣發(fā)房顫:持續(xù)時(shí)間7天的房顫，一般7天,一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要進(jìn)行藥物或電復(fù)律永久性房顫:轉(zhuǎn)復(fù)失敗或非轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證或轉(zhuǎn)復(fù)24小時(shí)內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫急性房顫：初次發(fā)作時(shí)間100bpm的一類心動(dòng)過速。 也有定義為QRS波寬度120ms，頻率120bpm（即超過安靜時(shí)的竇性上限頻率）的心動(dòng)過速。主要包括室速、室上速伴差傳或束支傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常通過房室旁路前傳。第四十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月寬QRS波心動(dòng)過速：室上速多還是室速多？1、

9、Akhtar 1988年：150例寬QRS波心動(dòng)過速, 心內(nèi)電生理檢查證實(shí)：122例（81%）為室速，21例（14%）為室上速合并差傳或束支阻滯, 7例（5%）為預(yù)激患者的逆向型房室折返性心動(dòng)過速2、Brugada 1991年：554例寬QRS波心動(dòng)過速, 心內(nèi)電生理檢查證實(shí)：384例（70%）為室速, 190例（30%）為室上速伴差傳或束支阻滯寬QRS波心動(dòng)過速室速占絕大多數(shù)！第四十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第四十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 4、室性心動(dòng)過速出現(xiàn)室性融合波第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5、

10、治療對(duì)策盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)積極治療基礎(chǔ)心臟病，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素 第四十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6、處理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定 不強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電復(fù)律 潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定 根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h 動(dòng)態(tài)心電圖等等進(jìn)行鑒別診斷 關(guān)鍵是血流動(dòng)力學(xué)是否定！第四十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：暈厥休克嚴(yán)重心絞痛急性心力衰竭意義：立即電轉(zhuǎn)復(fù)！第四十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于202

11、2年6月血流動(dòng)力學(xué)潛在不穩(wěn)定潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率150bpm伴有： 頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過性意識(shí)障礙、近似暈厥 心慌、胸痛 全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少意義：積極電轉(zhuǎn)復(fù)！第五十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7、室性心律失常的治療（1）病因治療 ： 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作： 血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律 靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)： ICD 無條件ICD者可給予胺碘酮 單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+阻滯劑 心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮第五十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月

12、室性心律失常的治療(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、 胺碘酮和其它-阻滯劑 利多卡因終止室速相對(duì)療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的單形室速：電復(fù)律第五十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常的治療（3）多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長第五十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不伴QT延長的多形性室速： 病因治療(多伴有缺血或心衰) 缺血者可使用胺碘酮、受體阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、

13、受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉 鎂劑多無效第五十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月伴QT間期延長 尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc0.45） 多型性室性心動(dòng)過速,心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS,后天獲得性LQTS 病因: 1.常由藥物（如類抗心律失常藥）引起 2.電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣） 3.各種原因心動(dòng)過緩第五十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月QT間期延長 尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療 1、祛除誘因 2、異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10g/分。合并冠心病者慎用。 3、起搏治療：以90-110次/分的頻率

14、起搏。 4、硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。 5、直流電復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。第五十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8、治療室速的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)積極終止發(fā)作，長時(shí)間不能終止發(fā)作的后果是血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化終止發(fā)作的方法：藥物，但更有效的方法是電復(fù)律臨床常見誤區(qū)之一就是對(duì)電復(fù)律持消極態(tài)度第五十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月9、心室撲動(dòng) P波消失，出現(xiàn)連續(xù)和比較規(guī)則的大振幅波，頻率約 250bpm左右，已不能區(qū)分QRS波群和ST-T波段 持續(xù)時(shí)間較短，常于數(shù)秒

15、或數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槭宜倩蚴翌?第五十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動(dòng) P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)振幅和間隔絕對(duì)不規(guī) 則的小振幅波,頻率約250500bpm左右 持續(xù)時(shí)間較短，如無及時(shí)有效搶救和/或病情極為危篤， 心電活動(dòng)常于數(shù)分鐘后迅速消失 第五十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動(dòng)的治療1、室顫/無脈搏室速：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）第二階段：進(jìn)一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Support，ACLS）A（airway）進(jìn)一步氣道控制，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。B（brea

16、thing）評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，給予正壓通氣。C（circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，用抗心律失常藥。D（differential diagnosis）識(shí)別心臟驟停原因，鑒別診斷。第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2、室顫/無脈搏室速的治療假如給予23 次除顫加CPR及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒有，可考慮用利多卡因。胺碘酮可改善室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對(duì)除顫的反應(yīng)。第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于胺碘酮胺碘酮具有下列抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類)鈉通道阻滯(I類)-腎上腺能和-腎

17、上腺能受體阻滯(II類)鈣通道阻滯(IV類)第六十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人房顫選用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應(yīng)用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能經(jīng)透析排出負(fù)性肌力小有口服/靜脈兩種劑型第六十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 在下列情況推薦使用 胺碘酮治療心動(dòng)過速1、在心室功能正常或受損的患者，用于腺苷、刺激迷走神經(jīng)、房室結(jié)阻滯無效的由折返機(jī)制引起窄QRS波心動(dòng)過速（b）2、用于治療QT間期正常的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速及起源不明的寬QRS波心動(dòng)過速（b）3、在預(yù)激引起的房性心律失常，用于控制由旁路傳導(dǎo)引起的快速心室率（b） 第六十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于利多卡因傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道在2005 CPR，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降第六十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小 結(jié) （1）終止發(fā)作：