危急診重癥心律失常 (NXPowerLite)(1)

1、急診危重心律失常(xn l sh chn)的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院 余劍波2022/7/251共一百三十三頁目標(biāo)(mbio)心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床(ln chun)要點(diǎn)急診處理2022/7/252共一百三十三頁2022/7/253共一百三十三頁2022/7/254共一百三十三頁正常心臟傳導(dǎo)(chundo)系統(tǒng)結(jié)間束房室(fn sh)結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前 分支浦肯野纖維左后分支2022/7/255共一百三十三頁心率(xn l)判定300法則心率 = 300除以相鄰兩個(gè)(lin )QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502022/7/256共一百三十三頁心率(x

2、n l)判定2022/7/257共一百三十三頁心率(xn l)意義HR 為 60-100 正常(zhngchng)HR 100 = 心動過速HR 60 = 心動過緩2022/7/258共一百三十三頁竇性心動過緩2022/7/259共一百三十三頁節(jié)律(jil)節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 P波或QRS 波群的間距是否相等? 每個(gè) QRS 之前是否有 P 波 ?PR 間期是否正常(zhngchng)?0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的時(shí)限是否正常?0.04 sec - 0.12 sec 2022/7/2510共一百三十三頁QRS 波群電軸 電軸代表心臟電活動的總體(zngt)方

3、向 正常電軸為 30 到 + 90 度2022/7/2511共一百三十三頁電軸判定(pndng)（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負(fù)向電軸右偏負(fù)向正向2022/7/2512共一百三十三頁兩步法 首先使用(shyng) I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀方便 如果電軸位于“左偏象限” ，再分析II導(dǎo)聯(lián)2022/7/2513共一百三十三頁2022/7/2514共一百三十三頁 I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常(zhngchng) I 和 aVF 均為 “-” = 西北電軸 無人區(qū)電軸 I導(dǎo)聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 I 導(dǎo)聯(lián)“+”和“-” II導(dǎo)聯(lián)為 “+”

4、 = 正常電軸 II導(dǎo)聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏2022/7/2515共一百三十三頁2022/7/2516共一百三十三頁西北(xbi)電軸 (無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫 高鉀血癥 導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接 心臟(xnzng)起搏 室性心動過速 2022/7/2517共一百三十三頁無人區(qū)電軸2022/7/2518共一百三十三頁心動過速的急診(jzhn)處理2022/7/2519共一百三十三頁頻率(pnl)分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150 - 250撲動250 - 350顫動350 - 4502022/7/2520共一百三十三頁鑒別(jinbi)診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動

5、（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整 心房顫動房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2022/7/2521共一百三十三頁節(jié)律(jil)不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括(boku):心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動2022/7/2522共一百三十三頁心房游走(yu zu)節(jié)律有 P 波 (不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律(jil)不規(guī)整心房率小于 100/分2022/7/2523共一百三十三頁多源性房速（紊亂(wnlun)性房速）非竇性的心房(xnfng) P 波，P 形態(tài)不一，房率超過 10

6、0PP間期、PR間期和RR間期不等常見于: COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2022/7/2524共一百三十三頁2022/7/2525共一百三十三頁心房顫動P 波消失 (眾多沖動同時(shí)發(fā)放，難以形成完整(wnzhng)的沖動)心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患 (CAD, CHF)甲亢心包積液飲酒2022/7/2526共一百三十三頁房顫（窄QRS波群）2022/7/2527共一百三十三頁急診(jzhn)房顫的評估焦點(diǎn)4個(gè)臨床特征1. 臨床上病情是否穩(wěn)定(wndng)?2. 是否存在心臟功能障礙?3. 是否有WPW?4. 房顫是否超過48小時(shí)?2022/7/2528共一百三十三頁房顫室率評估(p

7、n )房顫時(shí)心房率為350500次/分，在房室結(jié)功能(gngnng)正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。2022/7/2529共一百三十三頁2022/7/2530共一百三十三頁預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022/7/2531共一百三十三頁房顫治療(zhlio)焦點(diǎn)4 個(gè)需要考慮的問題1.病情不穩(wěn)的病人要緊急(jnj)電復(fù)律治療2.控制心室率3.轉(zhuǎn)復(fù)心律4.指征明確開始抗凝治療2022/7/2532共一百三十三頁房顫率控制 治療目標(biāo)： 靜息時(shí)心室率100bpm，運(yùn)動(yndn

8、g)時(shí)心室率120bpm 藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)： 經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！ 2022/7/2533共一百三十三頁心房撲動2022/7/2534共一百三十三頁心房撲動2022/7/2535共一百三十三頁心房撲動 HR 300 bpm2022/7/2536共一百三十三頁BIX法則(fz) 12022/7/2537共一百三十三頁BIX法則(fz) 22022/7/2538共一百三十三頁BIX法則(fz) 32022/7/2539

9、共一百三十三頁節(jié)律(jil)規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界(jioji)性心動過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄 QRS 波群有 P 波（常隱藏于 QRS 波群之中）2022/7/2540共一百三十三頁室上性心動過速2022/7/2541共一百三十三頁預(yù)激綜合征PR 間期縮短(sudun) ( 0.12 sec)Delta 波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速, 房撲和房顫2022/7/2542共一百三十三頁預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2022/7/2543共一百三十三頁預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2022/7/2544共一百三十三頁病例(bngl)1男性，46歲，突發(fā)性心悸(xnj)2小

10、時(shí)2022/7/2545共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2546共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2547共一百三十三頁ATP心動過速終止(zhngzh)2022/7/2548共一百三十三頁病例(bngl)2女性，54歲，突發(fā)性心悸(xnj)2小時(shí)既往“心動過速”發(fā)作史2022/7/2549共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2550共一百三十三頁食道(shdo)心電圖2022/7/2551共一百三十三頁既往(j wn)心電圖2022/7/2552共一百三十三頁ATP2022/7/2553共一百三十三頁終止(zhngzh)后心電圖2022/7/2

11、554共一百三十三頁病例(bngl)3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)(xiosh)余既往有“預(yù)激綜合征”2022/7/2555共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2556共一百三十三頁心動過速終止(zhngzh)2022/7/2557共一百三十三頁終止(zhngzh)后心電圖2022/7/2558共一百三十三頁病例(bngl)4女性，65歲，突發(fā)性心悸(xnj)2小時(shí)2022/7/2559共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2560共一百三十三頁ATP7mg1.心動過速是否(sh fu)終止？2.怎么辦？2022/7/2561共一百三十三頁ATP 10mg心動過速是

12、否(sh fu)終止？2022/7/2562共一百三十三頁心動過速終止(zhngzh)后2022/7/2563共一百三十三頁病例(bngl)52022/7/2564共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2565共一百三十三頁ATP1.心動過速是否(sh fu)終止？2.怎么辦？2022/7/2566共一百三十三頁地爾硫卓2022/7/2567共一百三十三頁病例(bngl)6女性(nxng)，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）2022/7/2568共一百三十三頁心動過速發(fā)作(fzu)2022/7/2569共一百三十三頁ATP6mg1.心動過速是否(sh fu)終止？2.原因(yuny

13、n)？2022/7/2570共一百三十三頁ATP怎么辦？2022/7/2571共一百三十三頁病例(bngl)72022/7/2572共一百三十三頁2022/7/2573共一百三十三頁怎么(zn me)會這樣？2022/7/2574共一百三十三頁2022/7/2575共一百三十三頁病例(bngl)92022/7/2576共一百三十三頁我們(w men)的終極目標(biāo)是什么？ 90mg2022/7/2577共一百三十三頁2022/7/2578共一百三十三頁2005復(fù)蘇(f s)指南2022/7/2579共一百三十三頁2022/7/2580共一百三十三頁2022/7/2581共一百三十三頁2022/7/

14、2582共一百三十三頁2022/7/2583共一百三十三頁寬QRS波群心動過速室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯(z zh)室性心動過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2022/7/2584共一百三十三頁陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動過速心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長可導(dǎo)致心臟(xnzng)功能受損2022/7/2585共一百三十三頁持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌(xnj)缺血或瘢痕心肌(xnj)所致的折返2022/7/2586共一百三十三頁特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作(fzu)

15、時(shí)）通常對鈣通道阻滯劑有效2022/7/2587共一百三十三頁起源(qyun)部位2022/7/2588共一百三十三頁右室流出道特發(fā)性室速2022/7/2589共一百三十三頁左室心尖(xnjin)部特發(fā)性室速2022/7/2590共一百三十三頁病 史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.19 215急診救治(jizh)既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2022/7/2591共一百三十三頁查 體BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸(hx)音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），

16、雙下肢不腫2022/7/2592共一百三十三頁就診(ji zhn)心電圖2022/7/2593共一百三十三頁處理過程ATP 6mg 快速推注 2 無反應(yīng)(fnyng)胺碘酮 150 mg 靜脈推注2022/7/2594共一百三十三頁胺碘酮之后(zhhu)2022/7/2595共一百三十三頁怎么辦？異搏定 3mg 室速終止(zhngzh)2022/7/2596共一百三十三頁異搏定之后(zhhu)2022/7/2597共一百三十三頁急診(jzhn)處理藥物治療(zhlio)血流動力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血流動力學(xué)穩(wěn)定2022/7/2598共一百三十三頁藥物(yow)

17、選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素(yn s)：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑2022/7/2599共一百三十三頁直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定(wndng)的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200 J ？）無脈室速按室顫治療 不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2022/7/25100共一百三十三頁尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速（Torsades de Pointes，Tdp）頻率(pnl)為 250 - 350 次/分QRS 波群的振幅逐漸增加，其后

18、又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病 (長 QT 綜合征)2022/7/25101共一百三十三頁“紡錘(fngchu)” & “麥浪”2022/7/25102共一百三十三頁病例(bngl) 1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次(bn c)因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022/7/25103共一百三十三頁Tdp發(fā)作(fzu)2022/7/25104共一百三十三頁發(fā)作(fzu)間歇期2022/7/25105共一百三十三頁

19、病例(bngl) 2患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療(zhlio)治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下2022/7/25106共一百三十三頁2010-5-15 1818血清(xuqng)鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作(fzu)之前的心電圖2022/7/25107共一百三十三頁2010.5.162022/7/25108共一百三十三頁病例(bngl) 3患者(hunzh)，女性，75，因“腎盂腎炎，

20、腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”2022/7/25109共一百三十三頁2010.4.232022/7/25110共一百三十三頁治 療2022/7/25111共一百三十三頁藥物(yow)誘導(dǎo)的QT間期延長停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc500 ms或比基線(jxin)延長60 ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì)2022/7/25112共一百三十三頁電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥

21、物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率(xn l)，避免長間歇起搏維持心率70 bpm（90 bpm？）異丙腎？2022/7/25113共一百三十三頁多形性室速藥物(yow)治療補(bǔ)鉀：維持(wich)血鉀 4.5-5 mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2022/7/25114共一百三十三頁室顫正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率(pnl) 350 - 450 次/分分為粗顫和細(xì)顫2022/7/25115共一百三十三頁2022/7/25116共一百三十三頁傳導(dǎo)(chundo)阻滯竇房（SA）阻滯(z zh)房室（AV

22、）阻滯束支阻滯（BBB）2022/7/25117共一百三十三頁竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (SSS)竇房結(jié)功能(gngnng)不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS 患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩交替發(fā)作2022/7/25118共一百三十三頁一度(yd)房室阻滯PR 間期固定(gdng)，并 0.2 sec2022/7/25119共一百三十三頁二度房室(fn sh)阻滯莫氏1型（文氏型）PR 間期逐漸(zhjin)延長, 然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律可表現(xiàn)為21 或31常為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯2022/7/25120共一百三十三頁二度房室(fn sh)阻滯-莫氏1型（文氏型）2022/7/25121共一百三十三頁二度房室(fn sh)阻滯-莫氏2型21312022/7/25122共一百三十三頁21 房室(fn sh)阻滯莫氏一型還是二型？迷走神經(jīng)按摩，可改變房室(fn sh)傳導(dǎo)比例對莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識別 (21下傳比例可變?yōu)?2 或43) 莫氏二型，可變成11 房室傳導(dǎo)2022/7/25123共一百三十三頁三度房室(fn