肝腹水規(guī)范性診治_?？诟尾？漆t(yī)院

1、肝腹水規(guī)范性診治_海口肝病?？漆t(yī)院Ascites肝硬化是腹水最常見的病因腹水是肝功能失代償最常見的臨床表現(xiàn)Ascites(Prognosis )約50%肝硬化患者10年內(nèi)出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水,肝硬化病人生存率逐年下降約10%的肝硬化腹水病人對利尿劑治療無反應(yīng),這部分病人1年生存率是25% Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89重視肝硬化腹水規(guī)范化診治,有可能改善病人生存率？討論內(nèi)容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治? B超檢

2、查可探查出少至100 ml的腹水腹水實(shí)驗(yàn)室檢查是確實(shí)腹水性質(zhì)的關(guān)鍵原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳時，均應(yīng)行診斷性腹水穿刺檢查 腹水的診斷和鑒別診斷 Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107腹水檢驗(yàn)常規(guī)選擇性檢查偶查無意義檢查細(xì)胞計數(shù)培養(yǎng)TB涂片和培養(yǎng)pH白蛋白糖細(xì)胞學(xué)乳酸鹽總蛋白LDH膽紅素膽固醇淀粉酶甘油三酯AFP革蘭染色纖維結(jié)合素肝硬化腹水檢驗(yàn)的基本項(xiàng)目腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和白蛋白腹水檢驗(yàn)(解讀)腹水細(xì)胞計數(shù)是最重要的檢查任何原因的炎癥性腹水都可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm3對于血性腹水,每250個紅細(xì)胞要減去1個中性粒細(xì)

3、胞,來校正從血液進(jìn)入腹水中的中性粒細(xì)胞數(shù)漏出液滲出液外觀淡黃、透明渾濁比重1.018蛋白定量25 g/L細(xì)胞計數(shù)100/mm3 500/mm3 細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞為主中性、淋巴細(xì)胞為主 腹 水 分 類 外觀淡黃、透明 比重 細(xì)胞計數(shù)100/mm3，淋巴細(xì)胞為主 蛋白定量25 g/L （5-60 g/L ) 約30%肝硬化腹水蛋白 25 g/L 約20%惡性腹水蛋白25 g/L 肝硬化腹水 29例肝硬化腹水 16.6 12.0 g/L 15例惡性腹水 37.0 12.8 g/LSAAG 11 g/LSAAG 11 g/L肝硬化腹水281惡性腹水114Pare P, et al. Gastroent

4、erology, 1983;85:240SAAG是鑒別肝硬化腹水和惡性腹水的最好指標(biāo)血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 腹水蛋白總量鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率55.6%901對血清、腹水標(biāo)本Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215腹水蛋白總量 （Ascites fluid total protein, AFTP） Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Grad

5、ient, SAAG） SAAG 鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確性 SAAG 11 g/L提示門脈高壓性腹水 SAAG 11 g/L為非門脈高壓性腹水 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響 血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同一小時或同日內(nèi)抽取 SAAG 11g/L不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，也無助于鑒別其病因Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215-220血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） CA125是

6、1981年Bast等人用卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞系免疫純種小鼠獲得的單克隆抗體卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤標(biāo)志物肝硬化患者血清及腹水CA-125均明顯升高結(jié)核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可顯著升高，少數(shù)患者甚至可超過1000 Ku/L。腹水CA-125的診斷價值 推薦意見(1.1)住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 (Class I, Level C)因?yàn)槌鲅浅Ｉ僖姡圆煌扑]在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板(Class III, Level C)初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。（-2級）。HEPATO

7、LOGY, Vol. 49, No. 6, 2009推薦意見(1.2)如果懷疑腹水有感染，則于抗生素使用前在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。（-2級）：10ml, 同時作需氧與厭氧培養(yǎng),敏感性接近90%為證實(shí)所懷疑的可能疾病(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫，乳糜性腹水，胰腺炎，膽道或胃腸穿孔，胃腸穿孔) ，可進(jìn)行其他檢查。(Class IIa, Level C)由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009討論內(nèi)容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治療方法及其療效

8、評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治? 病因治療戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對可逆性酒精性肝病有改善作用,對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn),當(dāng)有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults一線治療 臥床休息、限鈉、利尿劑治療 二線治療 治療性穿刺放腹水 三線治療 腹水濃縮回輸、腹腔-頸靜脈引流、TIPS、肝移植 腹水的治療策略臥床休息?限鈉?限水?腹水療效判斷標(biāo)準(zhǔn)？

9、肝硬化腹水一線治療策略與爭議共識與爭議之一 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同體位利尿 Ring-Larsen H, et al. BMJ, 1986;292:13516h尿量（ml）6h尿鈉（mmol）GFR（ml/min）平臥113396100直立6264566 P0.010.010.01 體位對利尿的影響 直立體位 激活RAAS系統(tǒng) 損害腎臟灌注 減少鈉的排泄 導(dǎo)致水鈉潴留 理論上推測臥位可提高利尿效果 臨床常規(guī)應(yīng)用 無對照研究支持 各指南并不推薦Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-21

10、07 臥床休息 限鈉是否應(yīng)作為常規(guī)？ 限鈉對生存期的影響 限鈉的程度 低鈉血癥的處理 關(guān)于限鈉的爭議 劉建軍, 吳曉英. 中華消化雜志, 2007；27:330曾欣, 林勇, 謝渭芬. 中華消化雜志, 2007；27:331重新認(rèn)識與評價肝硬化腹水的幾個問題關(guān)于肝硬化腹水治療中“限鈉”之我見 學(xué)術(shù)爭鳴 腹水治療是否應(yīng)該限鈉？ 限鈉組 148例不限鈉組 76例腹水消失時間 20 d限鈉組 36例（24.3%）不限鈉組 59例（77.6%）劉建軍等. 中級醫(yī)刊, 1994; 29:62 對肝硬化腹水病人限鈉問題的重新評價 結(jié)論：不限鈉縮短腹水消退時間 限鈉組：139例補(bǔ)鈉組：56例 3%氯化鈉 3

11、00ml/d劉建軍等. 中國全科醫(yī)學(xué), 1999; 2:11 腹水消失時間 20 d 限鈉組：33例（23.7%） 補(bǔ)鈉組：56例（100%，平均13 d） 高滲氯化鈉對肝硬化腹水病人消脹作用的臨床研究 結(jié)論：補(bǔ)鈉縮短腹水消退時間，增加尿量 非隨機(jī)對照研究 無納入和剔除標(biāo)準(zhǔn) 無患者分組依據(jù) 未提供患者基本資料：肝功能、腹水等 治療因素（利尿劑等） 研究存在的問題 劉建軍等. 中國全科醫(yī)學(xué), 1999;2:11劉建軍等. 中級醫(yī)刊, 1994;29:62總結(jié)3個RCT，共201例肝硬化腹水目的：研究不限鈉的優(yōu)缺點(diǎn)Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 不限鈉優(yōu)點(diǎn)

12、: 改善飲食口味 減少低鈉血癥 不限鈉缺點(diǎn): 腹水消退困難 限鈉治療的優(yōu)缺點(diǎn) 最重要RCT（嚴(yán)格限鈉 21 mmol/d + 利尿） 限鈉組不限鈉組P例數(shù)7664NS年齡（歲）58.257.3NS男性比例7483NS腹圍（cm）102100NS體重（kg）69.567.9NSGauthier A, et al. Gut, 1986;27:705 限鈉治療的作用 限鈉組不限鈉組PTB（umol/L）40.52634.518.5NSAlbumin（g/L）28.5527.44.5NSASTNS 正常（）4145 2-4倍正常值（）5450 大于4倍正常值（）55血清鈉（mmol/L）1363135

13、4NSGauthier A, et al. Gut, 1986;27:705兩組肝功能無明顯差別限鈉組不限鈉組P腹水（） 完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01體重減輕（kg）84.35.440.001腹圍縮小（cm）9.965.840.001Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705治療14天結(jié)果 不限鈉者腹水較頑固 限鈉者腹水消退時間縮短 輕度限鈉：120 mmol/d 限鈉： 40 mmol/d 兩者腹水治療效果無差異（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 嚴(yán)格限鈉：22 mmo

14、l/d 腎功能損害和低鈉血癥明顯增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15 限鈉程度的研究 Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705 指南推薦意見 Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107血鈉126-135 mmol/L -繼續(xù)利尿，注意監(jiān)測電解質(zhì)血鈉121-125 mmol/L，肌酐正常 -停止利尿，謹(jǐn)慎治療血鈉同上，肌酐高于150 mol/L或120 mol/L，并繼續(xù)上升 -停止利尿

15、，并擴(kuò)容血鈉120 mmol/L -停止利尿，補(bǔ)充膠體或補(bǔ)鈉（24h內(nèi)血鈉上升12mmol/L）Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705 指南推薦意見 (level 5) 臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法 目前尚無臨床試驗(yàn)觀察限水的療效 各指南并不推薦 嚴(yán)重低鈉血癥可限水（120-125 mmol / L）Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087 限水的作用 臥床休息：不推薦限水：目前尚無臨床試驗(yàn)觀察限水治療的療效限鈉：治療腹水的重要措施 過度限鈉并不可取 適當(dāng)限鈉（5.2

16、 g/d）并配合利尿劑治療對未出現(xiàn)腹水的肝硬化患者不必預(yù)防性限鈉 腹水一線治療小結(jié) 90%的腹水病人，尤其是已實(shí)行飲食鹽控制達(dá)到鹽平衡的病人需要利尿劑治療開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg安體舒通,或100mg安體舒通+ 40mg 速尿如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的安體舒通可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤撬倌蚝桶搀w舒通的劑量同時增加,其比例維持在2 :5 最大劑量為每天160mg 的速尿和400mg 的安體舒通 利尿劑治療推薦方案OMGE practice guideline :management of ascites complicat

17、ing cirrhosis in adults利尿劑治療反應(yīng)和并發(fā)癥的監(jiān)測指標(biāo)？體格檢查尿液（24小時）排出實(shí)驗(yàn)室檢查體重量（體積）鈉外周水腫鈉排出量鉀肝性腦病肌酐腹水量利尿劑療效判定標(biāo)準(zhǔn)利尿劑治療有效無外周性水腫患者體重減 輕合并外周性水腫患者體重 減輕78mmol/day利尿劑治療無效4天平均體重減少200g/day,且尿鈉排泄78mmol/dayK P. Moore, et al. Hepatology, 2003;38:258-266Bruce A, et al. Hepatology. 2004；39：841856治療反應(yīng)監(jiān)測量化標(biāo)準(zhǔn)？收集24小時尿液計算Na+、K+和肌酐，目標(biāo)是尿

18、鈉超過78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿鈉丟失，則是88 mmol/L）體重每天減少和達(dá)到Na+負(fù)平衡是理想的目標(biāo)，有外周水腫的病人能夠承受更大程度的鈉排出和更快速的體重下降尿鈉排出超過78 mmol/L而治療失敗的病人，原因是飲食不順從如果3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少，可增加利尿劑。利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征利尿劑使用的并發(fā)癥氮質(zhì)血癥（最常見）離子紊亂循環(huán)血容量減少肝性腦病停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水,血鈉仍 2mg/ L高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯)大量放腹水后補(bǔ)充白蛋白？腹水二線治療共識與爭議之二肝硬化腹水分級治療策略一級腹水：僅能通過超聲檢查測

19、出的腹水。一般不需要特殊治療二級腹水：伴有腹脹的中等量腹水。需要低鹽飲食和利尿劑治療三級腹水：腹水量大，伴有明顯的鈉潴留（尿鈉排出10 mEq/d ），需要增加治療性腹腔穿刺術(shù)和輸注白蛋白治療 藥物治療反應(yīng)差及頑固性腹水，首選治療方案 一次性穿刺放腹水與反復(fù)多次放腹水療效相當(dāng) 治療性穿刺放腹水和口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 （4 w內(nèi)腹水再發(fā)生率分別為18% VS 93% ） 血漿擴(kuò)容？ 腹水二線治療 穿刺放液 12例肝硬化腹水患者 一次放液 30mEq/天，低鹽飲食（70-90mEq/天）和利尿繼續(xù)大量腹腔穿刺，按需輸白蛋白反應(yīng)好繼續(xù)大量腹腔穿刺肝功能可，年齡70歲考慮行TIPS推薦（三）對頑固性腹水

20、的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù)(Class I, Level C)一次抽腹水如果4-5 L ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白 (Class I, Level C)如果大量放腹水，應(yīng)考慮每抽取1 L 腹水輸白蛋白6-8 g (Class IIa, Level C)有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療(Class IIa, Level C)與已發(fā)表的那些隨機(jī)資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者，可考慮TIPS治療(Class I, Level A)不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)(Class IIb, Level A)HEPATOLOGY, V

21、ol. 49, No. 6, 2009討論內(nèi)容診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一線治療方法及其療效評估?頑固性腹水定義及其治療方法評價? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治? 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)無腹腔臟器穿孔、炎癥而發(fā)生的急性腹膜細(xì)菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可發(fā)生SBP臨床表現(xiàn)常不典型腹水感染的臨床特征和診斷腹水感染一般發(fā)生于在肝硬化基礎(chǔ)上原來就有腹水的病人，很少發(fā)生在亞急性肝病（酒精性肝炎）。大約87%的SBP病人有感染的癥狀和體征，發(fā)熱（69%）、腹痛（59%）、精神狀態(tài)改變（54%）早期診斷需要

22、高度的警惕性和及時的診斷性穿刺。癥狀體征腹痛腹部觸痛惡心發(fā)熱嘔吐低血壓寒戰(zhàn)心動過速腹瀉白細(xì)胞增多肝性腦病氮質(zhì)血癥不適高膽紅素血癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)沒有已知的或懷疑腹內(nèi)感染的外科原因腹水培養(yǎng)陽性，致病菌常為腸道來源的單一革蘭氏陰性需氧菌，最常見的致病菌包括大腸桿菌（43%）、肺炎克雷白桿菌（11%） 以及鏈球菌（23%）多型核中性粒細(xì)胞計數(shù)（PMN）250/mm3SBP的抗感染治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療指征：腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm3，或中性粒細(xì)胞不高,但出現(xiàn)感染癥狀和/ 或體征藥物：非腎毒性廣譜三代頭孢菌素頭孢噻肟 ，覆蓋SBP致病菌譜94%以上，推薦劑量為2g，每8小時靜注1次。療程

23、：對于SBP 特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天效果與10天相似替代的抗菌治療方案：包括阿莫西林-克拉維酸（在歐洲）和氟喹啉 目標(biāo)性治療：一旦知道培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)按照藥敏結(jié)果使用抗生素。與其他類型的腹水感染的區(qū)別和處理策略？ 腹水感染的類型 分類腹水檢驗(yàn)自發(fā)性腹膜炎（SBP）PMN250mm3，一種細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水（CNNA）PMN250mm3，細(xì)菌培養(yǎng)陰性非中性粒細(xì)胞單一細(xì)菌性腹水（MNB）PMN250mm3，一種細(xì)菌多種細(xì)菌細(xì)菌性腹水PMN250mm3，多種細(xì)菌繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎PMN250mm3，多種細(xì)菌腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水(CNNA)腹水培養(yǎng)陰性，腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)

24、250/mm3，無明顯的腹內(nèi)感染源。最常發(fā)生在培養(yǎng)技術(shù)不佳的背景下培養(yǎng)技術(shù)過關(guān)但中性粒細(xì)胞計數(shù)升高而腹水培養(yǎng)陰性，通常代表短暫細(xì)菌移位自然消退近期應(yīng)用抗生素會抑制腹水培養(yǎng)結(jié)果有些病例中細(xì)菌會繼續(xù)生長，導(dǎo)致SBP，腹水培養(yǎng)陽性CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此應(yīng)同樣治療單一細(xì)菌的非中性粒細(xì)胞的細(xì)菌性腹水（MNB）定義為腹水培養(yǎng)陽性（單一細(xì)菌）而腹水粒細(xì)胞計數(shù)正常（如250/mm3）。是SBP的一種變型， 無癥狀的細(xì)菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復(fù)，有癥狀的細(xì)菌性腹水應(yīng)當(dāng)與SBP同樣對待。當(dāng)腹水培養(yǎng)結(jié)果不是腹水感染常見的細(xì)菌，必須重復(fù)腹穿評價中性粒細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)。多種細(xì)菌的細(xì)菌性腹水中性

25、粒細(xì)胞計數(shù)正常（ 25 g/L 葡萄糖血清正常值上限Approach to the patient with suspected SBPSEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28, NUMBER 1 2008推薦意見（四）有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查；有腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常 (如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查(不論住院與否) (Class I, Level B)腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如第三代

26、頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level A)對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐3 mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (Class IIa, LevelB) HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009推薦意見（Cont）腹水中性粒細(xì)胞計數(shù) 3 7.8 或腹痛或肌緊張) 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level B)如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)2 5 0 個/ m m 3

27、 (0.25 x 109/L) 且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，還要行腹水總蛋白、 LDH 、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別S B P和繼發(fā)性腹膜炎 (Class IIa, Level B)對腹水PMN計數(shù)2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 并臨床癥狀提示為S B P的患者， 有血肌酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或總膽紅素4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天給予白蛋白1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B)HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009SBP預(yù)防的必要性出現(xiàn)SBP后，一年死亡率高達(dá)50%70%有SBP病史者：諾氟沙星，每日口服400mg，可使SBP一年復(fù)發(fā)率從68%降至20%消化道出血的肝硬化病人：立即開始抗生素預(yù)防并持續(xù)7天，SBP發(fā)生率從45%66%降至10%20%腹水總蛋白10 g/L的住院病人：口服預(yù)防能使SBP一年內(nèi)新發(fā)生率從20%降低至0%有SBP病史，