呼吸道標(biāo)本采集與結(jié)果解讀

1、關(guān)于呼吸道標(biāo)本采集和結(jié)果解讀第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2The Three Most Important Elements in Practicing MedicineWilliam Osler, The Principles and Practice of Medicine, 1892Diagnosis! Diagnosis! Diagnosis! Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. 最重要的是不要看遠(yuǎn)方模糊的事，而是做好手頭清楚的事 第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

2、3歐洲流調(diào)：CAP的主要病原體病原體檢出率(%)一項(xiàng)1996年11月至2008年7月在西班牙進(jìn)行的CAP流調(diào)研究，納入3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者) ，其中1,463例患者病原學(xué)呈陽(yáng)性反應(yīng)。Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-346.肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP最主要致病菌，混合感染占重要地位N=1463第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4我國(guó)CAP的主要致病菌病原體檢出率(%)入選2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者并進(jìn)行病原體檢測(cè)2006年我國(guó)CAP的大型流調(diào)研究

3、顯示：肺炎支原體是我國(guó)CAP的最主要致病菌，其次為肺炎鏈球菌1在我國(guó)已經(jīng)完成的另兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查中，肺炎支原體感染的比例分別達(dá)到了20.7%和38.9%，均已超過(guò)了肺炎鏈球菌(分離率分別為10.3%和14.8%)，成為成人CAP最常見(jiàn)的致病原2,3混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多11.劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8； Liu Y et al. BMC Infectious Diseases. 2009;9:31.3. Tao LL et al. Chin Med J (Engl). 2012;1

4、25(17):2967-2972.第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5成人病毒性肺炎發(fā)病率高，但長(zhǎng)期被忽視每年新發(fā)病毒性肺炎約200萬(wàn)例，其中成人和兒童各100萬(wàn)例10項(xiàng)成年人CAP綜述（共2910例），病毒性肺炎占22%Jennings LC , et al. Thorax 2008; 63:42-8. Ruuskanen O. Lancet 2011;377:1264-75.5病毒科病毒種核酸類型正粘病毒科流感病毒單股RNA副粘病毒科呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒單股RNA披膜病毒科風(fēng)疹病毒單股RNA小RNA病毒科鼻病毒、柯薩奇病毒和?？刹《镜牟?/p>

5、分型別單股RNA腺病毒科腺病毒雙股DNA冠狀病毒科人類冠狀病毒、SARS冠狀病毒單股RNA皰疹病毒科單純皰疹病毒、帶狀皰疹、EB和CMV雙股DNA細(xì)小病毒科人類博卡病毒單鏈DNA呼腸孤病毒科呼腸孤病毒（1，2，3，4型）雙鏈RNA第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6Pathogen identifiedPatients n (%)Respiratory Viruses262 (27.5) Influenza virus A94 (9.9) Human rhinovirus41 (4.3) Adenovirus40 (4.2) Human metapneumovirus17 (1.8

6、) Parainfluenza virus type 116 (1.7) Parainfluenza virus type 314 (1.5) Parainfluenza virus type 211 (1.2) Influenza virus B6 (0.6) Human enterovirus5 (0.5) Respiratory syncytial virus type A5 (0.5) Respiratory syncytial virus type B4 (0.4) Coronavirus OC43/HKU14 (0.4) Coronavirus 229E/NL634 (0.4) P

7、arainfluenza virus type 4 1 (0.1) Bocavirus0 (0.0)北京市成人CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)：病毒性肺炎27.5%2010-2012年本課題組牽頭，聯(lián)合北京市12家醫(yī)院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。 JiuXin Qu. BMC Infect DIs 2015 online first 6第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7上呼吸道標(biāo)本類型及適應(yīng)癥7第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上呼吸道感染標(biāo)本的采集8 用拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁（3-5次） 咽拭

8、子的采集方法第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 咽拭子的采集正確拿咽拭子的方法錯(cuò)誤拿咽拭子的方法上呼吸道感染標(biāo)本的采集第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上呼吸道感染標(biāo)本的采集10 請(qǐng)患者頭部保持不動(dòng)，將拭子輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)緩緩插入患者鼻腔，不要用力， 當(dāng)遇到阻力后即到達(dá)后鼻咽，停留數(shù)秒吸取分泌物，輕輕旋轉(zhuǎn)取出拭子鼻 拭 子 標(biāo) 本 的 采 集第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒：選用滌綸或人造棉頭塑料柄的拭子（如：聚丙烯纖維頭），不能用藻酸鈣及木柄拭子，可使病毒失活或抑制PCR反應(yīng)。脫脂棉拭子含有熒光物質(zhì)，影響熒光定量PCR結(jié)果細(xì)菌：選用藻酸鈣拭子。棉拭子、尼龍拭

9、子可抑制百日咳博德特菌生長(zhǎng)采樣后用于病毒檢測(cè)的拭子，將拭子頭浸入含一定量采樣液的螺口管中，尾部棄去，旋緊管蓋，及時(shí)送檢，如不能立即送檢，可暫時(shí)儲(chǔ)存于4冰箱內(nèi)，嚴(yán)禁-20 冷凍。用于細(xì)菌檢測(cè)的拭子插回采樣管中或適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)裝置中，立即送檢11上呼吸道感染標(biāo)本的采集支原體保存液病毒采樣拭子細(xì)菌采樣拭子第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12下呼吸道標(biāo)本類型及適應(yīng)癥12第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13下呼吸道標(biāo)本類型及適應(yīng)癥13下呼吸道標(biāo)本中，痰&支氣管鏡標(biāo)本最為重要！第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Fukuyama et al. BMC Infecti

10、ous Diseases 2014, 14:534標(biāo)本的質(zhì)量第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本的質(zhì)量Fukuyama et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:534第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本的質(zhì)量Fukuyama et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:534In conclusion, sputum Gram stain is highly specific for the etiologic diagnosis of CAP and HCAP and useful i

11、n guiding pathogen-targeted antibiotic treatment第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1男性，64歲既往史：心肌梗死2次嚴(yán)重的充血性心力衰竭，行雙側(cè)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)心臟移植（植入式心臟復(fù)律除顫器）癥狀：呼吸困難、干咳、低熱初步診斷：支氣管肺泡灌洗：無(wú)致病菌， 正常菌群（真菌和分枝桿菌）胸片：右下肺局限性密度影肺癌？Seifert H. CID, 2009,48:S238-45第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)， 抗菌藥物 患者治愈血培養(yǎng)：初次：類白喉?xiàng)U菌（皮膚污染）第二次：馬紅球菌（免疫缺陷宿主的條件致病菌）最

12、終診斷：細(xì)菌性肺炎治療：紅霉素，3個(gè)月，治愈微生物結(jié)果條件致病菌感染診斷關(guān)鍵肺內(nèi)腫塊基本吸收Seifert H. CID, 2009,48:S238-45第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的微生物標(biāo)本采集和送檢要求病原檢驗(yàn)項(xiàng)目最優(yōu)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)要求；送檢最佳時(shí)間銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌和MRSA、流感嗜血桿菌血培養(yǎng)血培養(yǎng)已經(jīng)注入標(biāo)本的培養(yǎng)瓶室溫下盡快送抵實(shí)驗(yàn)室。革蘭染色定量或半定量需氧和厭氧細(xì)菌培養(yǎng)痰；支氣管抽吸物；支氣管肺泡灌洗液；PSB；肺組織無(wú)菌杯或管，室溫，2h肺炎鏈球

13、菌同上尿液無(wú)菌容器，室溫，2h混合厭氧菌（吸入）革蘭染色培養(yǎng)PSB標(biāo)本肺組織無(wú)菌管；無(wú)菌容器放組織；室溫，2h曲霉菌屬真菌涂片或其他真菌染色方法支氣管抽吸物無(wú)菌杯或管，室溫，2h真菌培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液；PSB半乳甘露聚糖（GM）1-3 -D葡聚糖（G）血清支氣管肺泡灌洗液 促凝管，室溫，立即送檢無(wú)菌杯或管，室溫，2h第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年CAP患者的病原學(xué)診斷2011年ERS/ESCMD指南建議所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)北美指南建議對(duì)更嚴(yán)重的患者進(jìn)行血培養(yǎng)血培養(yǎng)有助于確診潛在的肺炎病原體和根據(jù)分離病原菌對(duì)疾病進(jìn)行重新評(píng)估血培養(yǎng)染色法呼吸樣本培養(yǎng)尿抗原檢測(cè)對(duì)初始抗

14、生素治療方案調(diào)整具有重要的影響作用但同樣的呼吸道標(biāo)本缺乏較高的預(yù)測(cè)老年患者存在功能障礙：無(wú)法獲得可評(píng)價(jià)的痰液；口咽定植的G-菌、金黃色葡萄球菌和MDR菌較多肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌的細(xì)菌抗原采用尿免疫層析技術(shù)檢測(cè)肺炎鏈球菌抗原的敏感性約大于60%，成人患者大于90%軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)的敏感性大于90%老年CAP患者的病原學(xué)診斷方法Gonzlez-Castillo J,et al.Rev Esp Quimioter.2014;27(1)：69-86第二十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21指南中強(qiáng)調(diào)：血培養(yǎng)至少送2套在發(fā)熱開(kāi)始的24 h內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。

15、同時(shí)經(jīng)2個(gè)獨(dú)立部位抽取血標(biāo)本，此結(jié)果比單一部位的血培養(yǎng)更有臨床意義。除外新生兒外，不建議只進(jìn)行單套血培養(yǎng)（級(jí)）。48-96 h后評(píng)估治療效果，再次血培養(yǎng)不能單取1套，必須同時(shí)抽取2套標(biāo)本（級(jí)）。但對(duì)懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時(shí)間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷持續(xù)性菌血癥（級(jí)）。Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4；CLSI指南；英國(guó)指南第二十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22“雙抽四瓶”，每瓶8-10ml 標(biāo)示“左側(cè)”、“右側(cè)” 無(wú)菌體液 如胸水等手 冊(cè) 宣 講第二十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23痰標(biāo)本在病原學(xué)診斷中面臨

16、的困難CAP患者40%以上患者無(wú)法或及時(shí)產(chǎn)生痰痰標(biāo)本合格率較低，甚至送檢唾液培養(yǎng)：痰培養(yǎng)陽(yáng)性率受多種影響因素影響且影響極大，包括標(biāo)本采集、運(yùn)輸、快速處理、合理應(yīng)用細(xì)胞學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)、前期無(wú)抗生素治療、解釋技能涂片革蘭染色：最新數(shù)據(jù)表明，通過(guò)革蘭染色辨別1669個(gè)CAP住院病人合格標(biāo)本，只有14%可以辨別出主要形態(tài)類型23American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 20

17、07:44 (Suppl 2)第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24痰標(biāo)本不同外觀24唾液膿痰粘液樣痰帶血痰第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2525標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估痰涂片Garbage in！唾 液第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26一個(gè)小調(diào)查隨機(jī)調(diào)查中國(guó)15家醫(yī)院2014年痰標(biāo)本數(shù)據(jù)26第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27痰標(biāo)本判讀標(biāo)準(zhǔn)的比較27第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28合格痰標(biāo)本：吞噬很重要28WBC內(nèi)吞噬：葡萄球菌第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29涂片項(xiàng)目報(bào)告格式29普通細(xì)菌

18、涂片及染色第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30 痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量情況總數(shù)不合格不合格率兒科9777.78%內(nèi)科2620188371.87%急診64444168.48%血液科1501102067.95%外科39726767.25%婦產(chǎn)科231356.52%門診26715056.18%ICU121555745.84% 13家醫(yī)院，痰標(biāo)本合格率不足50%第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31粒缺患者肺炎的致病菌Curr Opin Pulm Med 2015, 21:260271第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32對(duì)于確診IA：GM的診斷效能Curr O

19、pin Pulm Med 2015, 21:260271第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33粒缺腫瘤肺炎：微生物學(xué)評(píng)價(jià)BAL是很好的診斷工具Curr Opin Pulm Med 2015, 21:260271第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34惡性粒細(xì)胞減少患者的肺炎診斷臨床評(píng)估+微生物學(xué)評(píng)估+分子微生物學(xué)評(píng)估：最可靠：從無(wú)菌部位分離or呼吸道分泌物中非共生菌BAL是首選下呼吸道標(biāo)本，越早采集越好，尤其使用抗生素之前，但不能延誤治療支氣管活檢（TBBX）可揭示侵入血流感染，但培養(yǎng)不優(yōu)于BAL，且因?yàn)閻盒粤＜?xì)胞減少繼發(fā)血小板減少使得并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高分子方法：半乳甘

20、露聚糖分子試驗(yàn)測(cè)試侵襲性曲霉?。‵DA已經(jīng)批準(zhǔn)）Scott E. Evans and David E. Ost, Pneumonia in the neutropenic cancer patient, Infectious diseases, 2015,21(3):261-271第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35日均痰標(biāo)本與BAL送檢對(duì)比35第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BAL標(biāo)本量要求生理鹽水總灌入量不少于100ml，分3-5份進(jìn)行（標(biāo)準(zhǔn)為200-240ml，分4等份進(jìn)行）好的BAL標(biāo)本，至少30%灌入液回收30%回收率的被視作不合格，需要重新采集（

21、尤其是10個(gè)菌落培養(yǎng)后菌落計(jì)數(shù)：相同形態(tài)菌落數(shù)103CFU/mL制作涂片（細(xì)胞離心)血平皿巧克力平皿麥康凱平皿若用接種環(huán)密涂平板， 生長(zhǎng)的菌落數(shù)量會(huì)低于實(shí)際數(shù)量。但用 L 棒涂布平板計(jì)數(shù)， 定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39肺泡灌洗液的涂片革蘭染色適量BALF標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞離心，經(jīng)自然干燥、甲醇固定或火焰快速固定3次，革蘭染色標(biāo)本質(zhì)量判斷以扁平鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞比例1% 為合格標(biāo)本敏感度為104個(gè)細(xì)胞/mL，若每個(gè)油鏡視野可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)細(xì)菌，報(bào)告革蘭染色形態(tài)及白細(xì)胞結(jié)果，提示此菌與活動(dòng)性肺炎相關(guān)。39Patrick RM. Manual of clini

22、cal microbiology. 9th ed. US: ASM Press, 2007: 307- 308中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作規(guī)范S.第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40肺泡灌洗液定量培養(yǎng)的意義細(xì)菌性感染，濃度閾值104CFU/mL，低于閾值濃度時(shí)，定植可能性大; 高于閾值時(shí)，感染可能性大。真菌性感染，目前沒(méi)有BAL的診斷性閾值。絲狀真菌也沒(méi)有閾值。但絲狀真菌在呼吸道分泌物中的價(jià)值遠(yuǎn)大于酵母菌屬。該類菌在 EORTC /MSG 指南中有“臨床診斷( probable diagnosis)”價(jià)值401. A Guide to Utilizati

23、on of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM), 2013:57(15 August)2. EORTC /MSG 第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月41培養(yǎng)與涂片結(jié)果不符：重新讀片中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(9)第四十一張，PPT共五十五

24、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42哮喘患者：結(jié)晶和庫(kù)什曼螺旋體第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月43有意義的細(xì)菌濃度值（CFU/ml）標(biāo)本有意義的濃度 CFU/ml自然咳痰107誘導(dǎo)痰不確定氣管內(nèi)吸取物106支氣管肺泡灌洗液104保護(hù)性毛刷103支氣管灌洗液不做培養(yǎng)第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FilmArray Respiratory Panel第一個(gè)用單個(gè)標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)病毒和細(xì)菌性呼吸道感染的測(cè)試2min上機(jī)時(shí)間，1h周轉(zhuǎn)時(shí)間300l樣本（鼻咽拭子即可）/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm304177.htm/t

25、he-panels/第四十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45征集：最想對(duì)呼吸科大夫說(shuō)的話留取痰培養(yǎng)后，能否先肉眼評(píng)估一下標(biāo)本質(zhì)量送檢痰培養(yǎng)的目的是什么？微生物檢驗(yàn)報(bào)告您參考嗎？何時(shí)參考？少送痰！多采血！我們盡全力幫您找破案證據(jù)（病原菌），前提是您提供一個(gè)好的案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)（合格標(biāo)本）當(dāng)您面對(duì)感染病人時(shí)，微生物室與您零距離！不要忘了病毒不要用了抗生素之后，才想起送培養(yǎng)45第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月46第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月47藥敏報(bào)告共識(shí)概要藥敏試驗(yàn)的意義和基本原則具體的專業(yè)要求特殊耐藥性和耐藥表型的審核要點(diǎn)報(bào)告形式第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月48藥敏試驗(yàn)的基本原則 藥敏試驗(yàn)的前提條件 實(shí)驗(yàn)室的人員能力和客觀條件 檢測(cè)環(huán)節(jié)