第十五章 牙周基礎(chǔ)治療

1、第十五章 牙周基礎(chǔ)治療掌握：菌斑控制的意義與方法。 潔治術(shù)的適應(yīng)證及超聲潔治術(shù)的禁忌證，常用手工潔治器的選擇、器械的握持、超聲波潔的操作方法。 常用齦下刮治器械的辨別及使用、齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù)）的操作要點(diǎn)。 菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治（根面平整術(shù)）的臨床效果。 選磨法的概念、早接觸點(diǎn)和合干擾的選磨原則、選磨方法。 松牙固定的指征和時機(jī)。熟悉：采用選磨法治療食物嵌塞。了解：特殊人群的菌斑控制。 超聲波潔牙機(jī)的主要構(gòu)造及原理。 機(jī)械清除菌斑牙石后牙周組織愈合方式。 充填或冠的修復(fù)、拔牙、正畸矯治、修復(fù)缺失牙等方法治療食物嵌塞。 夾板的種類及適應(yīng)癥。牙周治療第一階段消除牙周疾病的致病因素,控制

2、炎癥、終止疾病的進(jìn)展。 基礎(chǔ)治療(initial therapy)消除病因治療Cause-related therapy 適用每一位牙周病患者 最基本的治療 基礎(chǔ)治療的內(nèi)容口腔衛(wèi)生宣教潔治、刮治、根面平整拔除無保留價值患牙調(diào)頜、松牙固定藥物治療發(fā)現(xiàn)糾正全身危險因素 菌斑控制（plaque control） 基礎(chǔ)治療-1定義日常清除牙菌斑并防止其在牙面及鄰近牙齦表面上的繼續(xù)形成。菌斑控制的重要性它是治療和預(yù)防牙周疾病的重要方法，貫穿在牙周治療過程的始終。菌斑控制特點(diǎn) 基礎(chǔ)治療減少齦上菌斑，降低中等深度牙周袋內(nèi)微生物的總量 1.菌斑不斷形成，需終生控制 2.針對個體的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo) 刷牙等機(jī)械

3、方法對清除菌斑是最有效和安全的 顯示菌斑的方法菌斑顯示劑 櫻桃紅 堿性品紅菌斑百分率2. 有菌斑的牙面數(shù) 100菌斑百分率 總牙面數(shù)如何進(jìn)行菌斑控制?菌斑控制（plaque control） 一. 機(jī)械清除菌斑 (Mechanical plaque control) 效果最為確切二. 化學(xué)法控制菌斑 抑制菌斑形成 或殺滅細(xì)菌機(jī)械清除菌斑刷牙（牙刷、電動牙刷）（Tooth Brushing)牙線（dental floss） 牙簽（toothpicks）牙間隙刷（interdental brush） 沖牙器（oral irrigator） 水平顫動法(Bass法)刷牙牙線的正確用法牙間刷清除鄰面菌

4、斑的效果特殊人群的菌斑控制Plaque control for special individuals 電動牙刷? 棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過氧化氫等擦洗?軟塑料刷口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者? 常規(guī)刷牙漱口劑含漱 個體化的菌斑控制方法? （individualized） 齦上潔治術(shù)是指用潔治器械去除齦上菌斑、齦上牙石和色素，并磨光牙面，防止和延遲齦上菌斑和牙石的再沉積。第二節(jié) 齦上潔治術(shù)齦上潔治術(shù)是去除齦上菌斑和牙石的最有效方法，是牙周病基礎(chǔ)治療的措施之一。對于牙周炎患者，齦上潔治術(shù)后才能進(jìn)入下一步的齦下刮治等治療。因此潔治術(shù)是否徹底完善，直接影響下一步的治療。是牙周病治療后的維護(hù)期中主要的復(fù)

5、治內(nèi)容。潔治術(shù)技巧是口腔醫(yī)生的基本功，是每位口腔醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握的技術(shù)牙齦炎、牙周炎：潔治術(shù)是牙齦炎的主要治療方法，也是牙周炎治療的第一步預(yù)防性潔治：定期（一般6個月至1年）潔治是維持牙周健康、預(yù)防齦炎和牙周炎發(fā)生或復(fù)發(fā)的重要措施口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備：義齒修復(fù)取印模前；口腔內(nèi)一些手術(shù)如腫瘤切除、頜骨切除等，術(shù)前需要先作潔治術(shù)，消除感染隱患；正畸治療前和期間某些血液病患者，如凝血機(jī)制障礙、急性白血病等；患有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者；急性壞死潰瘍性牙周病患者，牙周膿腫急性期患者。根據(jù)所用器械不同可分為：手用器械潔治超聲波潔牙機(jī)潔治二者操作方法不完全相同。 潔治器（1）用于前牙的鐮形潔治器；（2）用于后

6、牙的鐮形潔治器；（3）鋤形潔治器后牙鐮形器在頸部呈現(xiàn)兩個角度，左右成對，其 方向相反，主要適用于后牙鄰面牙石的刮除器械準(zhǔn)備自身防護(hù)潔治前用3%的雙氧水含漱一分鐘。手用器械齦上潔治的操作要點(diǎn)改良握筆法，放穩(wěn)支點(diǎn)依靠手腕的力量刮除牙石工作頭前端1-2mm放在牙石根方，緊貼牙面刀刃與牙面呈80左右將牙石整塊刮下，避免層層刮削用力方向 垂直、水平、斜向“疊瓦式”，逐區(qū)逐牙進(jìn)行刮治，以免遺漏保持術(shù)區(qū)視野清楚：潔治時隨時吸去或拭去多余血液、唾液，保護(hù)牙齦組織。磨光：潔治完成后先用探針檢查潔治效果，避免遺漏牙石，然后用杯狀刷或橡皮杯蘸磨光糊劑或牙膏拋光牙面。清洗口腔：讓患者用13%雙氧水及生理鹽水漱口。炎癥

7、明顯的患者需局部涂布消炎收斂藥物如碘甘油等。超聲波潔治的工作原理 工作尖的振動呈無序狀態(tài)頻率 = 25 KHz 或 30 KHz鎳片共振點(diǎn) 線圈=磁場 機(jī)械磨擦 產(chǎn)生熱磁致伸縮系統(tǒng)的模示圖 壓電陶瓷系統(tǒng)的模式圖 陶瓷片螺紋單一平面振動（線性）共振點(diǎn)2022/7/2539乙肝抗原陽性及結(jié)核患者嚴(yán)重心臟病或戴有心臟起搏器的患者呼吸系統(tǒng)疾病如呼吸抑制、慢性肺病的患者未受控制的糖尿病、高血壓、急性牙周膿腫患者血液病如急性白血病、再生障礙性貧血、凝血功能障礙、愛滋病的患者2022/7/2540器械準(zhǔn)備口內(nèi)常規(guī)消毒椅位調(diào)整自身防護(hù)2022/7/2541托盤、口鏡、鑷子、探針、口杯等常規(guī)器械吸唾管、圍布、潔

8、治手柄、工作尖、慢速彎機(jī)、拋光杯、防護(hù)面罩（防護(hù)眼鏡）2022/7/2542抗菌液含漱：氯已定（洗必泰）或3%雙氧水溶液含漱1分鐘1%碘酊涂擦：主要涂擦牙頸部及齦緣2022/7/2543潔治下頜牙時，下頜牙合平面應(yīng)與地面平行潔治上頜牙時，上頜牙合平面應(yīng)與地面成銳角，頭稍向后仰2022/7/2544醫(yī)護(hù)人員定期體檢并接種疫苗工作衣、帽子、口罩、手套、防護(hù)面罩（防護(hù)眼罩）嚴(yán)格按照無菌要求操作2022/7/2545安裝工作頭，接通電路、水路踩動開關(guān)，觀察水霧，確定工作尖震動持續(xù)踩動30秒到1分鐘，沖洗手柄和管路，減少微生物量根據(jù)牙石、工作器械情況調(diào)節(jié)功率和水量吸唾管彎制，根據(jù)牙列的方向，置于下頜升支

9、前緣，管口不接觸粘膜2022/7/2546全口分為6個區(qū)，分區(qū)進(jìn)行潔治左上頜后牙區(qū)、左下頜后牙區(qū)、右上頜后牙區(qū)、右下頜后牙區(qū)、上頜前牙區(qū)、下頜前牙區(qū)2022/7/2547潔治上頜牙：抬頭潔治下頜牙：低頭潔治牙齒右側(cè)面：頭左偏潔治牙齒左側(cè)面：頭右偏2022/7/2548握筆式或改良握筆式輕持器械必須有支點(diǎn)，口內(nèi)或口外均可工作尖的側(cè)面與牙齒表面接觸，與牙面平行或者小于15度角，禁用工作尖正面和尖端接觸牙面2022/7/25492022/7/2550工作尖動作短而輕，圍繞牙齒外形保持不停的移動工作尖輕輕接觸牙石，不側(cè)向加壓垂直、水平或者斜向疊瓦式進(jìn)行潔治，防止遺漏使用探針、口鏡、三用噴槍檢查是否遺漏

10、2022/7/2551潔治時水流量不少于20ml/分鐘，過大影響視野,過小作用減小功率從小往大調(diào)，以可以清除結(jié)石即可，過大損傷牙面切記工作角度小于15度，規(guī)范操作無法清潔到的部位無須強(qiáng)求2022/7/2552盡可能直視下操作，探針、口鏡檢查各個牙面，以免遺漏選擇合適的工作尖，提高工作效率下前牙舌側(cè)、上后牙頰側(cè)為結(jié)石好發(fā)部位，應(yīng)重點(diǎn)清潔潔治完成必須拋光牙面2022/7/2553潔治術(shù)后牙面上有殘留色素、肉眼難辨別的細(xì)小牙結(jié)石以及工作產(chǎn)生的劃痕，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行拋光拋光后可光滑牙面，延緩牙結(jié)石、色素等再沉積2022/7/2554將拋光杯安裝在慢速彎機(jī)上蘸拋光膏于牙面上，略施加壓力并低速旋轉(zhuǎn)拋光杯邊緣伸入

11、齦緣下達(dá)到牙頸部牙面，拋光可以到達(dá)的所有牙面2022/7/2555保持濕潤，減少摩擦產(chǎn)熱防止損傷牙齦適量拋光膏，過多拋光膏飛濺，過少拋光效果不理想2022/7/2556先用3%雙氧水溶液沖洗針略微進(jìn)入齦溝進(jìn)行沖洗再用生理鹽水沖洗針進(jìn)入齦溝沖洗鑷子夾持碘甘油置于齦溝內(nèi)，囑半小時后方可漱口2022/7/2557抗菌液含漱1%碘酊涂擦分區(qū)潔治探針細(xì)查拋光沖洗上藥2022/7/2558菌斑性齦炎牙齦炎癥逐漸消退一周后牙齦恢復(fù)正常的色、形、質(zhì),齦溝變淺有損傷的溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮,一般在數(shù)日內(nèi)能迅速修復(fù)、再生2022/7/2559牙周炎牙齦的炎癥可以部分地減輕齦緣的退縮使牙周袋略變淺, 出血會減少2022

12、/7/2560通常在齦上潔治術(shù)后一周左右，可行噴砂去色素去除薄層、廣泛的菌斑、色素（煙斑、茶垢等）以及細(xì)小的結(jié)石去除窩、溝、點(diǎn)隙、縫隙中的色素及細(xì)小牙結(jié)石對非附著性的牙齒顏色改變無效2022/7/2561控制牙齦炎癥后使用，噴嘴禁止對準(zhǔn)牙齦噴射角度朝向冠方，與牙面成45度90度噴嘴與牙面距離3mm小循環(huán)式移動噴嘴調(diào)節(jié)水流適中根據(jù)色素厚度、牙面情況調(diào)節(jié)氣流大小2022/7/2562操作時醫(yī)者和患者均應(yīng)戴防護(hù)面罩（防護(hù)眼罩）使用強(qiáng)吸引器吸引水霧常規(guī)拋光、沖洗2022/7/2563操作下頜后牙舌側(cè)時防止損傷舌部粘膜操作前牙唇側(cè)時防止直接噴射向咽喉部對于過深的窩、溝、點(diǎn)隙、裂隙不必強(qiáng)求，以免損傷軟組織

13、術(shù)后囑3小時內(nèi)禁止吸煙、喝茶、喝咖啡和進(jìn)食易著色食物齦下刮治術(shù)與根面平整術(shù)齦下刮治術(shù)：用比較精細(xì)的齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石和菌斑。根面平整術(shù)：同時刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)，并使部分嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石和毒素也能得以清除，使刮治后的根面光滑而平整。牙周器械包括三部分，即柄、干和工作端匙形刮治器齦下刮治與根面平整的器械種類：鋤形刮治器根面銼匙形刮治器的結(jié)構(gòu)：工作端：匙形頂端：圓形斷面：半圓形工作刃：一側(cè)或兩側(cè)選擇匙形刮治器的注意事項(xiàng)：柄的粗細(xì)工作端的大小頸的角度頸的長短工作端的角度選擇匙形刮治器的注意事項(xiàng)：頸的角度選擇匙形刮治器的注意事項(xiàng)：頸的長短選擇匙形刮治器的注意事項(xiàng)：工作端的

14、大小匙形刮治器工作端的角度：通用刮治器面特異型刮治器 如Gracey刮治器鋤形刮治器：根面銼：齦下刮治與根面平整的操作要點(diǎn)探查：袋形態(tài)深度，牙石量和部位選擇器械：合適，銳利器械的握持：改良握筆式支點(diǎn)：穩(wěn)器械的工作技術(shù)器械的運(yùn)動技術(shù)根面平整及效果探查齦下牙石探查技術(shù)尖探針在根面上探診，改良握筆式握持。針到達(dá)齦溝底或袋底。動作：即推動與提拉。方向：垂直向和斜向探查。探針最末梢部分必須貼近牙面，尤其鄰面。探鄰面，從唇頰或舌腭進(jìn)應(yīng)超過鄰面一半 。器械的選擇工作端大小的選擇型號的選擇：原則是能與牙面貼合。 通用型匙形器與Gracey匙形器的區(qū)別 通 用 型 Gracey型用 途 通用于各牙面 每個工作端

15、適用于一組特定牙面刃面角度 刃面與頸末端呈90度角 刃面與頸末端呈70度角工作刃 兩側(cè)工作刃均可使用 每工作端只有一個刃可使用刃面的彎曲 刃面呈一個向上的曲面 刃面有向上和向一側(cè)兩個曲面器械的選擇型號的選擇： 通用型刮治器刀葉呈一個向上的曲面， Gracey刮治器刀葉有向上和向一側(cè)兩個曲面。型號的選擇：Gracey的型號。 12* 適用于前牙區(qū)；34* 適用于前牙區(qū)；56* 適用于前牙區(qū)及前磨牙區(qū)；78* 適用于后牙區(qū)頰舌面；910* 適用于后牙區(qū)頰舌面；1112* 適用于后牙區(qū)近中面；1314* 適用于后牙區(qū)遠(yuǎn)中面。常用56#、78#、1112#、1314*四支。常規(guī)Gracey匙形器的型號

16、。 其他改良的Gracey匙形器的型號。 改良的Gracey匙形器與標(biāo)準(zhǔn)型號的對比。 Gracey匙形器的使用原則(1) 確定刀刃。正確不正確 (2) 器械頸末端與牙面平行-工作角度則正確。 (3)口內(nèi)指支點(diǎn)：中指和無名指復(fù)合支點(diǎn) (4)上頜后牙：口外手支點(diǎn)或下頜口內(nèi)支點(diǎn)(5)用工作端的末端13刃，并與牙面始終貼合(6)使用腕前臂力。器械的握持臨床上器械握持方法有三種：1執(zhí)筆式2改良執(zhí)筆式3掌拇式齦下刮治和根面平整的器械多采用改良握筆式握持。 支點(diǎn)技術(shù)口內(nèi)常規(guī)支點(diǎn)（盡量用此支點(diǎn)方式）改良握筆式握持中指或無名指與中指復(fù)合支點(diǎn)置于鄰牙器械的工作技術(shù)工作端調(diào)整技術(shù)：將工作端貼抵牙面，建立器械與牙面和

17、軟組織之間正確關(guān)系的方法。 使用工作端前1/3前1/3始終與根面接觸器械的工作技術(shù)2.工作刃牙面成角技術(shù)：是指建立器械工作端與所檢查或治療牙面正確的工作角度的方法。 器械的工作技術(shù)刃面成角器械的工作技術(shù)側(cè)壓力技術(shù)：過小-難以刮下牙石，甚至?xí)喂庋朗砻妗＿^大-會造成根面劃痕。刮除牙石時所需側(cè)壓力較大，一般用中或重力牙石刮下后，側(cè)壓力要逐步減小。平整根面時，只需用輕側(cè)壓力。 器械的運(yùn)動技術(shù)運(yùn)動方向： 由推動與提拉兩種基本手法（提拉更安全） 工作刃運(yùn)動方向包括垂直向、斜向和水平向（主要使用前二）。 垂直 斜向 水平器械的運(yùn)動技術(shù)2.運(yùn)動幅度： 刮治所需力較大-刮治幅度一般應(yīng)小（2mm ）由袋底向袋

18、口移動，器械不可超出齦緣范圍。 器械的運(yùn)動技術(shù)3.用力方式： 盡量使用腕前臂轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的爆發(fā)力，避免使用屈指運(yùn)動力-避免層層刮削牙石。 器械的運(yùn)動技術(shù)4.刮治的連續(xù)性：疊瓦式刮治 連續(xù)不間斷、按一定次序、不遺漏、有重疊根面平整與效果探查刮除軟化病變的牙骨質(zhì)、平整根面、到根面光滑堅硬為止。避免刮除過多牙骨質(zhì)使牙本質(zhì)暴露，以致出現(xiàn)敏感。完成后用探針檢查根面光潔度。檢查有無碎片遺留及肉芽組織。沖洗，輕壓袋壁-利于止血和組織再生。第四節(jié) 基礎(chǔ)治療的效果與組織愈合基礎(chǔ)治療效果評估患者自我菌斑控制情況牙周專科指數(shù)的檢查齦上菌斑控制對獲得近期和長期療效、防止復(fù)發(fā)具有極其重要的作用單純的口腔衛(wèi)生措施對牙周病治療

19、的效果有限潔治術(shù)后組織愈合 溝內(nèi)結(jié)合上皮 機(jī)械性損傷 一周后恢復(fù)正常 組織的愈合程度取決于牙石、菌斑是否徹底除凈 患者自我控制菌斑的措施是否得力 刮治后牙周袋變淺牙齦退縮組織修復(fù)炎癥消退, 附著增加 即刻結(jié)合上皮撕裂 PD和 AL增加 1-2周上皮完全修復(fù) 結(jié)締組織修復(fù)，膠原新生2-3周 深袋組織修復(fù)更長時間根面平整術(shù)后的6周內(nèi)不宜探袋深! 刮治和根面平整術(shù)后組織愈合SRP后組織愈合方式長結(jié)合上皮：最多見新附著和新骨形成：少見第五節(jié) 牙合治療牙合治療，是指通過多種手段建立平衡的功能性咬合關(guān)系，以利于牙周組織的修復(fù)及健康。方法 選磨法 牙周夾板固定 牙體牙列的修復(fù) 正畸、正頜矯治 牙合墊 拔牙等

20、調(diào)合法（occlusal adjustment)/選磨法（selective grinding）磨改牙齒的外形以消除創(chuàng)傷合和食物嵌塞調(diào)合時機(jī)和注意事項(xiàng)1. 在牙周組織炎癥控制后(牙周炎癥消退后，牙齒位置和動度可恢復(fù))術(shù)前：利于愈合和修復(fù)2. 是永久和不可逆的治療，應(yīng)慎重。調(diào)合的適應(yīng)癥早接觸與合干擾牙齒接觸不均勻個別牙齒垂直和水平力牙周組織耐受牙周組織的病理改變調(diào) 合 不用預(yù)防性調(diào)合選磨原則首先教會患者做各種咬合運(yùn)動必須先準(zhǔn)確定位再磨改磨改主要是消除早接觸點(diǎn)和合干擾注意恢復(fù)牙齒球面外形，避免扁平的外形勿隨意降低牙尖的高度早接觸點(diǎn)的選磨原則正中合早接觸非正中合正常調(diào)牙窩正中合正常非正中不協(xié)調(diào)正中合

21、早接觸非正中不協(xié)調(diào)上頜舌斜面下頜唇切面早接觸牙尖下前牙切緣牙合干擾的選磨原則前伸合時，對有接觸的后牙磨改，如上頜磨牙舌尖的遠(yuǎn)中面，下頜磨牙頰尖的近中面?zhèn)群蠒r，磨改非工作側(cè)有接觸的牙，如上牙舌尖和下牙頰尖的合斜面不均勻或過度磨損牙的選磨原則降低高陡的牙尖恢復(fù)窩溝生理形態(tài)減小頜面的頰舌徑不均勻或過度磨損牙調(diào)磨開溝法過陡牙尖恢復(fù)牙尖的生理外形A.面磨耗，邊緣嵴消失B.選磨法恢復(fù)牙尖，黑色區(qū)為磨除部分，牙尖高度不減C.正常未磨耗牙的面寬度（O）D.磨耗后面變寬（W），選磨后恢復(fù)面正常寬度（O）恢復(fù)牙面的球狀外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圓滑的球面C.不恰當(dāng)?shù)哪ジ氖寡兰飧叨冉档瓦x磨方法 中速轉(zhuǎn)動。間斷磨改。有水冷卻 先正中后非正中， 不輕易磨改維持垂直距離的功能性牙尖 少量多次 適當(dāng)手指固定 磨改后脫敏拋光 第六節(jié) 食物嵌塞的牙合治療食物嵌塞的危害 牙周炎癥破壞 牙齦退縮 齦乳頭炎 鄰面齲 口臭 食物嵌塞的原因垂直性嵌塞，鄰牙失去正常的接觸關(guān)系 來自對合牙的楔力或異常合力 鄰面合面磨損導(dǎo)致食物溢出道消失水平性嵌塞 牙間乳頭退縮食物嵌塞治療原則分析原因，針對處理垂直性食物嵌塞的選磨方法1. 重建或調(diào)整邊緣嵴2. 重建食