圍產期出血急救處理

1、關于圍產期出血的急救處理第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一.圍產期出血這是產科較常見的并發(fā)癥。大多發(fā)生于病理妊娠的孕婦和分娩期的產婦，即在產前或產后發(fā)生的出血。若失血過多可使病人陷入失血性休克狀態(tài)，是造成孕產婦死亡的原因之一。對圍產期嚴重出血的急救出理，需在產科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合下，除盡快去除出血病因外，還應積極采取多種有效的急救治療措施，方能使病人轉危為安。第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二.出血原因 第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）前置胎盤 一般多發(fā)生在經產婦。因胎盤附著位置異常，當隨子宮下段不斷伸展，胎盤與宮頸之間發(fā)生錯位而出血。前置胎盤的主

2、要癥狀是無痛性出血，可自然停止，又可突發(fā)大出血。尤以完全性前置胎盤病情較為嚴重，出血發(fā)生時間早，出血頻繁，出血量較多。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）胎盤早剝正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部自子宮壁剝離，也稱胎盤早期剝離。發(fā)病率為0.22.4，母體死亡率為1.82.8。胎盤早剝與母體并發(fā)高血壓或血管病變，尤以重度妊高征和子宮異常有關。此外也與仰臥位低血壓綜合征、孕婦腹部外傷以及臍帶過短有關。 第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）子官破裂 多發(fā)生在分娩期，常見的原因是先天性子宮異常，術后的疤痕子宮，梗阻性難產，宮縮劑使用不當，子宮嚴重感染史，意外創(chuàng)傷等。導

3、致腹腔內出血相當多，易陷人失血性休克。如果處理不及時、血容量補充不足、手術延遲，則死亡率可以從26高達66。 第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）產后出血1.子宮收縮乏力2.胎盤問題第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.子宮收縮乏力產婦因素 年齡過大。經產婦、過度疲勞、體弱或營養(yǎng)不良、 以及全身性疾病。胎兒因素 巨大兒、過熟兒、多胎、死胎、胎兒畸形。子宮因素 子宮發(fā)育不良、子宮畸形、疤痕子宮、子宮過度 膨脹、子宮出現(xiàn)收縮環(huán)、妊娠合并子宮肌瘤。產科因素 產程過長、頭盆不稱、胎位異常造成的難 產、滯產。醫(yī)源性因素催產素使用不當、分娩過程中應用過多的鎮(zhèn)靜 劑、解痙、擴血管藥物

4、以及抑制宮縮的麻醉劑。第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.胎盤問題 以胎盤滯留為主，包括胎盤粘連、植人性胎盤、嵌頓胎盤第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）凝血障礙 多因產科有關問題如羊水栓塞、宮內死胎、胎死宮內后機化自溶的胎盤、妊娠合并血液病、以及妊娠高血壓綜合征、母兒血型不和的胎血進人母血循環(huán)、妊娠合并重度肝炎、產科休克等所致的彌漫性血管內凝血（DIC）。 第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三.失血性休克第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述圍產期無論何種原因所致的失血過多，則機體內的血容量必然急劇減少?，F(xiàn)今，人們已知道休克不僅是個血容量丟失問

5、題，也表示在組織代謝時氧無法被運到組織的問題，即休克被描述為組織的酸中毒及組織氧債。第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）病理生理 失血性休克因失血過多，使體內血容量減少，從而靜脈回心血量也減少，心搏出量與心排出量降低，必然引起動脈血壓下降。動脈壓降低與外周血管收縮，可引起組織灌注減少，而無氧代謝增強，發(fā)生了酸中毒。此外，缺氧、酸中毒與心肌耗氧量的增加容易發(fā)生心力衰竭，最終因心泵功能失調與酸中毒等因素，可致多器官功能衰竭。 第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)1意識與表情 興奮逐漸轉為抑制，甚至昏迷。皮色與溫度 周圍血管痙攣收縮，毛細血管灌流不足， 其皮膚

6、蒼白、濕冷、甚至因缺血而發(fā)紺。 甲皺微循環(huán) 甲床充盈恢復緩慢或轉為紫紺。脈 搏 脈搏的頻率與強度，休克初期脈細而快， 晚期脈搏變?yōu)槁酢?外周靜脈充 周圍靜脈尤以頸外靜脈明顯萎縮，呈凹陷盈度 狀態(tài)。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)2動脈壓 動脈壓下降，以收縮壓明顯，一般可低于10kPa與脈壓 （75mmHg），脈壓低于2.7kPa（20.3mmHg）呼 吸 呼吸深而快，嚴重時呼吸深而慢，若缺氧嚴重、 通氣功能受到影響、甚至口唇、指甲也出現(xiàn)紫組。溫 度 體溫升或降，與心排出量和乳酸鹽含量有一定相 關。尿 量 腎血流量減少，導致腎小球濾過率低下，發(fā)生少 尿，有時尿量可

7、低于20一25mlh-1。第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)3血氧飽和度 正常在95以上，而休克時可低于90。心 電 圖 心電監(jiān)測可見ST段與T波的改變，甚至可見 心律失常。中心靜脈壓 失血性休克的中心靜脈壓與動脈壓皆低于正 常值，表示血容量不足。休克 指數 休克指數等于脈率除以收縮壓，正常時基 本等于05，而休克其值升高，甚至可在回 1.0以上。 第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.急救處理第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述圍產期出血所至的失血性休克，要分秒必爭全力以赴投入搶救。在盡快補充血容量的同時，應控制產科有關病因，以手術方式進行

8、制止出血，與此同時要采取其它有效的綜合處理措施。第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）去除病因 對產前、產時、產后失血過多造成的失血性休克，應及時果斷地消除因產科因素所至的出血原，這是一項不可缺少的環(huán)節(jié)。對前置胎盤，胎盤早剝應選擇剖宮產術；而對子宮破裂、子宮收縮乏力等原因引起的產后出血，甚至因子宮出血過多所至的DIC應根據病情決定作子宮半切術或子宮全切術。 第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）補充血容量 輸 血晶體液 等滲晶體液:常用的是乳酸鈉林格氏液高滲晶體液:7.5 NaCI溶液 膠體液右旋糖酐、羥乙基淀粉、血漿蛋白溶液及聚明膠肽。 第二十張，PPT共五十頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月 1.右旋糖酐 6右旋糖酐溶液所產生的膠體具有滲透壓作用，在體內每克不彌散多聚體的儲水能力為20一25ml，表明它高于血漿白蛋白，因此右旋糖酐適于血漿的補充。右旋糖酐發(fā)揮容量效應的初期幾乎為輸人容量的2倍，因為它的分子量低，輸人后34h便可排出體外。在搶救失血性休克時以右旋糖酐用于擴容，而右旋糖酐物則用于改善微循環(huán)，降低血濃度。但右旋糖酐具有降低血小板稅附性，抑制規(guī)因子活性，增加血栓對纖溶的敏感性，若每天應用超過1.5g/kg可發(fā)生凝血異常。盡管如此，右旋糖酐仍是搶救休克初步治療的首選溶液 。第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.羥乙基淀粉 臨床稱為706代

10、血漿。在6溶液500ml內分別含有羥乙基淀粉和氯化鈉。羥乙基淀粉有一個長達24h的半衰期，維持血管內容量時間相對長，具有較好的擴充血容量作用，但它可造成持久的血液稀釋。此外它不能進人細胞外間隙，沒有改善微循環(huán)和利尿的作用。羥乙基淀粉可顯著降低凝血因子，所以對凝血功能有一定影響。在輸人羥乙基淀粉時，應控制在1.5L/d以內，以免發(fā)生不良作用。第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.人體白蛋白 它是從健康人血漿中提純而得到的制劑。主要作用為血容量擴張劑，能平衡機體膠體滲透壓、糾正血漿蛋白不足，是人體較為理想的膠體溶液。人體白蛋白制劑目前有兩種，分別是含5和25人體白蛋白的濃縮白蛋白。

11、它們全是極好的容量替代液，有一個適宜的血管半衰期，一般用量匆超過80100ml，速輸入后可造成血管舒張和低血壓。缺點是能傳播血源性疾病，如肝炎、艾滋病。第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.海脈素 有效成分是3.5的聚明膠肽，且含有與血漿成分接近的鈉、鉀、鈣、氯等電解質。海脈素的滲透壓、相對粘度、pH值皆與血漿相等、最適宜的容量效應。很少導致心血管超負荷的危險，可確保血管內液與組織間液的平衡，能改善組織灌注，促進利尿，不會造成凝血障礙，適用于低容量休克治療。急救時，尤其暫無血源情況下，可快速輸入海脈素在515min內給予500ml，最大用量可達2000ml。第二十四張，PPT共

12、五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.佳樂施 原名血安定，其成分為4無菌處理琥珀明膠溶于生理鹽水，含明膠、鈉、氯。佳樂施是膠體性容量替代液，治療低血容量效果顯著，可明顯改變心輸出量、心搏量、血壓、尿量及氧的運輸。佳樂施不僅可解除紅細胞聚集，也可在輸人枸櫞酸化血液或血制品前后，再輸人血安定而不需沖洗或更換輸液器。嚴重失血可在510min輸人佳樂施500ml。如需給予大劑量佳樂施時應進行監(jiān)測，確保維持足夠的紅細胞壓積不低于30。對明膠過敏者禁用佳樂施。第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.輸血目前認為紅細胞壓積不低于28%是較安全的數值。若出血量達全身血量的2025以上，即失血1000

13、ml以上應給予輸血，補血量與補液量之比為1：3為宜。輸血可先補失血量的23，以后逐漸補充血量。輸入過多庫血有一定副作用，應適當補充些新鮮血液。大量輸血后尤以庫血，可出現(xiàn)稀釋性凝血障礙、枸櫞酸中毒與酸堿紊亂、肺水腫、低體溫、高血鉀、低血鈣癥等。成分輸血，包括輸人紅細胞、血小板、血漿白蛋白、新鮮血漿，提倡自家血回輸；增強血液保護觀念。第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）氧治療 失血性休克發(fā)生組織缺氧，引起低氧血癥。氧治療目的在于改善病人缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥。糾正缺氧狀態(tài)首要條件應具備良好的通氣功能，才能保證肺泡進行充分的氣體交換。對輕度、中度的失血性休克病人可選用鼻導管供氧，吸

14、人氧流量應在每分鐘5升；對重度甚至嚴重失血休克病人可給予面罩供氧，以提高紅細胞及血漿的氧濃度。在氧治療過程中應連續(xù)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測，盡量使血氧飽和度維持在9095以上。第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）糾正酸中毒 休克發(fā)生后，因機體無氧代謝增加，產生大量乳酸，引起代謝性酸中毒，與此同時因肺通氣與血流的比例失調，導致二氧化碳蓄積，也產生呼吸性酸中毒。糾正酸中毒主要是給予5碳酸氫鈉溶液，用以中和體內的酸根。一般情況以35ml/kg用量計算，一次補5碳酸氫鈉溶液計算量的1/2l/3，首次勿超過200ml。也可以通過測定的二氧化碳結合力或動脈血氣中的堿剩余值，通過公式計算出所需

15、用的5碳酸氫鈉溶液量，進行靜脈輸注直接補充HCO3，恢復緩沖儲備能力。 第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）皮質激素藥物 應用大劑量的皮質激素藥物對抗休克可能是有益的。休克病人使用皮質激素藥物后，可改善血流動力學，增加心排出量，提高動脈壓增加血流量，降低血管阻力，減少血液淤積。此外不僅起到增強機體代謝與穩(wěn)定細胞膜的作用，也可抑制氧自由基的釋放。皮質激素能增加細胞攝取，保護血管內皮細胞的完整性，還能抗凝血。對失血性休克病人可給予氟美松20一50mg或氫化考的松200300mg靜脈點滴。 第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）血管活性藥物1 血管收縮藥 當外周血管

16、功能衰竭時是用血管收縮藥的指征。常選多巴胺靜脈點滴。此外，間羥胺具有增強心肌收縮力的作用，可以增加腦、腎及冠狀動脈的血流量，使周圍血管收縮，提高動脈壓。必要時多巴胺可與間羥胺合用，其臨床效果可能更好。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）血管活性藥物2血管擴張藥 適用于(1)給血管收縮藥后，雖能維持血壓，但末梢循環(huán)未見改善；(2)中心靜脈壓升高而血壓降低，心臟前后負荷增加或伴肺水腫；(3)氧分壓正常但脈搏血氧飽和度偏低者。阿托品可解除平滑肌血管痙攣，改善微循環(huán)，起到血管擴張作用。也可選用擴張靜脈為主的硝酸甘油或以擴張動脈為主的酚妥拉明進行治療。第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2

17、022年6月（七）強心藥物 失血性休克可使病人的心肌受到損壞或抑制，尤當心肌收縮力下降或心功能低下時，不僅影響血流動力學變化，也會導致心律失常。強心藥物以西地蘭為主，靜注后可恢復適度的心臟活動，增加心肌收縮力，提高心排出量，使舒張期延長、減慢心率。此外也使心臟郁血減輕，靜脈壓下降，尿量增多，防止發(fā)生心衰。一旦病人出現(xiàn)肺水腫時，要嚴格控制輸血、輸液用量與速度，選用速尿或利尿酸鈉2040mg靜脈點滴，若加用芐胺唑啉30mg靜脈點滴效果更好。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （八）補充三磷酸腺苷 失血性休克所致的缺氧，可造成腺苷酸產物丟失與合成障礙，使細胞內三磷酸腺苷減少，直至耗竭。

18、三磷酸腺苷與細胞功能密切相關，補充三磷酸腺苷對機體器官功能恢復十分有益。一般給予三磷酸腺苷2040mg加輔酶 AI00200U靜脈點滴，以增加病人的能量代謝。 第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）鈣通道阻滯劑 休克病人膜磷脂丟失，引起細胞膜功能不全，其結構也發(fā)生變化，使鈣離子通透性增強，鈣內流后導致細胞結構、功能與代謝發(fā)生巨變，對細胞有損壞作用。鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶等，可使心肌耗氧量降低，改變心肌缺血，對已損壞的細胞有一定的保護作用。異搏定以0.0750.15mg/kg靜點。第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（十）納洛酮抗休克 資料證實納洛酮的作用機制

19、是阿片受體的介導和非介導作用，增強休克病人的應激反應，增加心肌收縮力，升高動脈壓，降低外周血管阻力，減少血栓素和血小板聚集，也可防止彌漫性血管內凝血。用納洛酮0.4mg靜脈點滴可改善病人休克狀態(tài)，總用量勿超過10mg。臨床證實在休克早期使用納洛酮效果較好。第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（十一）抗凝與促凝治療 嚴重失血性休克可繼發(fā)彌漫性血管內凝血，導致凝血功能障礙。在彌漫性血管內凝血早期，血管內血液處于高凝狀態(tài)，可采用抗凝藥物肝素治療，或選用阿斯匹林和右旋糖酐也可。若彌漫性血管內凝血進人繼發(fā)性纖溶階段，可選用抗纖溶藥物6-氨基己酸促凝進行止血。第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于

20、2022年6月（十二）抗生素 失血性休克病人機體免疫力下降，抵抗力降低，易發(fā)生感染。為了消炎，并進一步控制感染，可采用某些有效廣譜的抗生素進行術后治療。第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉處理 第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）術前病情估計臨床表現(xiàn) 包括神態(tài)表情，周圍循環(huán)情況如皮色、口唇色澤、肢端冷暖、毛細血管充盈度，動脈壓、脈率、尿量以及中心靜脈壓測定值等指標?；灆z查 如紅細胞計數、血紅蛋白定量、血細胞壓積測定，血小板計數，出凝血時間，凝血酶原及纖維蛋白原與鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力的測定，尿常規(guī)檢查，腎功去有關指標測定。心電圖檢查 了解有無心律失常與心

21、肌缺血。第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）麻醉前準備 應充分掌握休克病人當時的病理生理改變狀況與所用的藥物藥理知識，以指導臨床實踐。要用粗套管針保持病人靜脈通暢，盡快進行體液復蘇，以糾正低血容量狀態(tài)，為手術、麻醉打下良好的基礎。所有病人均應按飽胃處理，這對于麻醉安全至關重要，預防胃內容物誤吸。充分供氧，做好有關監(jiān)測裝置，急救藥品與液體，搶救器械、血源及化驗的各項準備。有條件時應在體液復蘇基礎上，進行其他有關抗休克治療的綜合措施，盡量改善病人的休克狀態(tài)。 第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）麻醉方式選擇 失血性休克病人進行手術，多數病情較為危重，目前幾種麻醉方

22、式對病人各有利弊。麻醉選擇要考慮有利于病人，盡量減少對病人機體的負擔，避免對循環(huán)、呼吸、肝腎功能的抑制。麻醉又要為手術創(chuàng)造較好的條件，包括鎮(zhèn)痛與肌松，使手術順利進行。此外，應根據麻醉者的技術水平與設備條件，因地制宜選用較為熟練的適宜病人的麻醉方式。 第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.局麻加靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 用0.51普魯卡因做局部浸潤，單位時間總用量勿超過1g，而靜脈內輔以少量的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥如哌替啶與氟哌定或安定。局麻操作簡便，安全的局麻劑量對病人的呼吸、循環(huán)無明顯影響，但鎮(zhèn)痛與肌松不令人滿意，局麻藥切勿過量，以免發(fā)生局麻藥中毒反應。此外，靜脈輔助的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥不可過多、過雜，以免發(fā)生疊加作用而出現(xiàn)呼吸抑制。局麻加靜脈輔助給藥適于病變簡單、手術時間不太長的危重休克病人手術麻醉。第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.椎管內麻醉包括腰麻與硬膜外阻滯 腰麻對血流動力學影響相對比硬膜外阻滯明顯，一般情況下失血性休克病人，尤其是懷疑有活動性出血者應視為禁忌。硬膜外阻滯應在休克糾正后、病情相對穩(wěn)定情況下慎重選擇，宜采用連續(xù)硬膜外麻醉。但對硬膜外阻滯禁